医院内部感染防控操作规范

医院内部感染防控操作规范第一章总则1.1目的为有效预防与控制医院内部感染（以下简称“院感”），保障患者、医护人员及公众健康安全，规范医院感染管理工作，根据国家相关法律法规及标准，制定本规范。1.2依据本规范依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）《消毒技术规范》（GB____）《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法律法规及标准制定。1.3适用范围本规范适用于各级各类医院（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗机构等）的院感防控工作，涵盖医疗、护理、医技、后勤等所有部门及人员。1.4基本原则1.预防为主：以切断传播途径为核心，强化标准预防，降低院感发生风险。2.科学防控：基于循证医学证据，结合医院实际情况，采用合理的防控技术与方法。3.全员参与：院感防控是全体医护人员、患者及家属的共同责任，需加强培训与协作。4.动态管理：定期评估防控效果，根据病原体变异、医疗技术发展等调整防控策略。第二章组织管理2.1组织机构1.医院感染管理委员会：由院长担任主任，成员包括分管医疗、护理、后勤的副院长，感染科、护理部、检验科、药剂科、手术室、ICU等科室负责人，以及感控专职人员。主要职责：制定院感防控规划与制度；协调解决院感防控中的重大问题；审核院感监测报告与暴发调查结果。2.感染管理科（以下简称“感控科”）：作为院感防控的专职部门，设主任1名，专职人员若干（每____张床位配备1名）。主要职责：制定院感防控操作流程与技术规范；开展院感监测、培训、指导与考核；调查处理院感暴发事件；监督落实消毒灭菌、医疗废物管理等工作。3.临床科室感控小组：由科主任（组长）、护士长（副组长）、兼职感控医师（1名）、兼职感控护士（1名）组成。主要职责：执行院感防控制度，落实本科室感控措施；监测本科室院感病例，及时上报；组织科室人员培训，提高感控意识。2.2人员资质与培训1.感控专职人员：需具备预防医学、护理学或临床医学专业背景，取得相应执业资格，接受过省级以上院感防控培训并考核合格。2.临床医护人员：入职前需接受院感防控培训（不少于8学时），每年定期复训（不少于4学时），内容包括手卫生、标准预防、消毒灭菌、职业暴露处理等。3.后勤人员：（如清洁工人、医疗废物转运人员）需接受针对性培训（不少于4学时/年），掌握环境清洁、消毒方法及医疗废物分类知识。第三章清洁与消毒管理3.1环境分区与清洁要求医院环境分为清洁区（如行政办公区、医护人员休息室）、半污染区（如走廊、护士站、检验科室）、污染区（如病房、手术室、感染科诊室），分区管理要求如下：区域类型清洁频率清洁方法注意事项清洁区每日1次湿式清洁（用清水或含清洁剂的抹布擦拭）清洁工具专用，避免带入污染区半污染区每日2次湿式清洁+含氯消毒剂（500mg/L）擦拭重点擦拭高频接触表面（如门把手、护士站台面）污染区每日3次湿式清洁+含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭患者出院后进行终末消毒（如紫外线照射、过氧化氢喷雾）3.2医疗器械消毒与灭菌根据医疗器械的危险程度（高度、中度、低度），选择相应的消毒灭菌方法：1.高度危险物品（进入人体无菌组织、器官或血液的物品，如手术器械、注射器、心脏导管）：必须采用灭菌方法（如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、等离子体灭菌）。2.中度危险物品（接触黏膜或破损皮肤的物品，如胃镜、体温计、导尿管）：需采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分钟、过氧化氢低温等离子体消毒）。3.低度危险物品（接触完整皮肤的物品，如床栏、床头柜、血压计袖带）：采用低水平消毒（如含氯消毒剂500mg/L擦拭）或清洁。3.3消毒灭菌效果监测1.压力蒸汽灭菌：每月进行1次生物监测（采用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片），每周进行1次化学监测（使用化学指示卡），每锅进行物理监测（记录温度、压力、时间）。2.消毒剂：每日监测有效浓度（如含氯消毒剂用余氯试纸检测），每季度进行1次微生物监测（细菌含量≤100cfu/mL，不得检出致病菌）。3.环境监测：每月对手术室、ICU、新生儿科等重点部门进行空气（平板暴露法）、物体表面（棉拭子涂抹法）、手卫生（棉拭子涂抹法）监测，结果需符合《消毒技术规范》要求（如手术室空气菌落数≤200cfu/m³，物体表面≤5cfu/cm²，手卫生后≤10cfu/cm²）。第四章标准预防标准预防是针对所有患者和医务人员的一组防控措施，旨在预防病原体通过血液、体液、分泌物、排泄物等传播，核心内容包括：4.1手卫生1.适用场景：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者环境后、处理污染物品后（简称“两前三后”）。2.方法选择：无明显污染时，使用速干手消毒剂（含醇类，有效醇含量≥60%）；有血液、体液污染时，用流动水+肥皂/洗手液洗手（揉搓时间≥15秒）。3.质量要求：手卫生依从性≥95%，手卫生后细菌数≤10cfu/cm²。4.2个人防护装备（PPE）1.手套：接触血液、体液、分泌物或破损皮肤时佩戴，操作后立即更换并洗手。2.口罩：普通医用口罩：用于一般诊疗操作；医用外科口罩：用于手术、气道护理等有飞沫传播风险的操作；N95口罩：用于接触经空气传播的传染病患者（如肺结核、新冠病毒感染）。3.护目镜/防护面屏：进行可能产生飞溅的操作（如吸痰、手术）时佩戴，防止体液进入眼睛或面部。4.隔离衣/防护服：接触传染病患者或处理污染物品时穿隔离衣；进入新冠病毒感染等烈性传染病病区时穿防护服。4.3呼吸卫生与咳嗽礼仪1.患者咳嗽、打喷嚏时，用纸巾或肘部遮挡口鼻，避免飞沫传播。2.患者佩戴医用外科口罩（如呼吸道感染患者），减少病原体扩散。3.医护人员指导患者及家属遵守呼吸卫生规范，必要时提供纸巾、口罩等物品。4.4患者安置1.传染病患者（如乙肝、肺结核）需单间隔离，标识明确（如挂“隔离”牌）。2.疑似传染病患者（如疑似新冠病毒感染）需单独安置，避免与其他患者接触，直至确诊或排除。3.多重耐药菌（MDRO）感染患者（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE））需单间隔离或同类患者集中隔离，标注“MDRO”标识。4.5医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如沾有血液的纱布、注射器）：用黄色垃圾袋收集，标注“感染性废物”；损伤性废物（如针头、手术刀片）：用锐器盒（耐穿刺、防渗漏）收集，满3/4时封闭；病理性废物（如手术切除的组织、病理切片残体）：用黄色垃圾袋或专用容器收集；化学性废物（如废消毒剂、废显影液）：用防腐蚀容器收集，标注“化学性废物”。2.转运与处置：医疗废物需每日由专人转运至医院暂存点，暂存时间不超过48小时；最终交由有资质的医疗废物处置单位焚烧处理。第五章重点部门防控5.1手术室1.人员管理：手术人员进入手术室前需更换手术衣、鞋，戴帽子、口罩；限制无关人员进入（每台手术参观人数≤2人）。2.无菌操作：手术器械需经压力蒸汽灭菌，包装上标注灭菌日期、失效日期；手术区域皮肤消毒用碘伏（有效碘含量≥0.5%）或氯己定醇（有效氯己定含量≥2%），消毒范围≥15cm；手术过程中保持无菌区域干燥，避免污染。3.环境管理：手术室采用层流通风（Ⅰ级层流手术室空气菌落数≤10cfu/m³），每日手术前、后进行空气消毒（紫外线照射30分钟或过氧化氢喷雾）；手术台表面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭。5.2重症监护室（ICU）1.气道管理：机械通气患者抬高床头30-45度，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；定期更换呼吸机管道（每7天1次，污染时及时更换）；每日进行口腔护理（用氯己定漱口液，有效氯己定含量≥0.12%）。2.血管通路管理：中心静脉导管（CVC）穿刺时采用最大无菌屏障（戴帽子、口罩、手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单）；每日评估导管必要性，尽早拔除。3.访客管理：限制访客数量（每次≤1人），访客进入前需洗手、戴口罩，避免接触患者伤口或引流管。5.3新生儿科1.母婴同室管理：健康新生儿与母亲同室，避免交叉感染；母亲患传染病（如乙肝、艾滋病）时，需暂停母婴同室。2.物品消毒：奶瓶、奶嘴用煮沸消毒（100℃，10分钟）或含氯消毒剂（500mg/L）浸泡30分钟；婴儿衣物单独清洗，用阳光暴晒或烘干机烘干。3.人员防护：护理人员接触新生儿前需严格手卫生，避免戴首饰、涂指甲油；患有呼吸道感染的医护人员需暂停工作。5.4血液透析室1.透析机消毒：每次透析后，用含氯消毒剂（500mg/L）冲洗透析机管路，每月进行1次细菌培养（透析液入口细菌数≤200cfu/mL，出口≤2000cfu/mL）。2.患者管理：透析患者需定期进行乙肝、丙肝、艾滋病筛查；乙肝表面抗原阳性患者需专用透析机，分时段透析。3.操作规范：穿刺时戴手套，避免血液污染；透析结束后，穿刺部位用无菌纱布压迫止血，避免感染。第六章感染监测与报告6.1监测内容1.院感病例监测：包括全院院感发病率、科室院感发病率、病原体分布及耐药情况（如MRSA、CRE的检出率）。2.重点部位感染监测：如手术部位感染（SSI）、VAP、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。3.消毒灭菌效果监测：如压力蒸汽灭菌效果、消毒剂浓度、环境微生物监测（见第三章3.3）。6.2监测方法1.主动监测：感控科定期到临床科室查阅病历、实验室报告，发现院感病例；对重点部门（如ICU、手术室）进行目标性监测（如每月监测VAP发生率）。2.被动监测：临床医生发现院感病例后，需在24小时内通过医院信息系统（HIS）上报感控科；感控科对上报病例进行核实、统计。6.3暴发报告与处理1.暴发定义：短期内（通常≤7天）发生3例及以上同源院感病例（如病原体相同、传播途径相同）。2.报告流程：临床科室发现暴发迹象后，立即报告感控科；感控科核实后，立即报告医院感染管理委员会及分管院长；确认暴发后，24小时内报告当地卫生行政部门及疾病预防控制中心（CDC）。3.处理措施：隔离患者：将疑似/确诊病例转入隔离病房，避免交叉感染；加强消毒：对患者接触的环境、物品进行终末消毒（如过氧化氢喷雾、紫外线照射）；调查原因：通过流行病学调查（如病例对照研究）找出暴发原因（如消毒不彻底、手卫生不到位）；整改措施：针对原因制定整改方案（如加强培训、更换消毒剂），并跟踪落实效果。第七章考核与改进7.1考核机制1.考核内容：包括院感防控制度落实情况（如手卫生依从性、消毒灭菌效果）、院感病例上报及时性、重点部门防控措施执行情况（如手术室无菌操作）。2.考核方式：日常检查：感控科每周到临床科室检查，记录存在的问题；定期考核：每季度进行1次全院性院感防控考核，采用现场操作（如手卫生、PPE佩戴）、理论考试（如院感知识）相结合的方式；第三方评估：每年邀请CDC或上级医院感控专家进行一次全面评估。7.2结果应用1.绩效挂钩：考核结果与科室绩效、个人评优评先挂钩；对考核优秀的科室和个人给予表彰（如颁发“感控先进科室”“感控先进个人”称号）；对考核不合格的科室，扣减绩效并责令整改。2.持续改进：感控科每季度召开院感防控会议，通报考核结果，分析存在的问题（如手卫生依从性低、消毒灭菌效果不达标），制定改进措施（如加强培训、更换消毒设备）；每年度对院感防控工作进行总结，调整下一年度防控规划。第八章附则8.1术语定义1.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染（包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染），但不包括入院时已处于潜伏期的感染。2.标准预防：针对所有患者和医务人员的一组防控措施，旨在预防病原体通过血液、体液、分泌物、排泄物等传播