多发伤病人护理查房

护理查房一般资料13床

女性岁汉族

已婚住院号诊断：多发伤床位医生：

入院病史患者因骑车摔倒致头胸腹部疼痛5小时诊断为多发伤于2015年6月24日16:45由平车推入病房。入科时病人神志清楚T：37.5P:89次/分R:30次/分BP：93/60mmHg。病人带入胃管一根，内置55cm，胃肠减压中，尿管一根，尿色鲜红。急诊行剖腹探查脾切除术后至DSA室行左肾动脉栓塞术，术后带入右颈深静脉置管一根，外露9cm，腹部术区刻立特覆盖，引流管一根，右腹股沟穿刺处敷料覆盖，表面干燥，弹力绷带加压包扎24小时，沙袋压迫8小时，右下肢足背动脉搏动存在。入院病史6-25病人因血氧饱和度维持在88-90%，床旁B超提示胸腔积液较前增多，予左侧胸腔闭式引流术，6-2610：30病人血氧饱和度78%，汇报医生，通知麻醉科经鼻气管插管，内置27cm,呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，潮气量480ml，呼吸频率14次/分，氧浓度50%既往史：既往无结核、肝炎病史，预防接种随社会；过敏史：无食物、药物过敏史、无油漆等其他过敏史；家族史：无高血压、糖尿病史、无精神病史、无遗传病史。个人史：无疫水、毒物接触史，无烟酒不良嗜好。既往史、过敏史、家族史、个人史辅助检查6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日白细胞(/L)6.9*10910.3*10913.8*10912.4*109红细胞(/L)2.26*10123.76*10123.89*10123.82*1012血红蛋白(g/L)69113117121血气分析PH7.177.297.497.51PO2(mmHg)60576057PCO2(mmHg)68714541肝功能AST(u/L)481089078ALT(u/L)40707156白蛋白(g/L)12.124.829.231.1钙离子(mmol/L)1.41.871.97辅助检查血型O型阳性肌钙蛋白0.703ug/L(6月24日)肌钙蛋白2.670ug/L(6月25日)D-D6.70mg/L(6月24日)辅助检查CT(6-24)两侧胸腔积液伴两下肺节段性膨胀不全，脾脏挫伤伴包膜下血肿，左肾挫伤血肿、腹腔积血积液，左侧筛额窦积血积液，左侧顴弓上额窦多壁，眼眶外侧壁骨折治疗106-24一级护理禁食绝对卧床留置导尿胃肠减压多功能监护

右股动脉穿刺处沙袋压迫输红细胞悬液和血浆奥曲肽止血微泵维持病危（6-28停）、6-25记24h出入量

右胸部置入胸管一根，治疗206-26气管插管，呼吸机辅助呼吸

目前用药：氨甲环酸、头孢噻肟舒巴坦钠、乌司他丁、泮托拉唑

、

门鸟、钠钾镁钙12V脑苷肌肽组补液、营养液

饮食：禁食，胃肠减压睡眠：质量差

排泄：导尿管在位通畅，尿色黄色生命体征不平稳，血氧饱和度低Braden评分14分，Barthel评分0分，跌倒坠床评分0分家庭关系：和睦护理评估护理评估

名称

日期入量(ml)出量(ml)尿量(ml)胃液(ml)胸液(ml)腹腔引流液(ml)6.25109506.262150（15h）2780(15h)1840(15h)205006.27410629902870080406.28

331436053570020156.296.30呼吸型态的改变生命体征的改变电解质紊乱及酸碱平衡失调再出血的可能潜在并发症引流效能下降的可能潜在问题：管道脱落的可能自理能力下降皮肤完整性受损的危险护理问题（一）呼吸型态的改变病人的监护：监测血氧饱和度，监测病人自主呼吸与呼吸机是否同步，观察病人痰液的颜色、量、性状，遵医嘱动态监测血气分析结果，监测病人血压，心律和心率的变化，因为正压通气使肺扩张，引起副交感神经兴奋，心排出量减少，血压下降，心率增快。呼吸参数及功能监测：各报警参数设置要恰当，出现报警时，分析原因及时处理。高压报警见于病人咳嗽，痰液过多、粘稠或管道扭曲受压，低压报警见于管道连接不紧，气囊漏气等。气道管理：吸入的气体要加温和湿化，湿化罐内加无菌蒸馏水，及时机械吸引，清除气道分泌物，吸痰前后给予纯氧吸入，每次吸痰时间不超过15秒，气道内滴入气道湿化液稀释痰液，每6-8小时气囊放气一次，放气前要吸尽痰液，每次放气5-10分钟后再充气，维持气囊压在20-25cmH2O，妥善固定气管插管，每班测量和记录气管插管外露长度，呼吸机管路中的积水杯保持在最低位，并及时倾倒。评价:目前病人仍在使用呼吸机，血氧饱和度维持在90-94%。无人机对抗，管道妥善固定，痰液及时吸出。（二）生命体征的改变护理措施：多功能监护，每小时记录一次。病人入院后BP93/60mmHg,立即完善术前准备，急诊行脾切手术，术毕返回病房后BP仍不平稳，遵医嘱予多巴胺静脉泵入维持，输血输液，护送病人至DSA室行左肾动脉栓塞术。在输注血管活性药物时，从中心静脉输注，并用输液泵控制速度，根据血压变化调节，6-25晨病人血压平稳，已停多巴胺。6-2514：00开始病人HR波动120-130次/分，SPO288-90%R20-30次/分，予面罩吸氧8L/min,速尿、地塞米松iv,急查心肌标志物，肌钙蛋白2.670ug/L,病人无胸闷胸痛，危急值及时汇报医生，床旁B超提示病人胸腔积液较前增多，配合医生行胸腔闭式引流术。6-26上午病人血氧饱和度最低为78%，予经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸

生命体征的改变正确记录24小时出入水量，观察病人的尿量及尿色，病人行肾动脉栓塞术后，尿色已较为黄色，病人腹腔引流液为暗红色。根据医嘱动态监测病人的血红蛋白，红细胞B超等变化情况。

安置病人于抢救室，床旁各吸引装置、抢救车，保证抢救药品物品完好备用。

评价：病人目前生命体征仍不平稳，血氧饱和度维持在90-94%，尿色正常。（三）电解质紊乱及酸碱平衡病人病程中血钙超过危险值1.4mmol/L,遵医嘱静脉补钙，静脉推注钙剂时速度要慢，以免引起血压过低或心律不齐，严重低钙会累计呼吸肌，加强呼吸频率和节律的观察，观察病人有无手足抽搐等症状。病人6-25血气分析结果PH7.17,遵医嘱予NaHCO3250ML静脉滴注，同时密切观察病人的神志情况，观察病人有无嗜睡，感觉迟钝，肌张力减弱。在纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调过程中，加强对生命体征，动脉血气和电解质的动态变化趋势的监测。评价：病人神志清楚，最近一次血钙值，PH。（四）再出血的可能护理措施病人绝对卧床平卧位，指导病人不做增加腹压的动作。观察生命体征、尿色、尿量、末梢循环的情况，胸液及腹腔引流液的颜色、量、形状，并做好记录，如果引流液大于200ml/h,并持续3小时以上，引流液鲜红色，引流管内引流液像滚珠样引流出来，即可判断为活动性出血，要立即汇报医生，采取相应处理措施。听取患者主述，出现腹痛、腹胀、呼吸困难及时汇报医生。观察手术切口敷料渗血渗液情况，并及时汇报医生。病人行肾动脉栓塞术后，患肢制动24小时，穿刺部位弹力绷带加压包扎，砂袋压迫8小时。评价：病人胸液及腹腔引流液明显减少。（五）潜在并发症感染、下肢深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎1、观察病人体温及血象变化，病人最高体温38.9°C，予冰枕、退热贴使用。2、深静脉留置期间密切观察穿刺部位有无红肿，每周换药，贴膜松动，潮湿、卷边，及时更换，留置时间不超过1个月。3、观察病人的双下肢的皮温、足背动脉搏动情况，有无肿胀等，指导病人床上肢体活动，防止下肢深静脉血栓形成。4、呼吸机使用病人床头可抬高30-45°，但此病人合并肾挫伤，所以取平卧位，做好手卫生和口腔护理，维持合适的气囊压力，定期呼吸机设备清洁，每周更好呼吸机管路，有痰液血液污染时及时更换，呼吸机湿化液用灭菌蒸馏水，每日更换，每天评估机械通气的必要性，尽早撤机、拔管。评价：病人体温高，白细胞高。正在积极预防VAP的发生。(六)潜在问题：管道脱落的可能妥善固定各个管道，用泡沫敷料及胶布在皮肤外进行蝶形固定用胸腹带外固定，胸腹部给予布中单覆盖，以防止意外拔管告知患者及家属各个引流管的目的和注意事项双手予以约束带约束，防止意外拔管固定导管的贴膜、胶布若有潮湿松动时，及时更换，必要时加强固定每班查看管道情况，病人翻身活动时，避免牵拉管道评价：病人各管道均在位通畅。