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文档简介

诊所上门输液协议书甲方（诊所名称）：________________________乙方（患者姓名）：________________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，具备提供上门输液服务的资质和能力；乙方因身体原因需要上门输液治疗，经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。一、服务内容1.甲方同意根据乙方病情需要，指派医护人员上门为乙方提供输液服务。2.输液药品及耗材由甲方提供，确保药品质量符合国家标准，耗材安全可靠。3.甲方医护人员负责根据乙方病情制定输液方案，并监督输液过程，确保治疗安全有效。二、服务时间1.甲方根据乙方需求，提供上门输液服务的时间为____年____月____日至____年____月____日。2.具体输液时间由甲乙双方协商确定，甲方应尽量满足乙方的合理需求。三、服务费用1.上门输液服务费用为人民币____元/次，包括药品费、耗材费、医护人员服务费等。2.乙方应于每次输液服务前____日内，向甲方支付当次服务费用。3.如乙方需要增加输液次数或延长输液时间，应提前与甲方协商，并支付相应费用。四、双方权利与义务1.甲方权利与义务：(1)甲方有权要求乙方提供真实的病情信息，以便制定合理的输液方案。(2)甲方有权对输液过程进行监督，确保治疗安全有效。(3)甲方应确保医护人员具备相应的资质和经验，提供专业的输液服务。(4)甲方应妥善保管乙方个人信息及医疗记录，未经乙方同意，不得泄露。2.乙方权利与义务：(1)乙方有权要求甲方提供符合标准的药品及耗材。(2)乙方有权要求甲方医护人员提供专业的输液服务。(3)乙方应积极配合甲方医护人员，提供必要的治疗环境及辅助设施。(4)乙方应按约定支付服务费用，如有特殊情况需变更服务内容或时间，应提前与甲方协商。五、违约责任1.如甲方未能按约定提供服务，或提供的服务不符合标准，乙方有权要求甲方限期整改，并赔偿由此造成的损失。2.如乙方未能按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方限期支付，并按日加收____%的滞纳金。3.如因乙方原因导致输液过程中出现意外，甲方不承担赔偿责任；如因甲方原因导致输液过程中出现意外，甲方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议书未尽事宜，双方可协商解决。2.如双方协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效1.本协议书自双方签字盖章之日起生效。2.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________________法定代表人（签字）：________________日期：____年__

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