泌尿外科复杂病例ICD编码对照表

一、引言ICD-10（国际疾病分类第十次修订本）是医疗数据标准化、医保报销、临床科研及质量评价的核心工具。泌尿外科病例因涉及结石、肿瘤、畸形、感染及术后并发症等多种类型，且常伴合并症或跨系统累及，编码难度较高。例如，“前列腺癌伴骨转移”需区分原发与继发肿瘤的编码顺序，“先天性肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）伴肾发育不良”需明确先天性畸形与并发症的逻辑关系。本文基于ICD-10编码规则（如主要诊断选择、合并症优先级），结合泌尿外科常见复杂病例，梳理临床场景-关键诊断要点-编码方案-误区提示，旨在为临床医生、编码员及病案管理人员提供实用参考，提升编码准确性。二、泌尿系结石合并并发症泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，常伴肾盂肾炎、肾积水、肾功能不全等并发症，编码需优先考虑病因性诊断（结石），再依次编码并发症。（一）输尿管上段结石伴急性肾盂肾炎及肾积水1.临床场景中年女性，因“突发右侧腰痛伴发热、尿频尿急”入院。尿常规示白细胞（+++）、红细胞（++）；CTU（计算机断层尿路造影）提示右侧输尿管上段结石（直径约1.2cm），肾盂肾盏扩张（肾积水），肾实质轻度强化减低；血培养示大肠埃希菌阳性。诊断为“右侧输尿管上段结石伴急性肾盂肾炎、右肾积水”。2.关键诊断要点主要病因：输尿管上段结石（影像学证据）；并发症1：急性肾盂肾炎（发热、尿频尿急、尿白细胞阳性、血培养阳性）；并发症2：肾积水（影像学提示肾盂肾盏扩张）。3.ICD-10编码主要诊断：N20.1输尿管结石（病因性诊断，是导致肾盂肾炎、肾积水的根本原因）；次要诊断：N10急性肾盂肾炎（感染并发症）、N13.3肾盂积水（梗阻性并发症）。4.编码说明根据ICD-10主要诊断选择原则，对健康危害最大、消耗医疗资源最多的病因性诊断应作为主要诊断。输尿管结石是本次住院的“源头”，其导致的肾盂肾炎（需抗感染治疗）及肾积水（可能需碎石或引流）均为并发症，故依次编码。5.常见误区误区1：将“急性肾盂肾炎”作为主要诊断。若以感染为主要治疗目标（如仅抗感染未处理结石），需调整主要诊断；但多数情况下，结石是核心病因，应优先编码。误区2：漏编肾积水。肾积水是输尿管结石的常见并发症，需通过影像学确认并编码，否则会低估病情严重程度。（二）鹿角形肾结石伴肾功能不全1.临床场景老年男性，因“反复腰痛10年，乏力、恶心1周”入院。B超示双肾鹿角形结石，血肌酐升高（180μmol/L），诊断为“双肾鹿角形肾结石伴慢性肾功能不全（代偿期）”。2.关键诊断要点主要病因：鹿角形肾结石（影像学示结石填充肾盂肾盏，形如鹿角）；并发症：慢性肾功能不全（血肌酐升高，病史超过3个月）。3.ICD-10编码主要诊断：N20.0肾结石（鹿角形结石属于肾结石的特殊类型，无单独编码，用N20.0表示）；次要诊断：N18.9慢性肾功能不全（未特指）（需注明分期，但ICD-10中“代偿期”无单独编码，用N18.9覆盖）。4.编码说明鹿角形肾结石是肾结石的严重类型，因结石体积大、形状复杂，常导致肾功能损害。主要诊断需体现“肾结石”这一核心病因，肾功能不全作为并发症编码。5.常见误区误区：将“慢性肾功能不全”作为主要诊断。若患者因肾功能不全入院（如尿毒症），需调整主要诊断；但本病例中，肾功能不全是结石的结果，结石是治疗重点（如经皮肾镜取石），故应优先编码结石。二、前列腺疾病复杂类型前列腺疾病是泌尿外科常见病，包括良性前列腺增生（BPH）与前列腺癌，常伴尿潴留、膀胱结石、转移等并发症，编码需关注病理类型与并发症的因果关系。（一）前列腺癌伴骨转移（去势抵抗性）1.临床场景老年男性，因“PSA升高（80ng/mL）”入院，前列腺穿刺活检证实为前列腺腺癌（Gleason评分4+5=9），骨扫描示腰椎、骨盆多发转移灶。既往行“双侧睾丸切除术”（去势治疗），但睾酮水平仍低于阈值（<50ng/dL），且PSA持续升高。诊断为“前列腺癌伴骨转移（去势抵抗性）”。2.关键诊断要点原发肿瘤：前列腺腺癌（病理证据）；转移灶：骨转移（骨扫描阳性）；去势抵抗性：去势治疗后睾酮达标，但PSA仍进展（符合ASCO定义）。3.ICD-10编码主要诊断：C61前列腺恶性肿瘤（原发肿瘤是核心，需优先编码）；次要诊断：C79.5骨和骨髓继发恶性肿瘤（骨转移是前列腺癌的常见转移部位，用C79.5表示）；附加编码：Z89.8其他部位术后状态（双侧睾丸切除术后，提示去势状态）。4.编码说明前列腺癌是主要诊断，因它是导致骨转移、去势治疗的根本原因；骨转移用C79.5表示（骨和骨髓是常见转移部位，无单独编码）；去势抵抗性前列腺癌（CRPC）是临床状态，需用Z89.8（睾丸切除术后）辅助说明，以体现“去势”这一治疗背景。5.常见误区误区1：将“骨转移”作为主要诊断。前列腺癌是原发肿瘤，骨转移是继发，根据ICD-10规则，原发肿瘤需优先编码；误区2：漏编“去势抵抗性”。去势抵抗性是前列腺癌的重要临床特征，影响治疗方案（如使用阿比特龙），需用Z码辅助说明。（二）良性前列腺增生伴尿潴留及膀胱结石1.临床场景老年男性，因“进行性排尿困难2年，不能排尿1天”入院。B超示前列腺增大（体积50mL），残余尿量300mL，膀胱内可见2cm结石，导尿后症状缓解。诊断为“良性前列腺增生伴急性尿潴留、膀胱结石”。2.关键诊断要点主要病因：良性前列腺增生（B超示前列腺增大，排尿困难病史）；并发症1：急性尿潴留（不能排尿，残余尿量多，导尿缓解）；并发症2：膀胱结石（B超示膀胱内强回声伴声影）。3.ICD-10编码主要诊断：N40良性前列腺增生（导致尿潴留与膀胱结石的根本原因）；次要诊断：N39.0尿潴留（急性尿潴留，需导尿治疗）、N21.0膀胱结石（前列腺增生导致尿潴留，尿液淤积形成结石）。4.编码说明良性前列腺增生是前列腺疾病的常见类型，其导致的尿潴留（尿路梗阻）与膀胱结石（尿液淤积）是典型并发症。主要诊断需体现“BPH”这一核心病因，并发症按“梗阻-结石”的顺序编码（尿潴留是结石的直接原因）。5.常见误区误区：将“尿潴留”作为主要诊断。尿潴留是BPH的结果，若患者因尿潴留入院，但治疗重点是BPH（如经尿道前列腺电切术），则BPH应作为主要诊断；若仅处理尿潴留（如导尿），则尿潴留可作为主要诊断。需根据治疗重点调整。三、泌尿系肿瘤伴转移或特殊病理泌尿系肿瘤（如肾癌、膀胱癌）常伴转移（如肾静脉癌栓、骨转移）或特殊病理（如鳞状细胞化生），编码需关注原发部位、转移范围及病理类型。（一）肾细胞癌伴下腔静脉癌栓1.临床场景中年男性，因“腰痛、肉眼血尿1个月”入院。CT示右肾占位性病变（5cm×4cm），考虑肾细胞癌，下腔静脉内可见癌栓（达肝静脉水平），病理活检证实为肾透明细胞癌。诊断为“右肾细胞癌伴下腔静脉癌栓”。2.关键诊断要点原发肿瘤：肾细胞癌（病理证据，右肾占位）；转移/侵犯：下腔静脉癌栓（影像学示下腔静脉内充盈缺损）。3.ICD-10编码主要诊断：C64肾恶性肿瘤（右肾细胞癌，无单独编码，用C64表示）；次要诊断：C79.8其他部位继发恶性肿瘤（下腔静脉癌栓属于“其他部位”转移，无单独编码）。4.编码说明肾细胞癌是原发肿瘤，需作为主要诊断；下腔静脉癌栓是肾细胞癌的常见侵犯部位（肾静脉→下腔静脉），属于“继发恶性肿瘤”，用C79.8表示（因ICD-10中无“下腔静脉癌栓”的单独编码）。5.常见误区误区：漏编下腔静脉癌栓。下腔静脉癌栓是肾细胞癌的严重并发症，影响手术方式（如联合下腔静脉癌栓取出术），需编码以体现病情严重程度。（二）膀胱原位癌伴鳞状细胞化生1.临床场景老年女性，因“反复尿频、尿急1年”入院。膀胱镜示膀胱黏膜充血、糜烂，病理活检证实为膀胱原位癌（癌细胞局限于黏膜层，未突破基底膜），伴鳞状细胞化生（正常尿路上皮被鳞状上皮取代）。诊断为“膀胱原位癌伴鳞状细胞化生”。2.关键诊断要点主要肿瘤：膀胱原位癌（病理示癌细胞局限于黏膜层，无浸润）；病理特征：鳞状细胞化生（尿路上皮的化生改变，属于癌前病变）。3.ICD-10编码主要诊断：C67.0膀胱原位癌（原位癌有单独编码，需与浸润性膀胱癌区分）；次要诊断：N30.8其他膀胱炎（鳞状细胞化生属于膀胱炎的特殊类型，无单独编码，用N30.8覆盖）。4.编码说明膀胱原位癌（C67.0）是非浸润性癌，与浸润性膀胱癌（C67.9）有本质区别，需通过病理确认编码。鳞状细胞化生是膀胱黏膜的适应性改变，属于膀胱炎的一种，用N30.8表示。5.常见误区误区：将“膀胱原位癌”编码为C67.9（膀胱恶性肿瘤，未特指）。C67.0是“膀胱原位癌”的专用编码，需明确病理类型（原位癌vs浸润性癌），否则会导致编码错误。四、泌尿系感染特殊类型泌尿系感染包括复杂性尿路感染（如反复发作、伴菌血症）与特异性感染（如肾结核），编码需关注感染部位、反复发作及并发症。（一）复杂性尿路感染（反复发作性）伴菌血症1.临床场景中年女性，有“糖尿病”病史，因“反复尿频、尿急、发热6个月，加重1周”入院。尿常规示白细胞（+++），血培养示肺炎克雷伯菌阳性，尿培养同血培养。既往1年内有3次尿路感染发作，均需抗生素治疗。诊断为“复杂性反复发作性尿路感染伴菌血症”。2.关键诊断要点复杂性尿路感染：有糖尿病病史（易感因素），反复发作（1年≥3次）；并发症：菌血症（血培养阳性，与尿培养一致）。3.ICD-10编码主要诊断：N39.0尿路感染（未特指）（复杂性尿路感染无单独编码，用N39.0覆盖，但需在病历中注明“复杂性”）；次要诊断：R65.2菌血症（血培养阳性，提示感染播散）；附加编码：Z86.1其他传染病史（反复发作性尿路感染，需注明“1年3次发作”）。4.编码说明复杂性尿路感染是指存在易感因素（如糖尿病、尿路梗阻）或反复发作的尿路感染，ICD-10中无“复杂性”的单独编码，需通过病历描述补充说明。菌血症是尿路感染的严重并发症，用R65.2表示。反复发作性尿路感染需用Z86.1（其他传染病史）辅助编码，以体现“反复发作”的特征。5.常见误区误区：漏编“反复发作”。反复发作性尿路感染是复杂性尿路感染的重要特征，需通过Z码（Z86.1）说明，否则会低估感染的严重性。（二）肾结核伴输尿管狭窄1.临床场景青年男性，因“反复腰痛、低热、盗汗1年，血尿1个月”入院。尿常规示红细胞（++），尿抗酸杆菌阳性，静脉肾盂造影（IVU）示右肾盏破坏、输尿管狭窄（中段），诊断为“右肾结核伴右输尿管狭窄”。2.关键诊断要点主要感染：肾结核（低热、盗汗等结核中毒症状，尿抗酸杆菌阳性，IVU示肾盏破坏）；并发症：输尿管狭窄（IVU示输尿管中段狭窄，导致肾积水）。3.ICD-10编码主要诊断：A18.1肾结核（肾结核有单独编码，需与其他部位结核区分）；次要诊断：N13.1输尿管狭窄（肾结核导致的输尿管狭窄，需编码）。4.编码说明肾结核是特异性感染，用A18.1（肾结核）表示；输尿管狭窄是肾结核的常见并发症（结核杆菌侵犯输尿管黏膜，导致纤维化狭窄），用N13.1（输尿管狭窄）编码。5.常见误区误区：将“肾结核”编码为N30.0（急性膀胱炎）。肾结核是结核杆菌感染，需用A类（传染病）编码，而非N类（泌尿系统疾病），否则会导致编码错误。五、先天性泌尿系畸形复杂病例先天性泌尿系畸形（如UPJO、尿道下裂）常伴肾发育不良、隐睾等并发症，编码需关注先天性病因与并发症的因果关系。（一）先天性肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）伴肾发育不良1.临床场景儿童，因“体检发现右肾积水”入院。B超示右肾盂积水（肾盂分离3cm），肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄，右肾体积缩小（左肾10cm，右肾7cm），皮质变薄（0.5cm），诊断为“先天性UPJO伴右肾发育不良”。2.关键诊断要点先天性畸形：UPJO（影像学示UPJ狭窄，无后天因素）；并发症：肾发育不良（肾体积缩小，皮质变薄，提示肾实质发育异常）。3.ICD-10编码主要诊断：Q62.1先天性肾盂输尿管连接部梗阻（先天性畸形，是导致肾发育不良的原因）；次要诊断：Q60.9先天性肾发育不良（未特指）（肾发育不良是UPJO的并发症，用Q类编码表示先天性）。4.编码说明先天性UPJO是核心病因，因输尿管狭窄导致尿液排出受阻，长期压迫肾实质，引起肾发育不良。主要诊断需体现“先天性畸形”，并发症用Q类编码（先天性）表示，以区分后天性肾发育不良。5.常见误区误区：将“肾发育不良”作为主要诊断。肾发育不良是UPJO的结果，若患者因肾发育不良入院，但治疗重点是UPJO（如肾盂输尿管成形术），则UPJO应作为主要诊断；若肾发育不良已导致肾功能衰竭（如尿毒症），则肾发育不良可作为主要诊断。需根据治疗重点调整。（二）尿道下裂（阴茎型）伴隐睾1.临床场景儿童，因“阴茎外观异常”入院。查体示阴茎头向下弯曲，尿道口位于阴茎体中部（阴茎型尿道下裂），双侧阴囊空虚，B超示双侧睾丸位于腹股沟区（隐睾）。诊断为“阴茎型尿道下裂伴双侧隐睾”。2.关键诊断要点先天性畸形1：尿道下裂（阴茎型，尿道口位置异常，阴茎弯曲）；先天性畸形2：隐睾（双侧睾丸未降入阴囊，B超证实）。3.ICD-10编码主要诊断：Q54.2尿道下裂（阴茎型）（尿道下裂的类型需明确，阴茎型用Q54.2表示）；次要诊断：Q53.9隐睾（未特指）（双侧隐睾，无单独编码，用Q53.9覆盖）。4.编码说明尿道下裂与隐睾均为先天性畸形，但尿道下裂是“外生殖器畸形”，隐睾是“睾丸发育异常”，需分别编码。主要诊断需根据病情严重程度或治疗重点选择：若患者因尿道下裂入院（如行尿道成形术），则尿道下裂作为主要诊断；若因隐睾入院（如行睾丸下降固定术），则隐睾作为主要诊断。本病例中，尿道下裂是“阴茎外观异常”的主要原因，故优先编码。5.常见误区误区：漏编尿道下裂的类型。尿道下裂分为阴茎头型（Q54.0）、阴茎型（Q54.2）、阴囊型（Q54.3）等，需根据尿道口位置编码，否则会导致编码不准确。六、泌尿外科术后并发症泌尿外科术后并发症（如TURP后出血、肾移植术后输尿管狭窄）是编码的难点，需关注手术类型、并发症类型及因果关系。（一）经尿道前列腺电切术（TURP）后急性尿潴留伴出血1.临床场景老年男性，因“BPH”行TURP术，术后3天出现“不能排尿，尿色鲜红”，导尿引出血性尿液（100mL），B超示膀胱内血凝块（5cm×4cm），诊断为“TURP术后急性尿潴留伴出血”。2.关键诊断要点手术史：TURP术（明确手术类型）；并发症1：急性尿潴留（不能排尿，导尿缓解）；并发症2：术后出血（尿色鲜红，膀胱内血凝块）。3.ICD-10编码主要诊断：T81.0手术术后出血（TURP术后出血是导致尿潴留的原因，需作为主要诊断）；次要诊断：N39.0尿潴留（出血导致血凝块阻塞尿道，引起尿潴留）；附加编码：Z98.8其他手术术后状态（TURP术后，用Z码说明手术史）。4.编码说明TURP术后出血是手术并发症，因出血导致血凝块阻塞尿道，引起尿潴留，故主要诊断需体现“术后出血”（T81.0），尿潴留作为并发症编码。Z98.8用于说明“TURP术后”这一背景。5.常见误区误区：将“尿潴留”作为主要诊断。尿潴留是术后出血的结果，若患者因尿潴留入院，但治疗重点是止血（如冲洗膀胱、清除血凝块），则术后出血应作为主要诊断；若仅处理尿潴留（如导尿），则尿潴留可作为主要诊断。需根据治疗重点调整。（二）肾移植术后输尿管吻合口狭窄伴肾盂积水1.临床场景中年男性，因“肾移植术后1年，腰痛1个月”入院。B超示移植肾肾盂积水（肾盂分离2cm），静脉肾盂造影（IVU）示输尿管吻合口狭窄（直径0.5cm），诊断为“肾移植术后输尿管吻合口狭窄伴肾盂积水”。2.关键诊断要点手术史：肾移植术（明确手术类型）；并发症1：输尿管吻合口狭窄（IVU示吻合口直径缩小）；并发症2：肾盂积水（狭窄导致尿液排出受阻，肾盂扩张）。3.ICD-10编码主要诊断：T86.8肾移植术后并发症（未特指）（肾移