病危通知书撰写规范与范例

病危通知书撰写规范与范例一、引言病危通知书是医疗机构向患者及其家属告知病情严重程度、可能危及生命的法律文书，兼具医疗记录属性与法律证据效力。其撰写需严格遵循《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等法规要求，既要客观反映病情，又要体现对患者及家属的人文关怀。本文结合临床实践，梳理病危通知书的撰写原则、核心内容规范、格式要求及范例，为临床工作提供参考。二、病危通知书撰写原则1.合法性：必须由具备执业资格的医师（主治医师及以上职称或经授权的值班医师）签发，内容符合医疗法规及诊疗规范。2.客观性：基于患者当前病情、辅助检查结果及临床经验，如实描述病情严重程度，避免夸大或隐瞒。3.及时性：在患者病情急剧恶化、出现危及生命的征象（如呼吸衰竭、心源性休克、多器官功能衰竭等）时，应立即撰写并送达，不得拖延。4.准确性：使用规范医学术语（如“急性广泛前壁心肌梗死”“失血性休克”），避免模糊表述（如“病情很重”“快不行了”）；数据需简明（如“血红蛋白60g/L”“血氧饱和度85%”），避免冗余。5.人文性：用词需严谨但不失同理心，避免使用刺激性语言（如“必死无疑”“没救了”），可表述为“病情极其危重，随时可能危及生命”。三、核心内容规范病危通知书的核心内容需覆盖患者信息、病情评估、医疗措施、病危依据、告知事项五大模块，每部分均需准确、完整。（一）患者基本信息需与病历记录一致，避免错误：必写项：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院日期。可选项：身份证号（如需，但需隐去部分信息，如“身份证号：____XXXXXX0123”）、联系方式（如家属电话，需隐去后四位）。（二）病情评估：客观描述“危象”需明确主要诊断、当前病情进展、危及生命的症状/体征、辅助检查结果，体现“危及生命”的紧迫性：1.主要诊断：填写当前最严重的诊断（如“急性心肌梗死合并心源性休克”“重型颅脑损伤”）。2.病情进展：描述病情恶化的时间及过程（如“入院后6小时突发意识丧失，呼吸浅慢”“术后24小时出现失血性休克，血压进行性下降”）。3.危及生命的征象：列出具体症状、体征（如“呼吸频率35次/分，血氧饱和度82%（面罩吸氧）”“心率130次/分，血压70/40mmHg”“瞳孔散大，对光反射消失”）。4.辅助检查：选择关键结果（如“肌钙蛋白T0.5ng/mL（参考值<0.01ng/mL）”“头颅CT示右侧硬膜下血肿，中线移位1.5cm”），避免堆砌无关数据。（三）医疗措施：说明“已做”与“将做”需告知家属当前已采取的抢救措施及下一步治疗方案，体现医疗行为的合理性：已实施的措施：如“立即给予气管插管、机械通气”“静脉输注多巴胺维持血压”“急诊行开颅血肿清除术”。下一步计划：如“拟行床旁血滤治疗”“联系心内科行急诊冠脉造影”“继续加强抗休克治疗”。（四）病危依据：引用“规范”或“指南”需明确说明病情符合危及生命的医学标准，增强说服力（如引用《内科学》《外科学》或权威指南中的诊断标准）：示例1：“根据《内科学》（第9版），患者急性心肌梗死合并心源性休克（Killip分级Ⅳ级），属于极高危状态，随时可能出现呼吸心跳骤停。”示例2：“根据《重型颅脑损伤诊疗指南（2021版）》，患者硬膜下血肿伴中线移位>1cm，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，符合病危指征。”（五）告知事项：明确“风险”与“权利”需向家属说明病情预后及需配合的事项，保障其知情权与选择权：1.预后告知：客观描述可能的不良结局（如“随时可能出现呼吸、循环衰竭，危及生命”“预后极差，生存率极低”）。2.配合事项：如“请家属保持联系畅通，随时配合医疗决策”“如需放弃抢救，需签署《放弃抢救知情同意书》”。3.权利告知：如“您有权了解病情细节，或申请上级医师会诊”“若对治疗有疑问，可随时与主管医生沟通”。四、格式要求病危通知书需采用正式公文格式，结构清晰、易于阅读：1.标题：居中注明“病危通知书”（字体加粗，二号字）。2.抬头：左侧顶格写“患者/家属姓名：XXX”（如“患者张三/家属李四”）。3.正文：采用分段或条款式（如“一、患者基本信息”“二、病情评估”），每部分内容独立，避免混淆。4.结尾：医师签名：需手写（或电子签名，符合《电子签名法》要求），注明职称（如“主治医师：王五”）。日期：填写撰写日期（如“2023年10月15日14:30”）。医院盖章：加盖医疗机构公章（或医疗专用章），位于日期下方。5.送达记录：附“送达回执”，记录送达时间、接收人签名（如“送达时间：2023年10月15日14:45接收人：李四与患者关系：配偶”），留存病历备查。五、范例病危通知书患者/家属姓名：张三/李四（配偶）一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：68岁住院号：____科室：心内科床号：3床入院日期：2023年10月10日二、病情评估1.主要诊断：急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克。2.病情进展：患者今日13:00突发胸痛加剧，伴大汗、意识模糊，血压降至70/40mmHg。3.危及生命的征象：心率135次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度83%（面罩吸氧5L/min），四肢湿冷，末梢循环差。4.辅助检查：肌钙蛋白T0.5ng/mL（参考值<0.01ng/mL），心电图示V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV。三、医疗措施1.已实施：立即给予吸氧、心电监护，静脉输注多巴胺（10μg/kg·min）维持血压，嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，联系导管室准备急诊冠脉造影。2.下一步计划：拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若术中出现严重并发症，需行主动脉内球囊反搏（IABP）支持。四、病危依据根据《内科学》（第9版），患者急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克（Killip分级Ⅳ级），属于极高危状态，病死率高达50%以上，随时可能出现呼吸心跳骤停。五、告知事项1.病情预后：患者病情极其危重，即使积极治疗，仍可能因心源性休克、恶性心律失常等并发症危及生命。2.配合事项：请家属保持手机畅通，随时配合医疗决策；若需放弃抢救，需签署《放弃抢救知情同意书》。3.权利告知：您有权了解病情细节，或申请心内科主任会诊（联系电话：010-XXXX1234）；若对治疗有疑问，可随时与主管医生王五（电话：010-XXXX5678）沟通。医师签名：王五（主治医师）日期：2023年10月15日14:30医院盖章：XX医院医疗专用章送达回执送达时间：2023年10月15日14:45接收人签名：李四与患者关系：配偶六、注意事项1.签发权限：需由主治医师及以上职称医师审核签字，值班医师需经科室授权后方可签发。2.有效沟通：送达时需向家属详细解释病情，避免“只递通知书不解释”；若家属有疑问，需耐心解答，必要时请上级医师参与沟通。3.记录留存：病危通知书需存入病历，送达回执需由家属签字后留存，避免纠纷。4.动态更新：若患者病情好转，需及时撰写《撤销病危通知书》；若病情进一步恶化，需补充新的病情评估。5.避免歧义：禁用模糊表述（如“可能不行了”），需用具体医学术语（如“随时可能出现呼吸循环衰竭”）；避免使用“我们尽力了”等推卸责任的语