Ⅳ期压疮骶尾部护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义Ⅳ期压疮是压疮分期中最为严重的阶段，指全皮层缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖，通常会有窦道或潜行。此阶段压疮的愈合难度极大，若不及时进行有效的干预和护理，可能会引发严重的感染、骨髓炎等并发症，甚至危及患者生命。（二）好发部位Ⅳ期压疮好发于骨隆突处，其中骶尾部是最常见的部位之一。这是因为骶尾部承受的压力较大，尤其是长期卧床的患者，局部组织长期受压，血液循环障碍，容易导致组织缺血、缺氧而发生坏死。此外，足跟、坐骨结节、股骨大转子等部位也较易发生Ⅳ期压疮。（三）诱发因素压力因素：是导致压疮发生的最主要因素。当局部组织承受的压力超过毛细血管压（一般为32mmHg）时，就会影响局部血液循环，导致组织缺氧、缺血。长期卧床、坐轮椅等患者，若体位固定时间过长，局部组织持续受压，极易引发压疮。摩擦力和剪切力：摩擦力会损伤皮肤的角质层，使皮肤抵抗力下降；剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，与体位密切相关，如半坐卧位时，患者身体下滑，会在骶尾部产生较大的剪切力，加重局部组织的损伤。营养状况：营养不良是压疮发生的重要危险因素。患者若长期摄入不足，缺乏蛋白质、维生素、矿物质等营养物质，会导致机体组织修复能力下降，皮肤弹性降低，容易发生压疮且难以愈合。皮肤状况：皮肤潮湿、受到刺激（如大小便失禁、汗液浸渍等）会使皮肤的屏障功能受损，增加压疮的发生风险。活动能力：活动能力受限或丧失的患者，无法自主改变体位，局部组织长期受压，容易引发压疮。年龄因素：老年患者皮肤老化，弹性降低，血液循环较差，感觉迟钝，也是压疮的高发人群。二、病史简介患者张某，男性，78岁，因“骶尾部皮肤破溃伴疼痛2月余，加重1周”于2025年6月15日入院。患者2月前无明显诱因出现骶尾部皮肤发红，当时未予重视，后逐渐出现皮肤破溃，伴有少量渗液，自觉局部疼痛，呈持续性隐痛，活动时疼痛加重。曾在当地社区医院就诊，给予局部换药等处理（具体药物及方案不详），但创面未见明显好转。1周前，患者骶尾部创面出现明显扩大，渗液增多，伴有恶臭，疼痛加剧，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“Ⅳ期压疮（骶尾部）”收入我科。患者既往有脑梗死病史8年，遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，生活不能自理，需家属协助翻身、护理。有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制尚可，波动在140-150/80-90mmHg。有2型糖尿病病史6年，长期皮下注射胰岛素（早12U，晚10U）控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖多在8.5-10.5mmol/L，餐后2小时血糖多在12.0-15.0mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。骶尾部可见一大小约5.0cm×6.0cm的创面，创面基底可见骨骼、肌腱暴露，腐肉及焦痂覆盖约70%，有大量脓性渗液，伴有恶臭，创面周围皮肤红肿，范围约2.0cm×3.0cm，触之疼痛明显。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.0%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板250×10⁹/L。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林敏感。骶尾部X线片：未见明显骨质破坏。三、护理评估（一）一般状况评估患者神志清楚，精神状态较差，因疼痛导致睡眠质量不佳，每日睡眠时间约4-5小时。饮食情况欠佳，每日进食量较少，以流质及半流质食物为主，食欲差。大小便失禁，需使用纸尿裤，肛周皮肤因受尿液、粪便刺激，出现轻度潮红。（二）压疮创面评估创面大小：采用最长径×最宽径的方法测量，骶尾部创面大小为5.0cm×6.0cm。创面深度：可见骨骼、肌腱暴露，深度约4.0cm。创面基底情况：创面基底有大量腐肉及焦痂覆盖，约占70%，鲜红色肉芽组织约占30%，触之易出血。渗出量：24小时渗出量约150-200ml，为脓性渗出液，伴有恶臭。创面周围皮肤情况：创面周围皮肤红肿，范围约2.0cm×3.0cm，皮温较周围正常皮肤高，触之疼痛明显，无水泡、破溃。潜行/窦道：创面左侧可见一潜行，深度约2.0cm，右侧可见一窦道，深度约3.0cm。（三）疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者诉静息时疼痛评分为4分，翻身及换药时疼痛评分为7分，疼痛主要为持续性胀痛，夜间疼痛较明显，影响睡眠。（四）营养状况评估人体测量：身高165cm，体重50kg，体质指数（BMI）=50/（1.65×1.65）≈18.4kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²），提示存在营养不良风险。实验室检查：血清白蛋白30g/L（正常范围35-50g/L），血清前白蛋白150mg/L（正常范围200-400mg/L），均低于正常水平，提示蛋白质摄入不足，营养状况较差。（五）活动与体位评估患者因右侧肢体偏瘫，长期卧床，自主活动能力丧失，无法自主改变体位，需家属及护理人员协助翻身。目前主要采取仰卧位及左侧卧位交替，每2小时翻身一次，但由于患者疼痛明显，翻身时配合度欠佳。（六）心理状况评估患者因长期卧床、疾病痛苦以及压疮愈合缓慢，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，表现为情绪低落、不愿与人交流，对护理操作存在抵触心理。四、护理问题（一）急性疼痛与骶尾部Ⅳ期压疮创面组织损伤、感染及换药刺激有关。患者静息时疼痛评分为4分，翻身及换药时疼痛评分为7分，影响睡眠和日常护理配合。（二）有感染加重的风险与创面大量脓性渗出、存在腐肉及焦痂、皮肤屏障功能破坏以及患者血糖控制不佳有关。目前创面已培养出金黄色葡萄球菌，白细胞及中性粒细胞百分比均高于正常。（三）营养失调：低于机体需要量与患者食欲差、进食量少、糖尿病导致的代谢紊乱以及压疮创面消耗增加有关。患者BMI低于正常，血清白蛋白、前白蛋白均低于正常水平。（四）皮肤完整性受损与压疮创面存在、大小便失禁导致肛周皮肤受刺激有关。骶尾部有5.0cm×6.0cm的Ⅳ期压疮创面，肛周皮肤轻度潮红。（五）活动无耐力与右侧肢体偏瘫、疼痛以及营养不良有关。患者无法自主活动，翻身时配合度差。（六）焦虑与抑郁与疾病预后不佳、长期卧床、疼痛折磨有关。患者情绪低落，对治疗缺乏信心，不愿与人交流。（七）知识缺乏患者及家属对压疮的预防、护理知识以及糖尿病饮食控制知识了解不足，导致压疮发生后未得到及时有效的护理，且血糖控制欠佳。五、护理措施（一）疼痛护理评估疼痛：每日定时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素，根据评估结果调整止痛方案。药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如口服氨酚待因片（1片，每6小时一次），对于翻身及换药前疼痛剧烈的患者，提前30分钟遵医嘱给予肌肉注射吗啡注射液（5mg），以减轻操作时的疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。非药物止痛：舒适护理：保持病房环境安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），为患者创造良好的休息环境。协助患者取舒适体位，避免创面受压，翻身时动作轻柔，避免粗暴操作加重疼痛。放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，通过缓慢的吸气和呼气，放松全身肌肉，减轻疼痛。也可播放患者喜欢的轻柔音乐，转移其注意力，缓解疼痛。冷疗：对于创面周围红肿、疼痛明显的部位，可采用冷敷的方法减轻疼痛，每次冷敷15-20分钟，每日2-3次，注意避免冻伤。（二）感染控制护理创面护理：清创换药：每日进行创面清创换药，严格遵守无菌操作原则。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的脓性渗出液及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，再根据创面情况选用合适的敷料。对于有腐肉及焦痂的部位，采用外科清创或酶学清创的方法去除坏死组织，促进肉芽组织生长。本次查房后，遵医嘱选用银离子抗菌敷料覆盖创面，该敷料具有抗菌、吸收渗液的作用，每日更换一次。对于潜行和窦道，用生理盐水冲洗后，填入含抗生素的纱条，以达到局部抗感染的目的。创面观察：密切观察创面的大小、深度、渗出量、颜色及气味变化，观察创面周围皮肤的红肿情况，如有异常及时报告医生处理。每日记录创面情况，必要时拍照对比，评估创面愈合进展。抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢唑林钠（2.0g，每8小时一次），根据创面分泌物培养及药敏试验结果调整抗生素种类和剂量。严格按照医嘱准确执行给药时间和剂量，观察药物疗效及不良反应。血糖控制：协助患者监测血糖，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，并记录血糖值。根据血糖情况，遵医嘱调整胰岛素用量，指导患者合理饮食，控制总热量摄入，避免血糖波动过大，以利于创面愈合和感染控制。环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。限制探视人员，避免交叉感染。（三）营养支持护理饮食指导：由营养科医生根据患者的体重、病情及活动量制定个性化的饮食方案。指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低糖、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。对于食欲差的患者，可采用少量多餐的方式，增加进食次数。避免进食辛辣、刺激性食物及高糖食物。营养补充：对于经口进食不能满足机体营养需求的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉、全营养素）口服或管饲。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质。定期监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。促进食欲：创造良好的进餐环境，保持餐具清洁卫生。根据患者的口味和饮食习惯，调整食物的种类和烹饪方式，增加食物的色香味，以提高患者的食欲。鼓励家属参与患者的饮食护理，给予患者心理支持。（四）皮肤护理压疮创面护理：如上述感染控制护理中的创面护理措施。肛周皮肤护理：由于患者大小便失禁，需及时更换纸尿裤，保持肛周皮肤清洁干燥。每次排便后，用温水轻柔清洗肛周皮肤，并用柔软的毛巾轻轻擦干，避免摩擦损伤皮肤。清洗后可涂抹护肤膏或爽身粉，保护肛周皮肤，预防皮肤潮红、破溃。全身皮肤护理：定期为患者擦浴，保持皮肤清洁。擦浴时动作轻柔，避免用力搓擦皮肤，尤其是骨隆突处。选择温和、无刺激性的沐浴露，避免使用碱性强的肥皂。擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，增强皮肤的抵抗力。（五）活动与体位护理体位摆放：协助患者每1-2小时翻身一次，避免长时间保持同一体位，减轻骶尾部的压力。翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。根据患者的病情和耐受情况，合理摆放体位，如仰卧位时在骶尾部垫软枕，左侧卧位时在背部及臀部垫软枕，右侧卧位时在胸前及腿部垫软枕，以减轻骨隆突处的压力。肢体功能锻炼：指导患者进行左侧肢体的主动活动和右侧肢体的被动活动，如左侧肢体的关节屈伸、肌肉收缩等，右侧肢体由护理人员或家属协助进行关节活动，防止关节僵硬、肌肉萎缩。锻炼时循序渐进，根据患者的耐受情况逐渐增加活动量和活动时间。使用减压设备：为患者使用气垫床，通过气垫床的交替充气和放气，减轻局部压力，改善血液循环。定期检查气垫床的压力是否适宜，确保其有效减压。（六）心理护理心理评估：每日与患者沟通交流，了解其心理状态，评估焦虑、抑郁的程度，及时发现患者的心理问题。心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的感受和想法。向患者讲解压疮的治疗方法、护理措施及愈合过程，介绍成功治愈的案例，增强患者对治疗的信心。家庭支持：与患者家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持。鼓励家属参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖和关爱。社会支持：根据患者的需求，联系社会志愿者或相关社会组织，为患者提供必要的帮助和支持，缓解患者的心理压力。（七）健康宣教压疮预防知识：向患者及家属讲解压疮的发生原因、危险因素及预防措施，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥、合理饮食、正确使用减压设备等。指导家属掌握正确的翻身方法和皮肤护理技巧，避免压疮再次发生。糖尿病知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病的饮食控制、运动疗法、药物治疗及血糖监测的重要性。指导患者正确注射胰岛素，掌握血糖监测的方法，了解低血糖的症状及处理措施。康复训练知识：向患者及家属介绍肢体功能锻炼的方法和重要性，指导家属协助患者进行康复训练，促进患者肢体功能的恢复。用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，78岁，因骶尾部Ⅳ期压疮入院，既往有脑梗死、高血压、2型糖尿病病史。入院时骶尾部创