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第2页共4页甲方(受伤害方):
法定代表人:
姓名:
身份证号:
联系地址:
联系电话:乙方(责任方):
法定代表人:
姓名:
身份证号:
联系地址:
联系电话:鉴于:在[工地具体地址]的施工过程中,[具体日期]发生一起安全事故,致使甲方受到伤害。事故发生后,乙方积极采取措施对甲方进行救治和处理。现甲乙双方就此次工地事故相关事宜,经平等、自愿、充分协商,达成如下和解协议:一、事故情况说明甲乙双方共同确认,此次事故发生的经过为[详细描述事故发生的经过,包括事故发生的时间、地点、具体情形等]。事故导致甲方身体受到[具体伤害情况,如骨折、擦伤等]伤害。经[医疗机构名称]诊断,甲方的伤情为[具体诊断结果]。二、赔偿金额及支付方式双方一致同意,乙方就此次事故向甲方支付各项赔偿费用共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。此赔偿费用包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金(如构成伤残)、精神损害抚慰金等甲方因本次事故遭受的全部损失。
支付方式:乙方应按照以下方式向甲方支付赔偿款:(1)在本协议签订之日起[X]个工作日内,乙方支付人民币[X]元(大写:[大写金额])作为预付款。(2)在甲方完成[具体事项,如伤残鉴定(若需要)、康复治疗等]后,且双方对相关结果无异议之日起[X]个工作日内,乙方支付剩余赔偿款人民币[X]元(大写:[大写金额])。(3)乙方应将赔偿款支付至甲方指定的以下银行账户:-开户银行:
-账户名称:
-账号:三、双方权利与义务(一)甲方权利与义务权利(1)有权按照本协议约定获得乙方支付的赔偿款。(2)若乙方未按照协议约定支付赔偿款,甲方有权追究乙方的违约责任。
义务(1)向乙方提供真实、有效的身份信息及与此次事故相关的诊断证明、病历等资料。(2)在收到乙方支付的赔偿款后,签署收款确认书。(3)不得再就此次事故向乙方主张任何其他费用或赔偿责任,但因本次事故引发的后续治疗费用(经双方共同认可或有权威医疗机构证明)除外。若出现后续治疗费用,双方应另行协商解决。(二)乙方权利与义务权利(1)有权要求甲方提供与此次事故相关的合理资料,以核实赔偿事项。(2)在按照本协议约定支付全部赔偿款后,有权要求甲方不再就此次事故向乙方主张其他赔偿责任(符合约定的后续治疗费用协商解决情形除外)。
义务(1)按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款。(2)积极协助甲方办理与此次事故相关的保险理赔等事宜(若涉及)。四、违约责任若甲方提供虚假信息或资料,导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。
若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时乙方应承担甲方因主张权利而产生的合理费用,包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、保密条款甲乙双方应对本协议的内容以及因本次事故知晓的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露本协议的任何内容以及涉及对方的保密信息。
若一方违反保密条款,应向对方支付违约金人民币[X]元(大写:[大写金额])。若因违约方的泄密行为给对方造成损失的,违约方还应承担相应的赔偿责任。六、协议的生效、变更与解除本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
本协议的变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。
在履行本协议过程中,若出现不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法继续履行或部分无法履行的,双方互不承担违约责任,但应及时通知对方并提供相关证明。在不可抗力因素消除后,双方应协商继续履行本协议或变更协议内容。
除本协议另有约定外,任何一方不得擅自解除本协议。若一方擅自解除本协议,应向对方支付违约金人民币[X]元(大写:[大写金额]),并承担对方因此遭受的全部损失。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间,除争议事项外,双方应继续履行本协议的其他条款。甲方(签字或盖
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