中国糖尿病管理专家共识全文

中国糖尿病管理专家共识全文1.引言糖尿病是全球范围内严重威胁公共健康的慢性代谢性疾病，其高患病率、高并发症率及高医疗负担已成为重大公共卫生问题。据《IDF全球糖尿病地图（第11版）》数据，中国成人糖尿病患病率已达11.9%，患者总数超1.4亿，居世界首位。同时，糖尿病前期（空腹血糖受损/糖耐量减低）患病率高达35.2%，提示未来发病风险极高。糖尿病及其并发症（如视网膜病变、肾病、神经病变、心血管疾病等）不仅严重影响患者生活质量，还导致医疗费用急剧增加。2020年中国糖尿病直接医疗费用约为1430亿元，占全国卫生总费用的3.5%。因此，加强糖尿病规范化管理，延缓并发症进展，降低医疗负担，是当前医疗卫生工作的重要任务。本共识基于《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》《中国1型糖尿病诊疗指南（2021年版）》及最新循证医学证据，结合中国医疗资源分布特点，旨在为各级医疗机构的糖尿病管理提供科学、实用的指导方案，推动糖尿病防治工作的同质化、标准化。2.定义与分类糖尿病是一组由胰岛素分泌不足或作用缺陷引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖可导致多系统损害。根据病因及发病机制，主要分为以下四类：2.11型糖尿病（T1DM）以胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对缺乏为特征，多见于儿童及青少年（约占儿童糖尿病的90%），也可发生于成人。病因涉及遗传（如HLA-DQ基因）、自身免疫（如抗胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性）及环境因素（如病毒感染、化学毒物）。临床特点为起病急、症状明显（多饮、多尿、多食、体重下降），易发生酮症酸中毒（DKA），需终身胰岛素治疗。2.22型糖尿病（T2DM）以胰岛素抵抗伴胰岛素进行性分泌不足为主要特征，占糖尿病患者的90%以上。病因与遗传（如TCF7L2基因）、环境（如肥胖、久坐少动、高糖高脂饮食）密切相关。临床特点为起病隐匿、早期可无明显症状，常伴高血压、血脂异常、肥胖等代谢综合征表现，晚期可出现胰岛β细胞功能衰竭。2.3特殊类型糖尿病指由特定病因引起的糖尿病，包括：胰岛β细胞功能基因缺陷（如MODY、线粒体糖尿病）；胰岛素作用基因缺陷（如A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征）；胰腺外分泌疾病（如慢性胰腺炎、胰腺癌）；内分泌疾病（如库欣综合征、甲状腺功能亢进症）；药物或化学毒物诱导（如糖皮质激素、烟酸、链脲佐菌素）；感染（如先天性风疹、巨细胞病毒感染）；罕见免疫介导糖尿病（如僵人综合征）；其他（如唐氏综合征、Turner综合征）。2.4妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常（不包括孕前已确诊的糖尿病）。病因与妊娠期间胰岛素抵抗增加（胎盘分泌的激素如雌激素、孕激素、胎盘生乳素等对抗胰岛素作用）有关。临床特点为多数患者无明显症状，需通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查确诊。若未及时控制，可增加胎儿畸形、巨大儿、早产及母亲产后糖尿病风险。3.筛查与诊断3.1筛查对象糖尿病筛查的重点是高危人群，建议每1-3年进行一次血糖检测：年龄≥40岁；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²，或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）；有糖尿病前期史（空腹血糖受损/糖耐量减低）；有2型糖尿病家族史（父母、兄弟姐妹或子女患糖尿病）；有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史（新生儿体重≥4kg）；高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C≤1.04mmol/L或TG≥1.7mmol/L）或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者；长期接受糖皮质激素治疗者；严重精神病或长期接受抗抑郁药物治疗者。3.2诊断标准采用世界卫生组织（WHO）1999年标准及美国糖尿病协会（ADA）2010年补充的HbA1c标准，符合以下任一条件即可诊断为糖尿病：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）+随机血糖≥11.1mmol/L；2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定义为至少8小时未进食）；3.OGTT2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用NGSP认证的检测方法）。注：无典型症状者，需改日重复检测确认；妊娠糖尿病诊断采用ADA2023年标准（见第6.3节）。3.3鉴别诊断糖尿病前期：FPG6.1-6.9mmol/L（空腹血糖受损，IFG）或OGTT2hPG7.8-11.0mmol/L（糖耐量减低，IGT）；继发性糖尿病：如内分泌疾病（库欣综合征）、药物诱导（糖皮质激素）等，需结合病史、体征及实验室检查（如皮质醇、甲状腺功能）鉴别；其他原因引起的高血糖：如应激状态（感染、手术、创伤）导致的一过性高血糖，需待应激解除后复查血糖确认。4.管理目标糖尿病管理的核心是控制高血糖，同时防治低血糖及并发症，改善患者生活质量，延长寿命。目标值需根据患者年龄、并发症情况、合并症等个体化调整（见表1）。表1糖尿病患者血糖及代谢指标控制目标指标一般人群（成年）老年患者（≥65岁）妊娠糖尿病儿童/青少年（T1DM）HbA1c（%）<7.07.0-8.0<6.5（或个体化）<7.5空腹血糖（mmol/L）4.4-7.05.0-8.0<5.34.4-7.0餐后2小时血糖（mmol/L）<10.08.0-11.1<6.75.5-10.0血压（mmHg）<130/80<140/90（若耐受）<130/80<130/80LDL-C（mmol/L）<2.6（合并ASCVD者<1.8）<2.6（合并ASCVD者<1.8）<2.6<2.6（合并ASCVD者<1.8）BMI（kg/m²）<24适当放宽孕前BMI正常者：孕期增重11.5-16kg；超重者：7-11.5kg；肥胖者：5-9kg保持生长发育正常注：老年患者：若合并严重并发症、认知功能障碍或反复低血糖，HbA1c可放宽至8.5%以下；妊娠糖尿病：若患者存在低血糖风险或胎儿生长受限，可适当调整目标（如HbA1c<7.0%）；儿童/青少年：需兼顾血糖控制与生长发育，避免过度严格控制导致低血糖影响身高增长。5.综合管理策略糖尿病管理需遵循“五驾马车”原则：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育，同时加强并发症防治。5.1饮食治疗饮食治疗是糖尿病管理的基础，旨在控制总能量摄入，合理分配营养素，维持血糖稳定，预防并发症。5.1.1总能量控制根据患者性别、年龄、体重、活动量计算每日所需总能量（见表2）。轻体力劳动（如办公室工作）：25-30kcal/kg·d；中体力劳动（如家务、快走）：30-35kcal/kg·d；重体力劳动（如搬运、跑步）：35-40kcal/kg·d；肥胖患者（BMI≥28kg/m²）：减少____kcal/d，逐步减重（每周减0.5-1kg）。表2不同体重糖尿病患者每日能量需求（kcal/kg·d）体重状态轻体力劳动中体力劳动重体力劳动正常（BMI18.5-23.9）25-3030-3535-40超重/肥胖（BMI≥24）20-2525-3030-35消瘦（BMI<18.5）30-3535-4040-455.1.2营养素分配碳水化合物（占总能量50%-60%）：选择低GI（血糖生成指数）食物，如全谷物（燕麦、糙米、玉米）、杂豆类（黄豆、绿豆、红豆）、蔬菜（如西兰花、菠菜）；避免精制糖（如白糖、蜂蜜、甜饮料）及高GI食物（如白米饭、白面包、土豆泥）。蛋白质（占总能量15%-20%）：选择优质蛋白，如鱼、禽、蛋、低脂牛奶、大豆制品；合并肾病者（eGFR<60ml/min）需限制蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg·d），避免植物蛋白（如豆类）。脂肪（占总能量20%-30%）：减少饱和脂肪（如动物内脏、肥肉、油炸食品）摄入（<总能量7%）；增加不饱和脂肪（如橄榄油、鱼油、坚果）摄入；避免反式脂肪（如人造奶油、起酥油）。膳食纤维（25-30g/d）：来源于全谷物、蔬菜、水果（如苹果、香蕉、蓝莓），可延缓碳水化合物吸收，改善胰岛素抵抗。盐（<5g/d）：合并高血压或肾病者需更严格（<3g/d），避免腌制食品（如咸菜、腊肉）。5.1.3饮食技巧定时定量进餐，避免暴饮暴食；先吃蔬菜，再吃主食，最后吃蛋白质食物（延缓餐后血糖上升）；避免饮酒（酒精可抑制肝糖输出，增加低血糖风险）；选择低热量、高纤维的零食（如黄瓜、番茄、坚果），避免高糖零食（如巧克力、蛋糕）。5.2运动治疗运动可增加胰岛素敏感性、降低血糖、改善血脂、减轻体重，是糖尿病管理的重要组成部分。5.2.1运动类型有氧运动：如快走、慢跑、游泳、骑自行车，每周至少5天，每天30分钟（累计150分钟/周），强度为中等（心跳加快、呼吸加深，能说话但不能唱歌）；抗阻运动：如举哑铃、俯卧撑、深蹲，每周2-3次，每次10-15分钟（每个动作2-3组，每组10-15次），可增加肌肉量，提高基础代谢率；柔韧性训练：如瑜伽、太极，每周2-3次，改善关节活动度。5.2.2注意事项运动前需评估健康状况（如心血管功能、眼底病变），避免在空腹或血糖过高（>16.7mmol/L）时运动（防止酮症酸中毒）；运动时携带糖块或果汁，预防低血糖（尤其是使用胰岛素或磺脲类药物的患者）；运动后监测血糖，若血糖<5.5mmol/L，需补充含糖食物；合并严重并发症（如视网膜出血、肾病综合征、严重心衰）者，需在医生指导下选择适当运动（如散步）。5.3药物治疗药物治疗需遵循“个体化”原则，根据患者血糖特点、并发症情况、合并症等选择合适药物（见表2）。表2常用糖尿病药物分类及特点药物类别代表药物作用机制适应症禁忌症主要不良反应双胍类二甲双胍减少肝糖输出，增加外周组织葡萄糖摄取T2DM一线用药（尤其是肥胖者）严重肾功不全（eGFR<30ml/min）、DKA、严重感染胃肠道反应（恶心、腹泻）磺脲类格列美脲、格列齐特刺激胰岛β细胞分泌胰岛素T2DM（餐后血糖高者）T1DM、DKA、严重肝肾功能不全低血糖（老年患者）、体重增加DPP-4抑制剂西格列汀、沙格列汀抑制DPP-4酶，增加内源性GLP-1水平T2DM（空腹血糖高者）对本类药物过敏者轻度胃肠道反应（恶心）SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净抑制肾脏SGLT2，减少葡萄糖重吸收T2DM（合并肥胖、肾病者）严重肾功不全（eGFR<45ml/min）、DKA生殖道感染、多尿、低血压GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽激动GLP-1受体，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌T2DM（合并肥胖、ASCVD者）T1DM、DKA、甲状腺髓样癌病史胃肠道反应（恶心、呕吐）胰岛素甘精胰岛素（基础）、门冬胰岛素（餐时）补充外源性胰岛素T1DM、T2DM口服药无效者、GDM、围手术期对胰岛素过敏者低血糖、体重增加5.3.12型糖尿病治疗路径遵循“阶梯式治疗”原则，根据血糖控制情况调整方案：1.初始治疗：生活方式干预（饮食+运动）+二甲双胍（若无禁忌）；2.若3个月后HbA1c未达标（≥7.0%）：加用第二种药物（如SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂、磺脲类、GLP-1受体激动剂）；3.若6个月后仍未达标：加用第三种药物或胰岛素（如基础胰岛素）；4.若胰岛素治疗后血糖仍未达标：改为基础+餐时胰岛素（“三短一长”方案）。5.3.21型糖尿病治疗需终身使用胰岛素，方案选择：基础+餐时胰岛素：基础胰岛素（如甘精胰岛素）每日1次皮下注射（控制空腹血糖），餐时胰岛素（如门冬胰岛素）每餐前注射（控制餐后血糖）；胰岛素泵：模拟生理胰岛素分泌（基础率+餐前大剂量），适用于血糖波动大、反复低血糖者。5.3.3妊娠糖尿病治疗首选胰岛素（如门冬胰岛素、甘精胰岛素），避免使用口服药（如二甲双胍仅在特殊情况下使用，需权衡利弊）。血糖目标：空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L。5.4血糖监测血糖监测是调整治疗方案的重要依据，需根据治疗方案选择监测时间点及频率（见表3）。表3不同治疗方案的血糖监测频率治疗方案监测时间点监测频率（每周）生活方式干预+二甲双胍空腹、餐后2小时2-3次口服药（磺脲类/DPP-4抑制剂）空腹、晚餐前3-4次基础胰岛素空腹每天1次预混胰岛素空腹、晚餐前每天2次餐时胰岛素餐后2小时每天3次血糖控制差空腹、三餐后2小时、睡前4-7次5.4.1关键指标糖化血红蛋白（HbA1c）：反映过去2-3个月平均血糖水平，每3-6个月监测1次；动态血糖监测（CGM）：适用于血糖波动大、反复低血糖者，可连续监测72小时血糖，了解血糖变化趋势（如黎明现象、苏木杰反应）；尿酮体：当血糖>16.7mmol/L或出现恶心、呕吐时，需监测尿酮体（防止酮症酸中毒）。5.5糖尿病教育糖尿病教育是提高患者自我管理能力的关键，需涵盖以下内容：疾病知识：糖尿病的病因、症状、并发症危害；饮食管理：食物选择、portioncontrol（portion控制）、饮食记录；运动管理：运动类型、频率、注意事项；药物管理：药物作用、剂量、服用时间（如二甲双胍餐后服用减少胃肠道反应）、不良反应处理（如低血糖的识别与处理）；血糖监测：血糖仪使用方法、记录血糖数据；并发症预防：足部护理（每天检查足部有无伤口、水疱）、眼部检查（每年1次眼底造影）、肾脏检查（每3-6个月查尿白蛋白/肌酐比值）。5.5.1教育形式面对面教育：门诊咨询、病房床边教育（针对新诊断患者）；小组教育：糖尿病教育课堂（如每周1次，讲解饮食、运动等内容）；线上教育：通过APP、微信公众号推送文章、视频（如血糖监测教程、饮食recipes）；同伴教育：由病情控制好的患者分享经验（提高患者参与度）。5.6并发症防治糖尿病并发症是导致患者残疾、死亡的主要原因，需早期预防、早期诊断、早期治疗。5.6.1急性并发症酮症酸中毒（DKA）：诱因：感染、中断胰岛素治疗、创伤；表现：口渴、多尿、乏力、恶心、呕吐、呼吸深快（有烂苹果味）；治疗：补液（生理盐水，先快后慢）、小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg·h）、纠正电解质紊乱（补钾）、去除诱因（如抗感染）。高渗高血糖综合征（HHS）：诱因：应激状态（感染、手术）、脱水（如呕吐、腹泻）；表现：严重高血糖（>33.3mmol/L）、高渗透压（>320mOsm/kg·H2O）、意识障碍；治疗：大量补液（先生理盐水，后低渗盐水）、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱。低血糖：诱因：胰岛素/磺脲类药物过量、未及时进食、运动量过大；表现：心慌、出汗、头晕、手抖、饥饿感（严重时昏迷）；处理：立即口服15g含糖食物（如糖果、果汁），15分钟后复查血糖，若仍<5.5mmol/L，重复上述操作；昏迷者静脉注射50%葡萄糖（40-60ml）。5.6.2慢性并发症微血管并发症：糖尿病视网膜病变（DR）：定期查眼底（每年1次），早期用羟苯磺酸钙改善微循环，晚期行激光治疗或玻璃体切割术；糖尿病肾病（DKD）：每3-6个月查尿白蛋白/肌酐比值（UACR），早期用ACEI/ARB（如依那普利、缬沙坦）减少尿蛋白，晚期行透析或肾移植；糖尿病神经病变（DPN）：表现为肢体麻木、疼痛（如袜套样改变），用甲钴胺（营养神经）、加巴喷丁（止痛）治疗。大血管并发症：冠心病：控制血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），用阿司匹林（抗血小板）、他汀类药物（调脂）；脑卒中：控制危险因素，用阿司匹林或氯吡格雷（抗血小板）；外周动脉疾病（PAD）：表现为间歇性跛行（行走时下肢疼痛），用西洛他唑（扩张血管），严重者行支架植入术。6.特殊人群管理6.1老年糖尿病患者（≥65岁）特点：肝肾功能下降、感知能力减退（低血糖症状不典型）、合并症多（如高血压、心衰）；管理重点：血糖目标放宽（HbA1c7.0-8.0%），避免低血糖；药物选择：优先用低血糖风险低的药物（如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂），避免用磺脲类（尤其是格列本脲）；定期评估认知功能（如MMSE量表），若有痴呆，需家属协助管理（如提醒服药、监测血糖）。6.2儿童/青少年糖尿病患者（T1DM为主）特点：生长发育快、饮食波动大、活动量多；管理重点：血糖目标：HbA1c<7.5%，避免过度控制影响生长（如身高、体重）；饮食：保证足够热量（如每天每公斤体重30-40kcal），选择高纤维、低GI食物（如全麦面包、水果），避免高糖零食（如碳酸饮料、糖果）；运动：鼓励参加体育活动（如游泳、跑步），运动前调整胰岛素剂量（如减少餐时胰岛素），携带糖块预防低血糖；心理支持：关注患者心理状态（如自卑、焦虑），加强家庭支持（如父母参与血糖监测、药物管理）。6.3妊娠糖尿病（GDM）管理重点：血糖控制：空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L；饮食：少量多餐（每天5-6餐），控制碳水化合物摄入（如每天____g），选择低GI食物（如燕麦、豆类）；运动：每天30分钟中等强度运动（如散步、瑜伽）；药物：首选胰岛素（如门冬胰岛素、甘精胰岛素），避免使用口服药（如二甲双胍仅在特殊情况下使用）；产后管理：产后6-12周复查OGTT，若正常，每1-3年筛查一次（因为GDM患者未来患T2DM的风险高达50%）。6.4围手术期患者术前管理：血糖控制：空腹<7.8mmol/L，餐后<10.0mmol/L（大手术需<6.1-7.8mmol/L）；药物调整：停用口服药（如磺脲类、二甲双胍），改用胰岛素（如基础+餐时胰岛素）；评估并发症（如心血管功能、眼底病变），若有严重心衰，需推迟手术。术中管理：监测血糖（每1-2小时1次），维持血糖6.1-11.1mmol/L；若血糖>11.1mmol/L，静脉注射胰岛素（0.1U/kg）；若血糖<5.5mmol/L，静脉注射50%葡萄糖（20-40ml）。术后管理：根据进食情况调整胰岛素剂量（如禁食时用基础胰岛素，进食后加用餐时胰岛素）；监测血糖（每天4-7次），直到饮食恢复正常，逐渐过渡到术前治疗方案。6.5合并慢性肾病（CKD）患者特点：肾功能下降（eGFR<60ml/min），药物清除减少，易发生低血糖；管理重点：血糖目标：HbA1c7.0-8.0%（若eGFR<30ml/min，可放宽至8.5%）；药物选择：二甲双胍：eGFR30-45ml/min时减量（如每天1次，500mg），eGFR<30ml/min禁用；SGLT2抑制剂：eGFR<45ml/min禁用；胰岛素：根据肾功调整剂量（eGFR<50ml/min时，胰岛素剂量减少25%-50%）；饮食：低蛋白饮食（每天每公斤体重0.8-1.0g），选择优质蛋白（如鱼、鸡、蛋）。7.基层糖尿病管理基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）是糖尿病防治的“网底”，承担着筛查、随访、教育、转诊等职责。7.1基层职责与任务筛查：对高危人群（如40岁以上、肥胖者）进行空腹血糖或OGTT检查，每年1次；随访：对确诊患者每3个月随访1次（监测血糖、血压、血脂、体重），调整治疗方案；教育：每月举办1次糖尿病教育课堂（讲解饮食、运动、药物等内容）；转诊：对以下情况需转诊至上级医院：血糖控制差（HbA1c>9.0%）；出现急性并发症（如DKA、HHS）；合并严重慢性并发症（如视网膜出血、肾病综合征）；需要调整胰岛素方案（如改用泵治疗）。7.2基层管理工具血糖监测设备：配备血糖仪（如强生、罗氏）、糖化血红蛋白检测仪（如拜耳）；电子病历系统：记录患者血糖、血压、用药情况，自动生成随访提醒；健康管理APP：如“糖护士”“微糖”，帮助患者记录血糖、饮食，医生可远程查看数据。7.3双向转诊机制基层转上级：患者出现严重并发症或血糖控制差时，转到上级医院（如三级医院）治疗；上级转基层：患者病情稳定后，转回基层医院继续随访（如调整口服药、监测血糖）；远程会诊：上级医院通过视频指导基层医生治疗（如调整胰岛素剂量）。8.未来展望精准医疗：通过基因检测（如TCF7L2、HLA-DQ基因），为患者制定个体化治疗方案（如T1DM患者选择合适的胰岛素类型）；数字医疗：利用人工智能（AI）分析血糖数据，预测低血糖或高血糖的发生（如CGM结合AI算法），提高管理效率；药物研发：新型药物（如口服胰岛素、GLP-1受体激动剂长效制剂）可提高患者依从性；公共卫生策略：加强糖尿病预防（如针对高