髋膝关节置换手术止血中国专家共识（2025）解读

髋膝关节置换手术止血中国专家共识（2025）解读一、引言随着人口老龄化进程的加速以及人们对生活质量要求的不断提高，髋膝关节置换手术的需求日益增长。作为治疗终末期髋膝关节疾病的有效手段，该手术能够显著缓解患者疼痛，改善关节功能，提升生活质量。然而，髋膝关节置换手术过程中常伴随着较大的出血量，不仅包括术中的显性失血，还有术后潜在的隐性失血。大量失血可能导致患者贫血、免疫力下降，增加感染风险，延长住院时间，甚至影响手术的整体效果和患者的预后。此外，血源紧张的现状也使得合理控制手术出血、减少输血需求成为临床关注的重点问题。在此背景下，中华医学会骨科学分会关节外科学组组织建立专家组，针对髋膝关节置换手术止血问题展开深入研究与讨论。专家组广泛收集相关的循证医学证据，对各类研究进行科学的证据分级，并经过骨科专家与相关领域专家的充分研讨，最终形成了具有权威性和指导性的《髋膝关节置换手术止血中国专家共识（2025）》。该共识旨在为临床医生提供标准化的手术止血参考框架，规范止血操作流程，降低手术出血风险，保障患者的安全，促进患者的快速康复，同时优化血液资源的利用，减轻医疗系统的负担。二、髋膝关节置换手术出血概述（一）出血的原因1.

手术创伤：髋膝关节置换手术需要切开皮肤、肌肉等组织，暴露关节，在这个过程中不可避免地会损伤血管。无论是大血管还是微小血管，一旦受损都可能导致出血。例如，在髋关节置换时，可能损伤旋股内外侧动脉分支，膝关节置换时，可能损伤膝周的动脉网分支。2.

骨髓腔开放：手术中对股骨、胫骨等骨髓腔进行扩髓、置入假体等操作，会使骨髓腔开放，骨髓腔内的血窦出血难以自然停止，成为持续出血的来源。3.

凝血机制改变：手术应激、创伤导致的炎症反应等会激活机体的凝血系统，同时也可能引发纤溶亢进，打破凝血与纤溶的平衡，导致出血倾向增加。此外，患者术前若服用抗凝或抗血小板药物，如阿司匹林、华法林等，会进一步影响凝血功能，增加手术出血风险。4.

血管解剖变异：部分患者存在血管解剖变异，如血管走行异常、分支增多等，在手术操作过程中，若未能及时识别并妥善处理，容易导致意外出血。（二）出血的类型及特点1.

显性出血：术中可见的出血，如手术野的渗血、血管破裂的喷射性出血等，能够被及时发现并采取相应的止血措施，如压迫、结扎、电凝等。显性出血通常发生在手术过程中，出血量相对容易估计，但如果止血不及时或不彻底，也会导致大量失血。2.

隐性出血：术后通过肉眼难以直接观察到的出血，主要包括关节腔、组织间隙内的出血。隐性出血往往在术后逐渐发生，不易被察觉，但其累积量可能较大。例如，术后关节腔内的积血，若不能及时引流或吸收，会导致局部压力升高，进一步影响血液循环，加重组织损伤，还可能引发感染。隐性出血的发生机制与手术创伤导致的组织间隙渗血、骨髓腔出血未完全控制以及术后抗凝治疗等因素有关。3.

急性大出血：多由于重要血管的破裂引起，如股动脉、股静脉等大血管损伤，出血速度快，短时间内可导致大量失血，迅速引起患者血压下降、休克等危及生命的情况，需要紧急处理。急性大出血是手术中最为凶险的情况之一，对医生的应急处理能力和手术团队的协作能力要求极高。4.

慢性渗血：表现为术后持续少量的出血，可能持续数天。慢性渗血不仅会导致患者贫血，还会增加伤口感染的风险，延长住院时间，影响患者康复进程。慢性渗血的原因可能是微小血管止血不牢固、凝血功能异常未得到有效纠正等。（三）出血对患者的影响1.

贫血及相关并发症：大量失血会导致患者贫血，使身体各组织器官得不到充足的氧气供应，出现头晕、乏力、心慌、气短等症状。长期贫血还会影响心脏功能，增加心脏负担，导致心脏代偿性增大，甚至引发心功能衰竭。2.

免疫力下降：失血会导致机体的免疫细胞数量减少，功能受损，使患者免疫力下降，容易受到细菌、病毒等病原体的侵袭，增加术后感染的发生率，如切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。感染不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致手术失败，严重影响患者的预后。3.

住院时间延长和医疗费用增加：为了纠正贫血、控制出血和治疗相关并发症，患者需要接受更多的检查、输血、药物治疗等，这无疑会延长住院时间，增加医疗费用，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。三、手术方法与出血控制（一）手术入路的选择1.

传统手术入路的出血情况：-髋关节后外侧入路：是髋关节置换常用的传统入路之一。该入路需要切断外旋肌群，可能损伤臀下动脉分支等血管，术中出血相对较多。由于切断了部分肌肉，术后肌肉愈合过程中也可能存在持续渗血的情况。-膝关节前正中入路：在膝关节置换中广泛应用。手术过程中需要切开髌旁支持带，可能损伤膝周的血管分支，尤其是髌上囊附近的血管，导致术中出血。术后由于关节腔暴露面积较大，也容易出现较多的渗血。2.

微创肌间隙入路的优势：-减少肌肉损伤：微创肌间隙入路是在肌肉间隙中进行操作，避免了对肌肉的直接切断，从而减少了因肌肉损伤导致的出血。例如，在髋关节直接前方入路（DAA）中，通过阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入髋关节，不损伤外旋肌群等重要结构，显著降低了出血风险。-降低血管损伤概率：由于对肌肉和周围组织的损伤小，相应地减少了对血管的牵拉和损伤。在膝关节微创入路中，通过精准的解剖层次分离，能够避开主要的血管分支，减少术中出血。-临床研究数据支持：多项临床研究表明，与传统手术入路相比，微创肌间隙入路进行髋膝关节置换手术，术中出血量可减少30%-50%，术后引流量也明显降低，患者的康复速度更快，住院时间更短。（二）手术器械与技术对出血的影响1.

手术机器人和截骨导板：-提高截骨精确度：手术机器人和截骨导板能够通过术前的影像学数据进行精确的手术规划，在手术中引导医生进行精准截骨。精准的截骨可以减少不必要的骨面出血，因为不精确的截骨可能导致更多的骨小梁断裂和骨髓腔出血。例如，在髋关节置换中，手术机器人辅助下的截骨能够更准确地匹配假体，减少对周围骨质和血管的损伤。-降低手术时间：精确的导航和定位可以使手术操作更加高效，缩短手术时间。手术时间的缩短意味着出血时间的减少，从而降低了总出血量。研究显示，使用手术机器人进行膝关节置换，平均手术时间可缩短20-30分钟，出血量明显减少。2.

能量止血设备的应用：-原理与作用：常见的能量止血设备如超声刀、电刀等，利用超声波或高频电流产生的热量使血管组织凝固，达到止血的目的。超声刀通过超声振动使蛋白质变性，封闭血管；电刀则通过高温使组织碳化、血管凝固。-临床效果：在髋膝关节置换手术中，能量止血设备能够有效控制手术中的小血管出血和创面渗血。例如，在处理膝关节周围的软组织和滑膜时，超声刀可以快速止血，减少出血量，同时减少了传统结扎止血带来的组织异物反应。临床实践表明，使用能量止血设备可使术中出血量降低20%-30%。（三）止血带的合理使用1.

止血带在膝关节置换中的应用：-减少术中出血：在膝关节置换手术中，止血带的使用可以暂时阻断下肢的血流，使手术野清晰，明显减少术中出血。一般在手术开始前，将止血带绑扎在大腿近端，充气至适当压力，可有效控制膝关节周围的血管出血。-使用时机与压力控制：止血带应在手术切皮前正确绑扎并充气，压力一般根据患者的年龄、血压、肢体周径等因素进行调整，通常为250-350mmHg。使用时间不宜过长，一般不超过1.5-2小时，以避免长时间缺血导致的神经、肌肉损伤。-潜在风险与应对措施：长时间使用止血带可能导致术后肢体肿胀、疼痛、神经损伤、深静脉血栓形成等并发症。为了降低这些风险，在止血带使用过程中，应密切监测患者的生命体征，术后及时进行肢体的康复锻炼和抗凝预防。2.

髋关节置换中止血带应用的探讨：-应用情况：在髋关节置换手术中，止血带的应用相对较少。因为髋关节手术部位的解剖结构与膝关节不同，止血带对减少髋关节手术出血的效果不如膝关节明显。-特殊情况的使用：但在一些特殊情况下，如髋关节翻修手术，当手术野存在较多瘢痕组织，出血风险较高时，也可考虑谨慎使用止血带。此时，需要严格控制止血带的压力和时间，以确保安全。四、麻醉管理与出血控制（一）麻醉方式的选择1.

全身麻醉与区域麻醉的比较：-全身麻醉：全身麻醉可以使患者在手术过程中处于无意识状态，便于手术操作。然而，全身麻醉可能会对患者的心血管系统产生一定影响，导致血压波动，尤其是在麻醉诱导和苏醒期，血压的波动可能会增加手术出血的风险。例如，麻醉诱导时血压骤降，可能导致组织灌注不足，而苏醒期血压升高，可能使已止血的血管再次出血。-区域麻醉：包括硬膜外麻醉、腰麻等。区域麻醉可以阻断手术区域的神经传导，使患者在手术过程中保持清醒或浅睡眠状态，同时对心血管系统的影响相对较小，能够更好地维持血压稳定，从而降低手术出血风险。研究表明，在髋膝关节置换手术中，采用区域麻醉的患者术中出血量比全身麻醉患者减少10%-20%。2.

神经阻滞技术的优势：-精准的麻醉效果：神经阻滞技术如股神经阻滞、坐骨神经阻滞等，可以精准地阻滞支配髋膝关节的神经，提供良好的镇痛效果，减少术中应激反应。在膝关节置换手术中，股神经阻滞可以有效减轻术后疼痛，减少因疼痛引起的血压升高和血管扩张，从而降低出血风险。-减少全身麻醉药物用量：神经阻滞技术可以与全身麻醉或其他区域麻醉方式联合使用，减少全身麻醉药物的用量，降低全身麻醉药物对心血管系统的副作用，进一步稳定患者的生命体征，有利于控制出血。（二）控制性降压的应用1.

原理与方法：-原理：控制性降压是通过药物或其他方法，将患者的血压在一定时间内降低到适当水平，以减少手术出血。其原理是通过降低血管内压力，减少手术部位的血流量，从而达到减少出血的目的。-方法：常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等。通过微量泵持续静脉输注这些药物，根据手术需要和患者的生命体征调整药物剂量，精确控制血压。例如，在髋膝关节置换手术中，将收缩压降低到90-100mmHg，平均动脉压降低到60-70mmHg。2.

适用情况与注意事项：-适用情况：适用于手术创面大、出血风险高的髋膝关节置换手术，如复杂的髋关节翻修手术、严重的膝关节畸形矫正手术等。-注意事项：在实施控制性降压时，需要严格掌握适应证和禁忌证。对于存在严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、贫血等情况的患者，应谨慎使用。同时，要密切监测患者的生命体征、尿量、脑电双频指数（BIS）等指标，确保降压过程中患者的安全。降压时间不宜过长，在手术关键步骤完成后，应及时恢复血压至正常水平，以避免组织器官缺血缺氧。（三）体温维持的重要性1.

低体温对凝血功能的影响：-凝血因子活性降低：手术中患者体温过低（低于36℃）会影响凝血因子的活性，使凝血酶原激活时间延长，血小板的功能也会受到抑制，导致凝血功能障碍，增加出血风险。例如，低体温会使血小板的黏附、聚集和释放功能受损，影响血栓的形成。-纤溶系统激活：低体温还可能激活纤溶系统，使纤维蛋白溶解增加，进一步破坏凝血平衡，导致出血倾向加重。2.

体温维持措施：-主动加温设备：在手术过程中，可使用充气式加温毯、加温输液装置等主动加温设备。充气式加温毯可以包裹患者的身体，通过向毯内充入温暖的空气来维持体温；加温输液装置可以将输入患者体内的液体和血液制品加热到适宜温度，避免因输入低温液体导致体温下降。-手术室环境温度调节：合理调节手术室的环境温度，一般保持在24-26℃，减少患者体表热量的散失。同时，在手术过程中，尽量减少患者身体暴露面积，使用保温巾等覆盖物，进一步维持患者体温。五、止血药物的应用（一）抗纤溶药物1.

氨甲环酸的作用机制与应用：-作用机制：氨甲环酸通过抑制纤溶酶原激活物，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血的目的。在髋膝关节置换手术中，手术创伤会激活纤溶系统，氨甲环酸能够有效对抗这种纤溶亢进，减少出血。-应用方法：氨甲环酸的给药途径包括静脉注射、关节腔内注射和局部应用。静脉注射一般在术前30分钟或切皮时给予10-15mg/kg，然后在术后12-24小时内持续静脉滴注，剂量为1-2mg/kg/h。关节腔内注射一般在手术结束关闭切口前，将1-2g氨甲环酸溶解于适量生理盐水中注入关节腔。局部应用可将氨甲环酸溶液浸湿的纱布或棉球敷于手术创面。-临床效果：大量临床研究表明，使用氨甲环酸可使髋膝关节置换手术的总失血量减少30%-50%，输血率降低50%-70%。同时，氨甲环酸的安全性较好，不良反应发生率较低，常见的不良反应有恶心、呕吐、头痛等，一般症状较轻，可自行缓解。2.

其他抗纤溶药物的介绍：-氨基己酸：也是一种抗纤溶药物，其作用机制与氨甲环酸类似，但作用强度相对较弱。在髋膝关节置换手术中的应用较少，一般在氨甲环酸禁忌或效果不佳时考虑使用。氨基己酸的给药途径主要为静脉注射，剂量和疗程需根据患者具体情况调整。-抑肽酶：曾经用于减少手术出血，但由于其可能导致严重的过敏反应、增加肾功能衰竭等并发症的风险，目前在临床上的应用已受到严格限制。在髋膝关节置换手术中，除非有特殊情况且权衡利弊后认为利大于弊，一般不推荐使用抑肽酶。（二）促进凝血系功能药物1.

矛头蝮蛇血凝酶的特点与应用：-特点：矛头蝮蛇血凝酶可以加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。它不影响血液中凝血酶原的含量，也不会导致血管内广泛凝血，安全性较高。-应用：在髋膝关节置换手术中，可在术前、术中或术后使用。术前可肌肉注射1-2U，术中可静脉注射1-2U或局部喷洒于手术创面，术后可根据出血情况肌肉注射或静脉注射1-2U，每天1-2次，连用2-3天。临床研究显示，使用矛头蝮蛇血凝酶可使术中出血量减少20%-30%，术后引流量降低25%-35%，且不会增加术后血栓形成的风险。2.

其他促凝血药物的探讨：-维生素K：主要用于维生素K缺乏导致的凝血功能障碍，如长期使用抗生素、肠道吸收不良等情况。在髋膝关节置换手术中，对于术前凝血功能正常的患者，常规使用维生素K并无明显的止血效果，一般不推荐预防性使用。但对于术前服用华法林等维生素K拮抗剂的患者，在手术前需要停用华法林，并根据凝血功能情况给予维生素K进行拮抗，以纠正凝血功能。-凝血酶原复合物：含有多种凝血因子，主要用于治疗先天性或获得性凝血因子缺乏导致的出血。在髋膝关节置换手术中，除非患者存在严重的凝血因子缺乏，一般不常规使用。使用时需要严格掌握适应证，注意过敏反应等不良反应。（三）止血药物的联合应用与注意事项1.

联合用药方案：-抗纤溶药物与促凝血药物联合：在出血风险较高的复杂髋膝关节置换手术中，可考虑联合使用氨甲环酸与矛头蝮蛇血凝酶。氨甲环酸抑制纤溶亢进，矛头蝮蛇血凝酶促进血栓形成，两者作用机制互补，能更全面地控制出血。例如，术前静脉输注氨甲环酸，术中在创面喷洒矛头蝮蛇血凝酶，术后继续小剂量氨甲环酸静脉滴注，可使总失血量进一步减少15%-20%。-静脉与局部应用联合：对于膝关节置换手术，采用静脉注射氨甲环酸联合关节腔内注射的方式，既能通过全身作用抑制纤溶系统，又能在局部形成高浓度药物环境，增强止血效果。研究显示，这种联合方式较单一静脉用药可减少术后关节腔积血30%以上。2.

注意事项：-血栓风险评估：止血药物的使用可能增加血栓形成风险，尤其是对于高龄、肥胖、有血栓病史等高危患者。用药前需进行血栓风险评分（如Caprini评分），评分较高者应在止血治疗的同时采取抗凝预防措施（如术后早期使用低分子肝素），平衡止血与血栓预防的关系。-药物禁忌证：氨甲环酸禁用于对其过敏、有血栓栓塞病史的患者；矛头蝮蛇血凝酶禁用于有出血性疾病（如血友病）、严重肝肾功能不全的患者。临床应用时需严格核对患者病史和用药禁忌，避免不良反应。-剂量与疗程控制：止血药物并非剂量越大效果越好，过量使用可能增加副作用风险。例如，氨甲环酸每日最大剂量不宜超过6g，矛头蝮蛇血凝酶总剂量一般不超过8U，疗程根据出血情况控制在3天内。六、围手术期血液管理策略（一）术前贫血的纠正1.

贫血的筛查与评估：术前应常规检测患者血红蛋白（Hb）水平，Hb＜130g/L（男性）或＜120g/L（女性）即为贫血。同时检查铁代谢指标（如血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度），明确贫血类型（如缺铁性贫血、慢性病性贫血等）。对于贫血患者，需进一步排查原因，如消化道出血、慢性炎症等，针对性治疗原发病。2.

纠正措施：-补铁治疗：对于缺铁性贫血患者，术前4-6周开始口服铁剂（如琥珀酸亚铁），剂量为每日100-200mg元素铁；若口服不耐受或贫血严重（Hb＜100g/L），可采用静脉补铁（如蔗糖铁），每周200-400mg，直至铁代谢指标恢复正常。-促红细胞生成素（EPO）应用：对于肾性贫血或对补铁反应不佳的患者，可联合使用EPO，每周3次，每次10000U皮下注射，促进红细胞生成。用药期间需补充叶酸和维生素B12，避免因原料缺乏影响疗效。-术前输血：仅适用于严重贫血（Hb＜80g/L）或伴有心脑血管疾病的患者，目标是将Hb提升至80-100g/L，以耐受手术创伤。（二）术中血液回收技术的应用1.

原理与方法：术中血液回收（自体血回输）是通过吸引装置收集术中出血，经抗凝、过滤、洗涤等处理后，将红细胞回输给患者。该技术适用于预计出血量＞400ml的髋膝关节置换手术，尤其是对于稀有血型、宗教信仰拒绝异体输血的患者。2.

临床价值与注意事项：-减少异体输血：研究表明，术中血液回收可使髋膝关节置换手术的异体输血率降低40%-60%，同时避免异体输血相关并发症（如过敏反应、感染传播）。-禁忌证：污染性出血（如关节感染手术）、恶性肿瘤手术患者禁用，以免回输后导致感染扩散或肿瘤细胞播散。-操作规范：回收血液需经过严格的洗涤处理，去除游离血红蛋白、抗凝剂等物质，回输前需核对血型和患者信息，避免误输。（三）术后引流管理与输血指征1.

引流管的合理使用：-引流时机与拔除：髋膝关节置换术后是否放置引流管需根据手术情况决定。对于出血较少的微创手术，可不予放置；对于传统手术，可放置负压引流管，术后24-48小时内，当引流量＜50ml/24h时拔除，避免长期引流导致的血液丢失和感染风险。-引流液回输：对于术后引流量较多（＞500ml）的患者，可采用引流血回输装置（如CellSaver），将过滤后的引流血回输，减少失血。2.

输血指征与策略：-输血阈值：术后Hb＜70g/L时，无论患者有无症状，均需输血；Hb在70-100g/L之间，若患者出现头晕、心悸、呼吸困难等贫血症状，或伴有心功能不全等基础疾病，应考虑输血。-输血方案：优先输注浓缩红细胞，每次输注2U，输注后复查Hb，避免过量输血。对于凝血功能障碍患者，可输注新鲜冰冻血浆或血小板。七、特殊人群的止血管理（一）抗凝或抗血小板药物使用者1.

药物停用与桥接：-抗血小板药物：阿司匹林用于心血管疾病一级预防的患者，术前需停用7-10天；用于支架植入后（＜12个月）的患者，需继续服用阿司匹林，停用氯吡格雷5-7天，以平衡血栓与出血风险。-抗凝药物：华法林使用者术前5天停用，改用低分子肝素桥接，术前12-24小时停用低分子肝素；新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群）需根据药物半衰期停用，利伐沙班术前24-48小时停用，达比加群术前48-72小时停用（肾功能不全者延长）。2.

术中止血措施：此类患者术中出血风险较高，需加强止血措施，如增加氨甲环酸用量、术中使用止血材料（如明胶海绵）、缩短手术时间等。术后根据出血情况，在确保安全的前提下尽早恢复抗凝治疗。（二）凝血功能障碍患者1.

先天性凝血功能障碍：如血友病患者，术前需补充相应凝血因子（如血友病A补充凝血因子Ⅷ），将凝血因子活性提升至80%-100%，术中维持在50%以上，术后根据出血情况继续补充。2.

获得性凝血功能障碍：如肝硬化、维生素K缺乏患者，术前输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物，纠正凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）至正常范围。术中避免使用影响凝血功能的药物（如肝素）。（三）老年患者1.

生理特点与风险：老年患者血管弹性差、凝血功能减退，且常合并高血压、糖尿病等基础疾病，出血风险较高。同时，老年患者对贫血的耐受性差，易引发心脑血管并发症。2.

管理策略：-术前评估：全面评估心、肺、肝、肾功能，优化基础疾病（如控制血压＜150/90mmHg，血糖＜8mmol/L）。-止血措施强化：术中采用微创技术，联合使用氨甲环酸和局部止血材料；术后减少引流管放置时间，早期下床活动促进血液循环。-贫血纠正：老年患者术前贫血发生率高，应尽早筛查并纠