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文档简介

牙科矫正退款协议书本退款协议书由以下双方于____年____月____日签订：甲方（患者）：姓名____________身份证号码____________联系方式____________住址____________乙方（牙科机构）：名称____________地址____________联系方式____________鉴于甲方曾在乙方处接受牙科矫正服务，并支付了相应的费用，现因特定原因，甲方要求退还部分或全部已支付费用。双方经友好协商，达成如下协议：一、退款原因甲方因____________（请在此处详细说明退款原因，如健康原因、服务未达到预期效果、个人经济状况变化等），要求乙方退还部分或全部已支付牙科矫正费用。二、退款金额及方式1.退款金额：经双方协商，甲方要求退还的金额为人民币____________元（大写：____________元整）。2.退款方式：乙方将通过以下方式之一支付退款给甲方：（1）银行转账：甲方银行账号____________，开户行____________，户名____________。（2）现金支付：乙方将在____________时间，于____________地点以现金方式支付给甲方。三、退款条件1.甲方需提供以下文件以证明其身份和权益：（1）身份证复印件。（2）牙科矫正服务合同原件。（3）其他乙方要求的相关文件。2.乙方在收到甲方提供的有效文件后，将进行审核。审核通过后，乙方将在____________时间内完成退款支付。四、双方责任1.甲方应确保所提供的退款原因真实有效，并承担因退款产生的相关责任。2.乙方应按照协议约定及时支付退款，并确保退款金额准确无误。五、保密条款双方同意对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密进行保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。六、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。八、协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字）：____________乙方（盖章）：____________签订日期：___

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