骨伤科常用诊疗技术操作规范

骨伤科常用诊疗技术操作规范引言骨伤科诊疗技术是中医骨伤科的核心特色，包括手法复位、固定、牵引、中药外用等，其操作的规范性直接影响骨折愈合、功能恢复及并发症发生率。为保障医疗安全、提高临床疗效，本规范依据《中医骨伤科诊疗规范》《临床技术操作规范·骨科分册》等标准，结合临床实践制定，适用于各级医疗机构骨伤科医师及相关从业人员。一、手法复位技术手法复位是通过医者手法纠正骨折、脱位移位的无创技术，是骨伤科的经典疗法。（一）适应症与禁忌症适应症：新鲜闭合性骨折（移位不明显者）、关节脱位（如肩关节、肘关节脱位）、陈旧性骨折（伤后2周内，骨折端未形成牢固纤维连接者）。禁忌症：粉碎性骨折（骨折块超过3块且移位明显）、合并严重神经血管损伤（如肱骨干骨折合并桡神经损伤）、开放性骨折（伤口污染严重）、病理性骨折（如骨肿瘤所致骨折）。（二）操作流程1.术前准备患者评估：完善X线/CT检查，明确骨折类型、移位方向；评估患者全身状况（如高血压、糖尿病等），排除麻醉禁忌。器械准备：备齐牵引床、复位钳、棉垫、绷带等；如需麻醉，准备局部麻醉药（如利多卡因）或神经阻滞药物。患者沟通：告知复位过程及可能的不适，取得知情同意。2.操作步骤麻醉：根据骨折部位选择局部麻醉（如肱骨髁上骨折）、神经阻滞（如尺桡骨骨折）或全身麻醉（如儿童股骨骨折）。体位：选择舒适、便于操作的体位（如肩关节脱位取坐位，股骨骨折取仰卧位）。拔伸牵引：助手固定骨折近端，医者握住骨折远端，沿骨折纵轴方向缓慢牵引，纠正重叠移位（牵引力度以患者耐受为宜，避免过度牵引）。端提捺正：牵引基础上，医者用双手拇指、食指推压骨折远端，纠正侧方移位；用手掌托住骨折部位，纠正成角移位（如桡骨远端骨折用“折顶法”纠正背侧移位）。检查复位：复位后，触摸骨折端有无压痛、异常活动；拍摄X线片确认骨折对位对线情况（成人骨折对位≥1/2、对线≤10°为可接受标准，儿童可适当放宽）。3.术后处理：复位成功后，立即用小夹板、石膏或牵引固定；告知患者注意事项（如避免剧烈活动、定期复查）。（三）注意事项复位前必须明确骨折类型、移位方向，避免盲目操作。牵引时要持续、平稳，避免突然用力导致二次损伤。复位过程中要密切观察患者反应（如疼痛、麻木），如有异常立即停止操作。（四）并发症处理神经血管损伤：复位时出现肢体麻木、苍白、脉搏减弱，应立即停止操作，解除牵引；拍摄血管超声或CTA，必要时手术探查。骨折再移位：复位后固定不牢固导致再移位，需重新复位并调整固定方式（如增加夹板数量、更换石膏类型）。二、小夹板固定技术小夹板固定是中医骨伤科的特色固定方法，通过夹板的弹性约束及垫压作用维持骨折复位后的位置。（一）适应症与禁忌症适应症：闭合性骨折（如尺桡骨骨折、胫腓骨骨折）、稳定性骨折（如裂纹骨折、青枝骨折）、术后辅助固定（如切开复位内固定后补充固定）。禁忌症：开放性骨折（伤口未愈合）、粉碎性骨折（骨折块不稳定）、严重肿胀（如骨折后72小时内肿胀明显者，需待肿胀消退后再固定）。（二）操作流程1.术前准备夹板选择：根据骨折部位选择合适材质（如竹夹板、木夹板）、尺寸（夹板长度需超过骨折上下关节，宽度覆盖骨折部位1/2以上）的夹板。垫料准备：备齐棉垫、纱布、绷带（棉垫需剪成与骨折部位形状相符的小块，如桡骨远端骨折用“梯形垫”）。2.操作步骤铺垫料：在骨折部位放置棉垫（如尺桡骨骨折在骨折远端背侧放“分骨垫”，纠正侧方移位）；在夹板与皮肤之间铺垫薄棉垫，避免压疮。放置夹板：将夹板置于骨折部位两侧（如尺桡骨骨折放置掌侧、背侧、尺侧、桡侧4块夹板），夹板两端超过骨折上下关节（如股骨骨折夹板长度需超过髋关节及膝关节）。捆绑固定：用绷带从骨折远端向近端螺旋捆绑（每圈重叠1/2），捆绑力度以能插入1-2指为宜（避免过紧导致血运障碍，过松导致固定失效）。3.术后处理：固定后拍摄X线片确认骨折位置；告知患者每2-3天调整绷带松紧度（肿胀消退后需重新捆绑）。（三）注意事项夹板边缘需用纱布包裹，避免摩擦皮肤。垫压点要准确（如肱骨髁上骨折在尺侧放“垫”，防止内翻畸形），避免压迫神经血管（如桡骨远端骨折避免压迫桡动脉）。固定后要观察末梢血运（如手指脚趾的颜色、温度、感觉），如有麻木、疼痛加剧，立即松解绷带。（四）并发症处理压疮：夹板压迫部位出现皮肤红肿、水疱，需调整夹板位置，更换垫料（用泡沫垫代替棉垫），局部涂抹烫伤膏。筋膜间隔综合征：固定后出现肢体剧烈疼痛、麻木、苍白，需立即松解夹板，行切开减压术（避免肌肉坏死）。三、石膏固定技术石膏固定是通过石膏的硬固性维持骨折复位后的位置，适用于稳定性骨折及术后固定。（一）适应症与禁忌症适应症：闭合性骨折（如股骨骨折、脊柱骨折）、关节脱位（如肘关节脱位复位后）、术后固定（如膝关节置换术后）。禁忌症：开放性骨折（伤口未愈合）、严重肿胀（如骨折后72小时内）、皮肤过敏（对石膏材料过敏者）。（二）操作流程1.术前准备石膏选择：根据骨折部位选择合适类型（如管型石膏、托型石膏）、厚度（成人石膏厚度为10-15层，儿童为5-8层）的石膏绷带。器械准备：备齐石膏刀、石膏剪、水桶（装温水，温度30-40℃）、手套（防石膏粘手）。2.操作步骤调制石膏：将石膏绷带放入温水中（水面超过绷带），待气泡完全消失后取出，挤去多余水分（用双手握住绷带两端，向中间挤压）。放置石膏：将石膏绷带从骨折远端向近端螺旋缠绕（每圈重叠1/2），覆盖骨折部位及上下关节（如胫骨骨折石膏需从大腿中部到足踝）。塑形固定：石膏未干时，用手掌托住骨折部位，塑造石膏形状（如桡骨远端骨折塑造“腕背伸位”），避免用手指捏压（防止石膏变形）。3.术后处理：石膏干固后（约24小时），拍摄X线片确认骨折位置；告知患者避免石膏接触水（如洗澡时用塑料袋包裹）。（三）注意事项石膏未干时，用支架支撑（如股骨石膏用“托板”支撑），避免压迫石膏导致变形。固定后要抬高患肢（如上肢用三角巾悬吊，下肢用枕头垫高），促进肿胀消退。石膏内有瘙痒时，不要用筷子、铁丝等戳刮，避免损伤皮肤。（四）并发症处理血运障碍：石膏固定后出现肢体苍白、麻木、脉搏减弱，需立即松解石膏（用石膏刀切开），抬高患肢，静脉滴注甘露醇。石膏断裂：石膏受到外力撞击导致断裂，需重新制作石膏（如更换为“管型石膏”）。三、牵引治疗技术牵引治疗是通过牵引力与反牵引力纠正骨折移位、维持复位的方法，分为皮肤牵引和骨牵引。（一）皮肤牵引适应症：儿童股骨骨折、老年股骨颈骨折（暂时固定）、关节脱位（如髋关节脱位）。操作流程：1.准备：备齐皮肤牵引带（棉质）、牵引绳、滑轮、重量锤。2.操作：将牵引带固定于患肢小腿（或大腿），牵引带两端连接牵引绳，通过滑轮悬挂重量锤（重量为体重的1/10-1/15）。3.注意事项：牵引带不要压迫腓骨小头（避免损伤腓总神经）；每天检查牵引带松紧度（避免滑动）。（二）骨牵引适应症：严重股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折（需长期牵引）。操作流程：1.准备：备齐骨牵引针（不锈钢）、电钻、牵引架、重量锤。2.定位：选择牵引部位（如胫骨结节：髌韧带外侧1cm，胫骨上端前方；跟骨：足跟部中点，跟骨外侧）。3.操作：局部麻醉后，用电钻将牵引针穿过骨皮质（方向与骨折纵轴垂直），固定牵引针两端，连接牵引绳，悬挂重量锤（重量为体重的1/7-1/10）。4.注意事项：牵引针入口处每天用碘伏消毒（避免感染）；牵引重量需根据骨折愈合情况调整（如骨折端有骨痂形成后，逐渐减轻重量）。（三）并发症处理皮肤感染：骨牵引针入口处出现红肿、渗液，需用碘伏消毒，更换敷料（用无菌纱布覆盖），静脉滴注抗生素。牵引过度：牵引重量过大导致骨折端分离，需减少牵引重量（拍摄X线片确认骨折位置）。四、闭合穿针内固定技术闭合穿针内固定是通过皮肤穿刺将克氏针插入骨折端，固定骨折的微创技术。（一）适应症与禁忌症适应症：掌指骨骨折、肱骨髁上骨折、儿童股骨骨折（临时固定）。禁忌症：粉碎性骨折（骨折块无法固定）、严重骨质疏松（无法承受克氏针张力）。（二）操作流程1.术前准备：备齐克氏针（直径1.5-2.0mm）、电钻、无菌手套、局部麻醉药。2.操作步骤：定位：根据X线片确定穿针部位（如掌骨骨折在掌指关节近端1cm处）。麻醉：局部麻醉（用利多卡因注射于穿针部位）。穿针：用电钻将克氏针从皮肤刺入，沿骨折纵轴方向插入骨折端（如肱骨髁上骨折从肱骨外髁穿入，穿过骨折端至肱骨近端）。固定：克氏针两端露出皮肤1-2cm（用无菌纱布包裹），拍摄X线片确认穿针位置。（三）注意事项穿针时要避开神经血管（如掌骨骨折避免穿入正中神经）。克氏针不要穿入关节腔（避免导致关节僵硬）。穿针后要固定患肢（如用石膏托固定），避免克氏针松动。（四）并发症处理针尾刺激：克氏针尾端摩擦皮肤导致红肿、疼痛，需用无菌纱布包裹针尾，或缩短针尾（用老虎钳剪断）。感染：穿针部位出现化脓性分泌物，需拔出克氏针，静脉滴注抗生素（如头孢呋辛）。五、关节穿刺术关节穿刺术是通过穿刺针抽取关节腔内积液、注射药物的技术，用于诊断和治疗关节疾病。（一）适应症与禁忌症适应症：关节积液（如膝关节滑膜炎）、关节感染（如化脓性关节炎）、关节内注射药物（如玻璃酸钠治疗骨关节炎）。禁忌症：关节周围皮肤感染（如疖肿）、凝血功能障碍（如血小板减少）。（二）操作流程1.准备：备齐穿刺针（7-9号）、注射器（10-20ml）、消毒用品（碘伏、酒精）、局部麻醉药。2.操作步骤：定位：选择关节穿刺点（如膝关节取髌韧带外侧1cm、髌骨下缘处；肩关节取肩峰下间隙）。消毒：用碘伏消毒穿刺部位（直径10cm），铺无菌洞巾。麻醉：局部麻醉（用利多卡因注射于穿刺点皮下）。穿刺：用穿刺针沿穿刺点垂直刺入关节腔（如膝关节穿刺时，针管有落空感表示进入关节腔），抽取积液（如抽取量超过50ml，需分次抽取）。注射药物：如需注射药物（如玻璃酸钠），将药物注入关节腔（注射后用纱布压迫穿刺点）。3.术后处理：穿刺后用纱布覆盖穿刺点，告知患者24小时内避免沾水。（三）注意事项穿刺时要无菌操作（避免感染）。穿刺针不要插入过深（避免损伤关节软骨）。抽取积液时要缓慢（避免负压过大导致关节内出血）。（四）并发症处理关节感染：穿刺后出现关节红肿、疼痛、发热，需静脉滴注抗生素（如头孢曲松），必要时行关节灌洗术。出血：穿刺后出现关节内出血，需用冰袋冷敷，抬高患肢，静脉滴注止血药（如氨甲环酸）。六、中药外用治疗技术中药外用是中医骨伤科的特色疗法，通过药物的渗透作用达到活血化瘀、消肿止痛的目的，分为敷药疗法和熏洗疗法。（一）敷药疗法适应症：骨折肿胀、软组织损伤（如扭伤）、关节炎（如类风湿关节炎）。操作流程：1.药物选择：根据病情选择合适的中药（如红肿热痛用金黄膏，瘀肿疼痛用活血止痛膏）。2.操作：将中药膏均匀涂抹于纱布上（厚度约0.5cm），贴敷于患处，用绷带固定（每天更换1次）。注意事项：皮肤破损者禁用；敷药后出现瘙痒、皮疹，立即停止使用（用温水洗净）。（二）熏洗疗法适应症：骨折后期肿胀、关节僵硬（如股骨骨折术后膝关节僵硬）、慢性关节炎（如骨关节炎）。操作流程：1.药物选择：根据病情选择中药（如活血化瘀用桃仁、红花；舒筋活络用海桐皮、伸筋草）。2.操作：将中药放入锅中，加清水煮沸（20分钟），倒入盆中，用热气熏患处（距离30cm，避免烫伤），待水温降至40℃左右，用毛巾蘸药汁擦洗患处（每天1-2次，