临床心源性休克ECMO支持后并发脑卒中患者康复护理

01.

背景介绍02.

病例介绍03.

护理评估04.

护理诊断05.

护理措施06.

小

结背景介绍01其特征是心脏泵血能力急剧下降，导致全身器官血液灌注显著不足难以通过药物控制的进行性缺血症状易出现心搏骤停、急性心力衰竭、恶性心律失常等并发症心源性休克(cardiogenic

shock,CS)是AMI最严重的并发症之一40%～50%30d

死亡率背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施小

结急性心肌梗死(acute

myocardial

infarction,AMI)是全球范围内导致死亡和致残的主要心血管疾病AMI

合并CS

属于心脏急症4%～12%合并发病率AMI

合并CS

属于心脏急症虽然患者生存情况有所提高，但其预后情况仍较差生命安全仍承受较大威胁因

此

，机械辅助治疗尤为重要背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结临床常通过经皮冠状动脉介入术

(PCI)

进行治疗时

间

就

是

心

肌作为高级生命支持手段效果显著体外膜肺氧合

(ECMO)

技术，尤其是VA-ECMO,

已成为挽救此类患者生命的终极生命支持手段ECMO

通过构建人工肺与人工心脏系统为心肺功能衰竭患者提供呼吸循环支持，保证机体正常供血供氧ECMO为心功能恢复或后续高级治疗(如心脏移植、心室辅助装置

植入)赢得宝贵时间窗口背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小结ECMO支持本身是一把“双刃剑”ECMO人工心肺机，创生命奇迹。然而ECMO也增加了各种并发症的发生风险各类并发症中，神经系统并发症尤为突出且后果严重。研究显示，接受ECMO支持的患者发生缺血性脑梗死、颅内出血等神经系统事件的概率显著高于普通危重症患者，是影响患

者存活率及远期生存质量的关键因素。如何有效康复?背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小结ECMO支持本身是一把“双刃剑”病例介绍02·

1月余前无明显诱因出现轻微活动后胸痛，伴气促，无发热

无咳嗽，休息数分钟可缓解，未予诊治。·

今日(6

.

26)气促加重，不能平卧，伴大汗淋漓，无胸痛，

持续不缓解。·心电图：窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞、急性右室心肌梗死下壁导联异常Q

波·

就诊期间突发意识不清，立即予溶栓后由120转诊我院急诊。哮喘病史10年，发作时用药烟酒史吸烟10年，20支/旧，未戒烟，未饮酒手术史、过敏史无输血史、家族史无急性心肌梗死(KillipIV级

)心源性休克完全性右束支传导阻滞【性

别】男性【入院时间】2025年6月26日背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断现病史护理措施

小

结名】龄】33岁既往史诊

断【姓【年背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结DAY

19拔除气管插管拔除气管插管，改高流量吸氧呼吸康复、肢体康复、神经肌肉电刺激介入DAY

1我院急诊行急诊PCl+IABP+V-A-ECMO术LAD/S

、LM-LAD/2S

、

RCA-闭塞但有侧枝DAY

17无需血透患者肌酐降低、尿量增加，

拔除血透管DAY

21高流量-间断无创辅助呼吸患者氧分压低、氧饱低、氧合差，予间断无创辅助呼吸DAY

25-33撤除IABP,

间断血压低、患者血压低时予多丁、

组泵推DAY7撤除ECMO因脑出血、脑梗死撤除V-A-

ECMODAY

11逸搏血压低抢救肾上腺素3mg

静推，去钾

0.2ug/(kg.min)泵推DAY

2气管插管+血透管VCAC,35%,PEEP10CICA-CVVHDF持续血透DAY

8-9间断室上速兰地洛尔5ug/(kg.min)泵推DAY

16腹胀明显肛管引流，粪水1200mlDAY

12启动肠内喂养糖水、米汤滋养型喂养住院关键事件时间轴

住院时长41天(截至8.6)DAY34-41间断发热，多耐背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结检验指标——感染指标2025-7-200644◆

中性险计数aese2%i2

a

2的狱

82

X

的

语

u

r2025-47-4207410

705-47-0606547

2025-07-48072202-07-145657708-07-158725-097-20072自阶影PCT1.256

ng/ML中性粒细胞20.71*10⁹/L白介素622.5

-302016。2025-6-0t12010。三白细胞22.96*109/L2neh22seakce给《2os3eaieeaeashanetrerewzsaa102010za的eos4420s验在领线9eas神9m2ess

0

2

e

接

4

gs

织

6

2

五

0表-2025-0712196124e

a

e

a

照aserxereerosa2aese9n2ease22ase,sesren25e5s2

s

o

、

断

知

3

a205-0706482aseeaes6ao6a2cseen5三三aom背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小结背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施小结6004002025-07-03(06.59:107●摆融易基转核第97.50 0106591606522

706452u

08079.00150720

.1806.591-19:06.

90065441丙酸基转彬确

+天门胺氧基转移确0813125100落5024

07

106510r

16062

5991611

5962202462-

208-09

28-9背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结检验指标——肝肾功能23seteeu222、

as

0

9

领

o

0

52025-07-640654232t-07-

2036-

6-50-2

1750-7:1-25422925-02-0907462927025-07-

1106141

2025-07-2104205

-0418551-0772-0

.

0

652-0

-217

062:5070-

0-

9-65-50970-2065-40471-1216729z2025-07052025-07-027025-07-0720025-07072025-07-10602025-07-17205-07-162025-07-22002050-07-210神

4

e06

64

66622

2i0112

02s42

700

1066272426647.19y97161666511ye726

16o62042

164590202-87.2M0-176-162606251-07-1507202025-07-

1220626s.-509-010896591205-07290424.1z2025-87-16

202507-122s

1

.-37--1

9025-07

20987.25228022e0

1

知2025-07

26062s5-07-2095.79656.682225-702151-

2-0627s22s04

2-0820s7.s6.0

0.75

461207621412025-07

2095-07-66

205074025-0747205-67-

2025.07-104su

76457201361

52242

7

20t0-

0

s

0

2-0

26

2542ALT,ASTteart07140268

-16497-.102s

120045-0971080-1-8

-

065421

-1202sa

20

3-20肌酐4100200100s4n6s4

y*56120t-421e三2025-07-028.每

a2025-8746.062728三gus-2a1e2-背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结检验指标——营养前白蛋白背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结检验指标——凝血功能胸片(7

.

14)超声描述：床旁超声：【超声透声条件：丙级】心脏测值：平卧位经胸检查LA33mmAA027mmMPA23mmIVS8.1mmLVD55m

LVS

42mm

LVPID

7.1Simpsog-LVEF46%Vp-AV

1.1n/s

PPG

5mmHg舒张功能：E/A0.85/0.59m/s=1.4

室间隔e'5cm/s

侧壁e'5cm/s

平均E/e³=171、心脏各房室内径正常。室间隔与左室后壁逆向运动。左室壁厚度正常。左室壁整体运动不协调，左室下壁，余各室壁中段以下运动幅度减低：左室心尖部形态圆隆，运动幅度低平。房，室间隔回声连续性完整。二尖瓣瓣叶开放可，闭合欠佳；余瓣

膜回声纤细柔软，开放幅度正常。升主动脉内径正常。肺动脉内径正常。2.彩色及频谱多普勒显示：收缩期二尖瓣口可见中量反流信号。超声诊断：IABP置入术后：1、左室壁节段性运动异常：左室心尖部形态圆隆、运动幅度低平。2、中度二尖瓣反流。3、左室整体收缩功能减低：舒张功能减退。背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小结辅助检查EF:

46%心脏彩超

(7.15)颅脑CT(7.14)背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小结肺CT(7.14)左额部颅骨内板下及局部脑沟见小蒸片状稍高密度影；右侧顶枕狮叶交界区见斑片状稍低密度影；脑室大小、形态正常蓝围，脑沟、裂、池未见增宽，内未见明确异常密度影中线结构居中，无偏移。颅骨骨质结构未见明显异常，所示副鼻窦局部黏膜增厚，以蝶窦为著,右侧上颂窦类圆形低密度结节。鼻、咽腔见置管影.鼻中隔偏曲。右侧颞顶枕叶交界区脑梗死，范围较前稍减小考虑左侧额部局部蛛网膜下腔出血，较前稍吸收影像结论

：与前片(2025-7-3)对比：双肺多发渗出，较前稍吸收；新见双肺后下部部分膨胀不全。左室壁弧形低密度影，必要时CMR检查。原右侧深静脉置管此次未见：新见左侧锁骨下置管影。余大致同前，请随诊。辅助检查影

像

表

现

：护理评估03一般外观头部、五官未见异常、双眼视力正常，无假牙呼吸系统拔气管插管，痰多，Ⅱ度黏稠，无法自咳膈肌超声示：厚度小于0.2心血管系统窦

速，心率116-148次/分，EF;46%,

间断血压低依靠血管活性

药支持胃肠系统胃管喂养，洼田无法做，大便失禁稀泥状，1次/2～3天，神经系统GCS

评分：E4分V1分(无语言)

M1

分

(疼痛无反应);卧床睡眠系统间断，平均睡眠5个小时心理状态背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结生命体征T:

正常，呼吸：18-26次，血压ADL

0分：完全依赖压疮评分：17分，低危跌倒评分：中风险泌尿系统导尿，色黄质清，记24h出入量评估

(7.14)

DAY19肌力：四肢肌力0关节活动度：正常肌肉骨骼系统■出入量统计护理诊断04护理评估

护理诊断可以提出哪些护理诊断?评估(7.14)DAY19检验检查

各个系统问题

现状肝肾功能肝功能：正常肾功能：肌酐后期已正常，肾小球滤过率：前期低后续已正常护理措施

小

结生命体征心率快，T:37.3,IABP

支持血压：81-92/52-67,去钾、多丁支持呼吸系统间断呼吸快、痰多，Ⅱ度黏稠，无法自咳膈肌超声示：厚度小于0.2胃肠系统胃管喂养，无法吞咽、大便失禁，稀泥

状，1次/2~3天，肌肉骨骼系统四肢肌力为0级关节活动度正常感染指标白细胞：22.96*109/

L中性粒细胞：20.71*109/L

白介素6:22.5PCT:1.256ng/ML电解质钾：3.72钠：154.9心功能指标BNP

:8811ng/LCTNT:2707ng/L

窦速：116-148次/分，EF:46%管路与伤口管路：ART、IABP、尿管、胃管伤口：左右股ECMO伤口，左股血透管伤口凝血D-D:3.59APTT:22.6INR:正常下肢彩超：无异常白蛋白：35.8g/L前白蛋白：正常血红蛋白：65g/L背景介绍

病例介绍神经系统营养背景介绍

病例介绍

护理评估护理诊断护理措施

小

结心输出里减少诊断核心：心输出量通过1975

·修订1996、2000、2017定义：心脏泵出的血量不足以满足机体的代谢需求。定义性特征心率/心律改变-心动过缓

-心悸前负荷改变-中心静脉压下降

-中心静脉压上升

肺动脉楔压下降-肺动脉楔压增加

水肿

-颈静脉扩张-疲乏

体重增加

心脏杂音后负荷改变-皮肤颜色异常

呼吸困难血压政变

一肺血管阻力增加-皮肤湿冷

系统血管阻力增加外周脉搏减弱

少尿肺血管阻力降低毛细血管再充盈时间延长-系统血管阻力下降收缩力改变-不规则呼吸音-每搏容积指数下降

一咳嗽-端坐呼吸-心脏指数下降

-阵发性夜间呼吸困难

一射血分数减少

出现第三心音左心室每搏做功指数下降

出现第四心音261气道清除无效诊断核心：气道清除通过1980+修订1996,1998、2017、2020

·证据水平3.3定义：清除呼吸道分泌物或异物以保持气道清洁能力下降。有感染的危险诊断核心：感染通过1986

·修订2010、2013、2017,2020

·证据水平3.1定义：对病原生物体的人侵和繁殖易感，可能损害健康。定义性特征无咳嗽不规则呼吸音呼吸节律改变-胸部叩诊改变-胸-声带震颤改变

呼吸过缓-发绀一语言表达困难呼吸音消失一痰过多相关因素一脱水-黏液过多暴露于有害物质一害怕疼痛-气道异物危险人群儿童相关条件气道痉挛422低氧血症一咳嗽无效徘痰无效-鼻翼煽动-端坐呼吸-精神运动性焦虑不安

助下回缩呼吸急促使用辅助肌呼吸未注意二手烟-黏液栓-分泌物滞留

吸烟婴儿-肺泡渗出物危险因素管理长期侵人性设备困难-管理伤口护理困难

胃肠运动功能障碍-纯配方喂养-皮肤完整性受损个人防护设备获取不足-公共卫生建议依从性不良环境卫生不良健康素养不良危险人群一经济窘迫的个体-暴露于疾病暴发的个体-暴露于环境病原体增加的个体相关条件-分泌物的pH值改变

-贫血-慢性疾病-纤毛作用下降卫生不良一缺乏避免暴露于病原体的知

口腔卫生习惯不良接种不当营养不良一混合母乳喂养-肥胖-吸烟-体液淤滞文化程度低的个体非母乳喂养的婴几侵人性过程一白细胞减少症-羊膜早破羊膜陈旧性破裂420-心电图变化

一心动过速背景介绍

病例介绍

护理评估护理诊断护理措施

小

结有失用综合征的危险诊断核心：失用综合任通过1988

·修订2013、2017定义：易于出现因医嘱或不可避免的骨骼肌肉活动减少引起的机体系统功能下降，可能损害健康。领域2

·分类1

·诊断编吗00103香曙壁预诊断被心：咽通过1986

·修订1998、2017.2020

·详骊水平32定义：与口腔、咽、食青结构或功能缺陷相关的吞咽机制功能

异常。定义性特征第一阶段：口腔学习吞咽的异索口腔期

-30秒内出现两次湿性声喜噪夜同磨牙症

口衔乳头无效吞明偏室息

吸吮无效饮冷水时息

鼻腔授流春咽前咳嗽

逐个吞咽食物从口中掉串

颗部团状物一食物质口中挤出

一过早吃大块儿状食物一春常前拒嘴

形成大块食团的时间随长清理口腔的能力受骋

-流随在延长的用餐时间内僵人不足

舌头在形成大块儿状食物的活

口翳闭合不全

动中无效明嚼不足第二阶段：咽部学习吞咽的异常咽期

-家息感头部位置政变

略略音质窗息

咽上升不足咳嗽

鼻腔反流吞明延题

一肺部感染复发不明原因的发热

-反复春咽拒绝食物199第三阶段：食管学习吞咽的异常食管期

头部过度仰伸酸性呼气

夜间觉醒春咽困难

-夜间咳嗽一上腹痛

吞咽痛拒绝食物

-反流胃灼热

-反复吞咽咯血

报告有“堵塞感”-无法解释的进食期间烦躁

-呕吐-容量限制

一呕吐在枕头上相关因素一注意力改变

蛋白质-能量营养不良行为性喂养问题

-自伤行为危险人群-有肠内营养史的个体

-早产的婴儿-老年人相关条件-获得性解剖缺陷

-鼻咽腔缺损-脑损伤

一神经性问题-脑瘫

神经肌肉疾病-肌张力显著低下性疾病

-口咽异常-先天性心脏病

-药物制剂一脑神经受损

-插管时间延长-发育障碍

呼吸障碍-食管失勉缓症

-气管缺陷危险因素疼痛相关条件意识水平下降

制动一规定的移动限制-瘥痪·康复介入时机与强度受限性：早期康复对预防废用综

合征至关重要，但患者血流动力学不稳定。·营养支持与吞咽安全的矛盾：营养需求大，但存在吞咽困难，经口进食风险高。从管饲过渡到安全经口进食是·

神经系统损伤的复杂性：患者右侧颞顶叶交接区(即

颞叶与顶叶交界区域)脑梗死的临床表现主要涉及对

侧肢体功能障碍、高级认知障碍及感知觉异常。·

感

染防控：患者是多重耐药菌感染的高危人群。次优问题护理难点心输出量减少：心电图改变、心动过速、血压降低背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结气道清除无效：咳嗽无效、痰多、呼吸急促中优问题吞咽受损：吞咽困难护理难点有感染的危险：侵入性过程有失用综合征的危险：瘫痪首优

问题护理措施05关注血流动力学变化一《

成人体外膜肺氧合循环辅助护理专家共识》·

ECMO撤机后仍需通过有创动脉置管持续监测、精准血压调控、心功能动态评估患者血

流动力学情况。·持续监测动脉血压波动，确保平均动脉压不低于65mmHg。·

每天动态监测BNP水平，同时关注床旁心脏超声监测患者左室射血分数、室壁运动及瓣膜功能及IABP

的反搏效果，IABP

撤除后动态评估是否需要血管活性药。背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小结患者住院期间MAP≥65mmHg患者间断使用去甲、多巴酚丁胺，现已暂停，MAP仍能维持

65以上。【护理诊断】心输出量减少【定义特征】心电图改变、心动过速、血压降低·根据医生制定的每班次容量管理目标，动态调整CRRT

超滤量。·

CRRT停止后，每日结合下腔遵医嘱予利尿剂等，精准控制出入量。患者住院期间没有胸痛、呼吸困难等情形患者住院期间没有胸痛、呼吸困难等情形护理措施血压平均压能≥65mmHg护理评值护理目标精准容量管理背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结·

气道管理。按需吸痰，气道分泌物黏稠度为I度，容易吸出，听诊肺部湿啰音情况。给予

雾化，机械排痰BID。配合进行纤维支气管镜治疗，进行口护BID。·

膈肌起搏。根据膈肌超声结果，患者存在膈肌功能障碍，予膈肌起搏治疗，频率40Hz,

护理措施

肺康复一《中国重症-亚重症器官康复专家共识一肺康复篇》【护理诊断】气道清除无效【定义特征】咳嗽无效、痰多、呼吸急促患者住院期间未发生相关并发症拔除气管插管后，痰液无法自

咳，仍需吸痰。在气管插管拔除后保持气道通畅，无分泌物潴留引起的并发症(如肺不张、肺炎、呼吸衰竭)护理评值护理目标8V,30min/

次，1次/天。·

预防导管相关性血流感染。患者身上ART

、IABP、导尿管若渗血渗液，及时更换，各项

操作时注意无菌。每日采用葡萄糖酸氯己定进行全身擦浴消毒。尽早拔除不必要的管路。·

预防交叉感染。进行各项操作时严格执行手卫生与无菌操作原则，实施保护性隔离。使用含氯消毒液每天对床、桌面及地面。·

预防伤口感染。ECMO,

血透管伤口严格无菌换药。背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结患者住院期间体温正常住院期间不发生导管相关血流感染及伤口感染等感染【护理诊断】有感染的危险【相关条件】侵入性过程未达标。患者住院期间间断发热。患者住院期间未发生导管相关血流感染，但发生痰培多耐护理措施护理评值护理目标预防感染肢体康复一《中国冠心病康复循证实践指南

(

2

0

2

4

版

)

》·加强指令性训练。左右转头、张嘴、伸舌10

次/天，2次/天促进脖颈肌群拉伸避免进一步

肌紧张。·

良肢位摆放。肩关节固定可稳定呼吸形态、

腘窝处垫高、双下肢下垂、腘窝外侧垫毛巾

卷避免关节外展)背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结患者在活动受限期间，关节活动度正常，四肢肌力≥3级，皮肤完整无压疮，减少感觉剥夺。【护理诊断】有失用综合征的危险【定义特征】瘫

痪护理措施护理目标护理措施肢体康复一《中国冠心病康复循证实践指南(2024版)》·加强感知觉训练。软毛牙刷刷四肢15min/次，1次/天，增强患者感知觉·预防足下垂。佩戴足托一注意防压疮可q2h解开看皮肤情况背景介绍

病例介绍

护理评估

护理诊断

护理措施

小

结患者在活动受限期间，关节活动度正常，四肢肌力≥3级，皮肤完整无压疮，减少感觉剥夺。【护理诊断】有失用综合征的危险【定义特征】瘫

痪护理目