甲状腺疾病分类及诊疗指南

甲状腺疾病分类及诊疗指南一、引言甲状腺是人体颈部前方的蝴蝶形内分泌腺体，通过分泌甲状腺激素（三碘甲状腺原氨酸T3、甲状腺素T4）调节代谢、生长发育及心血管功能。近年来，甲状腺疾病发病率呈上升趋势，我国甲状腺结节患病率约20%-70%，甲减患病率约17.8%，甲亢约1.6%，甲状腺癌发病率亦逐年升高。正确认识甲状腺疾病分类、掌握规范诊疗原则，对改善患者预后至关重要。二、甲状腺疾病分类临床常用分类方式包括功能状态分类（反映甲状腺激素水平）和病因/病理分类（反映疾病本质），两者相互补充。（一）按功能状态分类1.甲状腺功能亢进症（甲亢）：甲状腺激素合成/分泌过多，导致代谢亢进（如心悸、多汗、体重下降）。2.甲状腺功能减退症（甲减）：甲状腺激素合成/分泌不足或作用障碍，导致代谢减低（如乏力、怕冷、便秘）。3.功能正常的甲状腺疾病：甲功（TSH、T3、T4）正常，但存在结构异常（如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤）或组织学异常（如桥本氏病早期）。（二）按病因/病理分类1.炎症性甲状腺疾病：感染或自身免疫所致，如急性化脓性甲状腺炎（细菌）、亚急性甲状腺炎（病毒）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病，自身免疫）、产后甲状腺炎（自身免疫）。2.结节性甲状腺疾病：以甲状腺结节为特征，分为良性（结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤）和恶性（甲状腺癌）。3.肿瘤性甲状腺疾病：良性（甲状腺腺瘤）、恶性（甲状腺癌，如乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌）。4.先天性甲状腺疾病：如先天性甲状腺发育不全、甲状腺激素合成障碍（克汀病）。三、常见甲状腺疾病诊疗指南（一）甲状腺功能亢进症（以Graves病为例）Graves病是甲亢最常见病因（占80%-90%），由促甲状腺激素受体抗体（TSAb）刺激甲状腺细胞过度分泌激素所致。**1.诊断要点**（1）临床表现：典型症状：心悸、多汗、怕热、体重下降、食欲亢进、大便次数增多、手抖、烦躁易怒、失眠。体征：弥漫性甲状腺肿大（质地柔软，可闻及血管杂音）、突眼（单纯性/浸润性，后者伴眼睑肿胀、结膜充血）、胫前黏液性水肿（少见）。（2）实验室检查：甲功：TSH降低（敏感指标），FT3、FT4升高；自身抗体：TSAb阳性（特异性指标），TPOAb、TgAb轻度升高；甲状腺摄碘率：增高且高峰前移（与亚急性甲状腺炎“分离现象”鉴别）。（3）影像学检查：超声：弥漫性肿大，血流丰富（“火海征”）；核素扫描：弥漫性摄取增高。**2.治疗原则**目标：控制甲亢症状，降低激素水平，预防并发症（如甲亢性心脏病、甲状腺危象）。（1）药物治疗：适应症：病情较轻、甲状腺较小、年轻患者（尤其是生育期女性）、术前准备。药物：甲巯咪唑（MMI，首选）：10-30mg/d，每日1次；丙硫氧嘧啶（PTU）：适用于妊娠早期（前3个月）、甲状腺危象，____mg/次，每日3次。疗程：1.5-2年，停药指征：TSH正常、FT3/FT4正常、TSAb转阴、甲状腺缩小。注意事项：定期监测甲功（每4-6周1次）、血常规（预防白细胞减少）、肝功能（预防药物性肝损）。（2）放射性碘治疗（131I）：适应症：药物无效/复发、甲状腺中度肿大、合并甲亢性心脏病、不愿手术者。原理：131I被甲状腺摄取后，释放β射线破坏甲状腺细胞，减少激素分泌。注意事项：治疗前停用抗甲状腺药物（MMI停1-2周，PTU停2-3周）；术后约80%患者出现甲减，需终身服用左甲状腺素。（3）手术治疗：适应症：甲状腺巨大（压迫症状明显）、药物无效/复发、怀疑恶性病变。方式：甲状腺次全切除术/全甲状腺切除术（严重甲亢或合并恶性者）。注意事项：术前用药物控制甲亢（MMI+碘剂），避免甲状腺危象；术后需终身服用左甲状腺素（甲减发生率50%-70%）。（4）并发症治疗：甲亢性心脏病：控制甲亢（首选131I或手术），同时给予β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、强心（地高辛）、利尿（呋塞米）治疗。甲状腺危象（紧急处理）：立即给予PTU（抑制激素合成）；碘剂（复方碘溶液，PTU后1小时给予，抑制激素释放）；β受体阻滞剂（普萘洛尔，抑制T4向T3转化）；糖皮质激素（氢化可的松，增强应激能力）；支持治疗（降温、补液、纠正电解质紊乱）。（二）甲状腺功能减退症甲减是代谢减低综合征，原发性甲减（甲状腺本身病变）占90%-95%，继发性甲减（垂体病变）占5%-10%。**1.诊断要点**（1）临床表现：典型症状：乏力、怕冷、记忆力减退、反应迟钝、便秘、体重增加、皮肤干燥、脱发、黏液性水肿（面部/眼睑肿胀）。体征：甲状腺缩小（如甲状腺切除术后）或肿大（如桥本氏病）、心动过缓、心包积液（少见）。（2）实验室检查：原发性甲减：TSH升高，FT3、FT4降低；继发性甲减：TSH正常/降低，FT3、FT4降低；自身抗体：TPOAb、TgAb升高（原发性甲减常见）；其他：贫血（正细胞/小细胞低色素性）、血脂升高（总胆固醇、LDL-C）、肌酶升高（CK、LDH）。（3）影像学检查：超声：甲状腺缩小（术后）或肿大（桥本氏病，回声不均匀呈“网格状”）；垂体MRI：继发性甲减者显示垂体瘤/萎缩。**2.治疗原则**目标：补充甲状腺激素，使甲功恢复正常，缓解症状。（1）药物选择：左甲状腺素（L-T4，首选）：人工合成T4，生物利用度高（80%-90%），半衰期长（7天），每日1次给药。（2）起始剂量：年轻患者（<50岁）、无心脏疾病：1.6-1.8μg/kg/d（如60kg体重，____μg/d）；老年患者（>50岁）或有心脏疾病（如冠心病）：0.5-1.0μg/kg/d（如60kg体重，30-60μg/d），避免剂量过大导致心悸、心绞痛。（3）剂量调整：治疗初期每4-6周监测TSH，调整剂量（TSH升高需加量，降低需减量）；达标后每6-12个月监测1次，维持TSH在0.5-4.0mIU/L（正常范围）。（4）特殊人群治疗：孕妇：甲减增加流产、早产、胎儿畸形风险，需严格控制TSH：妊娠前3个月<2.5mIU/L，中/后3个月<3.0mIU/L；起始剂量增加20%-30%，每4周监测1次，产后恢复孕前剂量。儿童：先天性甲减（克汀病）需早期诊断（出生后2-3天筛查TSH）、早期治疗（1-2周内开始），起始剂量10-15μg/kg/d，目标3个月内TSH正常、FT4维持正常高值，避免影响生长发育。（三）甲状腺结节与甲状腺癌甲状腺结节是甲状腺内局限性肿块，关键是鉴别良恶性（恶性结节即甲状腺癌）。**1.诊断要点**（1）临床表现：良性结节：多无明显症状，体检或超声发现；恶性结节：结节生长迅速、质地坚硬、边界不清、活动度差，或伴颈部淋巴结肿大、压迫症状（呼吸困难、吞咽困难）。（2）实验室检查：甲功：大多数正常，TSH降低提示高功能腺瘤（良性）；肿瘤标志物：Tg升高提示甲状腺癌复发/转移（需排除甲状腺炎/手术史）；降钙素（Ct）升高提示髓样癌（需查RET基因突变）；CEA升高提示髓样癌/未分化癌。（3）影像学检查：甲状腺超声（首选）：采用TI-RADS分类评估恶性风险（见表1）；核素扫描：TSH降低者，“热结节”（高功能腺瘤，恶性风险低）、“冷结节”（无功能，恶性风险5%-10%）；CT/MRI：评估结节大小、位置（如压迫气管）、转移情况（颈部淋巴结/远处转移）。（4）病理检查：细针穿刺活检（FNA）：鉴别良恶性的“金标准”，适用于TI-RADS4类及以上、结节直径>1cm且有恶性特征（微钙化、纵横比>1、边界不清）、结节<1cm但有高危因素（家族史、颈部放疗史）者。FNA结果：良性（如结节性甲状腺肿）、恶性（如乳头状癌）、可疑恶性（如滤泡性肿瘤）、无法诊断（需重复穿刺）。表1甲状腺超声TI-RADS分类及恶性风险TI-RADS分类超声特征恶性风险1类正常甲状腺0%2类良性结节（囊肿、腺瘤）<1%3类可能良性（结节性甲状腺肿）1%-2%4类可疑恶性4a：2%-10%；4b：10%-50%；4c：50%-90%5类高度恶性（边界不清、微钙化）>90%6类病理证实恶性100%**2.治疗原则**（1）良性结节：随访观察：TI-RADS2/3类、无压迫症状、甲功正常者，每6-12个月做1次超声，观察结节变化；若生长迅速（6个月内生长>20%或直径增加>2mm）或出现压迫症状，需手术。药物治疗：合并甲减者，给予左甲状腺素抑制TSH（目标<2.5mIU/L），延缓结节生长。介入治疗：良性结节较大（直径>4cm）、有压迫症状/影响外观者，可选择超声引导下经皮乙醇注射（PEI，适用于囊肿）、射频消融（RFA，适用于实性结节），但需严格掌握适应症。（2）恶性结节（甲状腺癌）：手术治疗（主要方法）：分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌，占90%以上）：低风险（肿瘤<1cm、无包膜侵犯、无淋巴结/远处转移）：腺叶切除+峡部切除；中风险（肿瘤>1cm、有包膜侵犯、淋巴结转移<5个）：全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫；高风险（肿瘤>4cm、广泛包膜侵犯、淋巴结转移>5个、远处转移）：全甲状腺切除+颈侧区淋巴结清扫（若有颈侧区转移）。髓样癌：全甲状腺切除+中央区/颈侧区淋巴结清扫（易早期转移）；未分化癌：预后极差，早期手术（肿瘤局限于甲状腺），晚期以放疗、化疗为主。放射性碘治疗（131I）：适应症：分化型甲状腺癌术后（中高风险、远处转移），目的是清除残留甲状腺组织（“清甲”）、治疗转移灶（“清灶”）；注意事项：治疗前停用左甲状腺素（4-6周）或用rhTSH（使TSH>30mIU/L），增加131I摄取；治疗后监测Tg（目标<0.1ng/mL）、TSH（目标<0.1mIU/L，抑制治疗）。靶向治疗：适应症：晚期分化型甲状腺癌（131I无效）、髓样癌、未分化癌；药物：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（索拉非尼、乐伐替尼，适用于分化型）；RET抑制剂（塞尔帕替尼、普拉替尼，适用于RET突变髓样癌/乳头状癌）；BRAF抑制剂（达拉非尼+曲美替尼，适用于BRAFV600E突变乳头状癌）。内分泌治疗：分化型甲状腺癌：术后终身服用左甲状腺素，抑制TSH（低风险：0.1-0.5mIU/L；中高风险：<0.1mIU/L），减少复发；髓样癌：只需补充左甲状腺素使甲功正常，无需抑制TSH。（四）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）桥本氏病是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，由TPOAb、TgAb破坏甲状腺细胞，导致甲状腺功能逐渐减退。**1.诊断要点**（1）临床表现：中年女性多见（女性发病率是男性5-10倍），起病隐匿，早期无明显症状，或表现为弥漫性甲状腺肿大（质地坚硬，表面光滑/有结节）；后期出现甲减症状（乏力、怕冷）。（2）实验室检查：甲功：早期TSH正常（代偿期），后期TSH升高、FT3/FT4降低（甲减期）；自身抗体：TPOAb、TgAb显著升高（特异性指标）。（3）影像学检查：超声：甲状腺肿大，回声不均匀，呈“网格状”或“蜂窝状”改变（淋巴细胞浸润）。**2.治疗原则**（1）随访观察：甲功正常、无明显症状者，每6-12个月监测甲功和超声。（2）甲减治疗：甲功异常者，给予左甲状腺素替代治疗（同甲减部分），目标TSH正常。（3）手术治疗：适用于甲状腺肿大明显（压迫症状）、怀疑合并甲状腺癌（结节生长迅速、质地坚硬、FNA证实恶性）、药物无效的疼痛者；术后需终身服用左甲状腺素。（五）亚急性甲状腺炎（亚甲炎）亚甲炎是病毒感染（如柯萨奇病毒、腺病毒）引起的甲状腺炎症，为自限性疾病（可自行缓解），多见于中年女性。**1.诊断要点**（1）临床表现：前驱症状：发病前1-3周有上呼吸道感染史（发热、咽痛、咳嗽）；典型症状：甲状腺疼痛（颈部疼痛，放射至耳后/下颌，吞咽/转头时加重）、甲状腺肿大（弥漫性/局限性，质地坚硬，压痛明显）；甲功变化：三期改变：甲亢期（早期）：甲状腺细胞破坏，激素释放入血，TSH降低、FT3/FT4升高，甲状腺摄碘率降低（“分离现象”，特征性表现）；甲减期（中期）：激素消耗殆尽，TSH升高、FT3/FT4降低；恢复期（晚期）：甲功逐渐恢复正常（约80%患者完全恢复，20%遗留甲减）。（2）实验室检查：炎症指标：血沉（ESR）显著升高（>50mm/h）、CRP升高；病毒抗体：部分患者可检测到柯萨奇病毒、腺病毒抗体。**2.治疗原则**目标：缓解疼痛，控制炎症，预防并发症（如甲减）。（1）对症治疗：疼痛：首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（0.3g/次，每日3次）、双氯芬酸钠（50mg/次，每日3次）；发热：体温>38.5℃者，给予对乙酰氨基酚。（2）糖皮质激素治疗：适应症：NSAIDs无效或疼痛剧烈、发热持续者；药物：泼尼松（10-20mg/次，每日3次），症状缓解后逐渐减量（每周减5mg），总疗程4-6周；避免长期使用（以免引起骨质疏松、消化道溃疡）。（3）甲减治疗：甲减期症状明显者，给予左甲状腺素替代治疗（同甲减部分）；多数患者甲减可自行恢复，无需终身服药。（4）避免诱因：避免受凉、劳累，预防上呼吸道感染，减少复发风险。四、甲状腺疾病的筛查与预防（一）高危人群需定期筛查的人群：有甲状腺疾病家族史（Graves病、桥本氏病、甲状腺癌）；有颈部放疗史（头颈部肿瘤放疗）；有自身免疫性疾病史（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）；孕妇（甲减对胎儿影响大）