中诊-脏腑辩证心病-

脏腑辨证

第九章

中医内科教研室宫爱民

目的要求

1掌握各脏腑的病变范围和病机特点

2掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断

3初步学会运用脏腑辨证分析典型病例的方法

运用脏腑学说理论，对四诊所收集到的临床资料进行辨别、分析，从而确定疾病所在脏腑，病因、病性以及邪正盛衰等的一种辨证方法。

概念适用范围

内伤杂病分类①脏病辨证②腑病辨证③脏腑兼证辨证第一节辨心病证候二、脏腑辨证归类方法的形成：

脏腑辨证方法形成很早，简言之可谓：提出于《内经》，确立于《金匮要略》，发展于《脾胃论》，完善于近代。

目的要求

1掌握心病的病变范围和病机特点

2掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点

3掌握心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证三者鉴别要点

心的生理与病理舌痛舌疮开窍于舌3失眠多梦心烦健忘神昏神乱主神明2心悸怔忡心痛脉结代/促主血脉1

心---汗液汗出异常面面色异常

生理病理心与小肠的生理功能与病理心与小肠的生理功能与病理心主血脉血液运行无力脉结代或促血脉流行不畅心主神明心失所养精神意识思维异常心悸、怔忡、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神识错乱实邪内扰心开窍于舌舌痛、舌疮心与小肠相表里心热下移小肠小便炽涩，尿道灼痛心病的常见证候

心气虚证心阳虚证心阳虚脱证心阴虚证心血虚证虚证

心火亢盛证痰蒙心神证痰火扰神证瘀阻脑络证心脉痹阻证实证心与小肠病的常见证候心与小肠病的证候先天不足思虑劳神太过脏气虚弱，久病伤心虚证心气虚证心阳虚证心阳虚脱证心血虚证心阴虚证痰阻实证痰蒙心神证火扰心火亢盛证寒凝痰火扰神证气郁小肠实热证血瘀心脉痹阻证三、心气虚证

心气不足，鼓动无力之证

机制

概念先天禀赋不足年高体弱久病

心悸怔忡---心气虚鼓动无力气短胸闷---宗气不振气虚证：神疲乏力，面色淡白，自汗，动则尤甚舌淡苔白，脉弱---气虚

辨证要点

心悸、胸闷+气虚症状

表现·分析心气虚证定位症状心悸胸闷气虚证气短精神疲倦活动后加重自汗、脉虚面白、舌淡四、心阳虚证

心阳不足，鼓动、温煦无力之证

概念

机制

心气虚证的进一步发展

参“心气虚证”

表现心气虚证+虚寒证辨证要点

心悸怔忡、心胸憋闷+阳虚症状心阳虚证心阳虚证：心阳虚衰，温运失司，鼓动无力，虚寒内生，以心悸怔忡、心胸憋闷及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。心气虚它脏病及心阳心阳虚证定位症状心悸怔忡心胸憋闷/痛脉结代阳虚证畏寒肢凉气短自汗面色白神疲乏力面唇青紫舌淡胖/紫暗苔白滑脉弱白光五、心阳虚脱证

心脏阳气骤然亡失之证

概念

机制

心阳虚证的进一步发展参“心阳虚证”

表现心阳虚证+亡阳证（冷汗淋漓、手足厥冷、神志模糊、脉微欲绝）辨证要点

心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微心阳虚脱证心阳暴脱证：心阳虚极，阳气欲脱，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。寒邪暴伤心阳痰瘀阻塞心脉心阳虚进一步发展心阳虚脱证心阳虚亡阳证冷汗淋漓四肢厥冷呼吸微弱面色苍白唇舌青紫脉微欲绝证候鉴别心气虚证心悸＋气虚证心阳虚证心气虚＋虚寒心阳虚脱证心阳虚＋亡阳气虚表现更加明显心气虚证心阳虚证畏寒肢冷心痛面色白面唇青紫心阳暴脱冷汗淋漓四肢厥冷面色苍白脉微欲绝共见心悸，胸闷气短，动则加重不同白光一、心血虚证

心血不足，濡养失职之证

机制

概念

脾胃肾失血久病

劳神化源

耗血心血

心悸怔忡，健忘，失眠多梦---心神失养

血虚证：头晕，面色淡白无华，或萎黄，口唇色淡，舌淡苔白，脉细弱

辨证要点

心悸怔忡，失眠多梦+血虚见症

表现·分析心血虚证定位症状心悸健忘失眠多梦血虚证淡白（面/唇/舌/爪/眼睑）头晕眼花脉细无力二、心阴虚证

心阴不足，虚热内生之证

概念

心血亏思虑劳神过度外感热病后期心阴虚证

病机肝肾阴虚

心悸怔忡---心神失养心烦，失眠多梦---虚热内扰阴虚证：潮热，盗汗，五心烦热，颧红，舌红少苔脉细数

辨证要点

心悸,心烦,失眠多梦+阴虚见症

表现·分析心阴虚证定位症状心悸心烦失眠多梦阴虚证口燥咽干手足心热潮热盗汗两颧潮红舌红少津脉细数证候鉴别心悸失眠多梦淡白头晕健忘脉细弱舌红五心烦热潮热盗汗两颧潮红脉细数心血虚证心阴虚证六、心火亢盛证

心火内炽，扰心神、炎上之证

机制情志化火（内火）饮食不节外感热邪（外火）心火亢盛证

概念

心烦失眠---热扰心神面赤口渴，便秘尿赤---热盛伤津或口舌生疮，舌尖碎痛---热灼舌体或小便赤涩灼痛，尿血---心火下移伤络或狂躁谵妄---热盛扰心，神不守舍舌尖红苔黄脉数---心火

辨证要点

发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛

表现·分析心火亢盛证心火亢盛证：心火内炽所表现的证候。情志抑郁气郁化火火热之邪内侵过食辛热温补心火亢盛证定位症状心烦失眠口舌生疮狂躁谵语神识不清火热炽盛面赤口渴身热脉数便秘溲黄小便赤涩灼痛吐血衄血舌红绛苔黄证候鉴别心烦失眠热象身热面赤口渴五心烦热潮热盗汗两颧潮红脉细心火亢盛证心阴虚证七、心脉痹阻证

心脏脉络阻痹不通之证

机制

概念

情志不遂感受外邪

饮食不节久病体弱

心悸怔忡---心阳不振，鼓动无力心胸憋闷疼痛，痛引肩背，时发时止---气滞血瘀若：刺痛，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩---瘀闷痛，体倦肢重，舌苔白腻，脉沉滑---痰剧痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉沉紧---寒胀痛，与精神因素有关，脉弦---气（郁）

辨证要点

心悸怔忡,心胸闷痛,痛引肩背时作＋瘀血症状

表现·分析心

脉

痹

阻

证心脉痹阻证：瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡、胸闷、心痛为主要表现的证候。正气先虚瘀血痰浊阴寒气滞心脉痹阻证心脉痹阻瘀阻心脉证寒凝心脉证痰阻心脉证气滞心脉证刺痛，舌暗/紫斑脉细涩/结代瘀阻心脉胀痛，与情志变化有关，喜太息舌淡红，脉弦气滞心脉遇寒痛剧，喜温畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟/紧寒凝心脉心胸憋闷，体胖痰多，身重困倦苔腻，脉滑痰阻心脉心悸怔忡心痛八、痰蒙心神证

概念

机制痰浊蒙蔽心窍、神昏之证湿、痰阻遏气机情志不遂，气郁生痰痰浊内盛，夹肝风上扰痰迷心窍证定位症状意识模糊，昏不知人；精神抑郁表情淡漠，神志痴呆，喃喃独语举止失常；突然昏仆，不省人事痰浊内盛口吐涎沫喉有痰声面色晦滞胸闷呕恶苔腻脉滑九、痰火扰神证痰浊与火邪蒙蔽心窍、神昏之证

概念

机制精神刺激，怒而气郁化火，火炼液为痰外感温、湿热之邪，热邪灼津为痰痰火内扰痰火扰神证定位症状心烦失眠，甚则神昏谵语狂躁妄动，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，苦笑无常痰火内盛咯吐痰液喉中痰鸣胸闷不舒苔腻脉滑＋

实热抑郁痴呆错乱痰蒙心神证痰火扰神证狂躁谵语神昏＋热象共见神志异常＋痰浊内盛不同十、瘀阻脑络证

概念

瘀血阻滞脑络，脑络不通之证

机制多因外伤，瘀血积于脑部或停于脉络，致脑络不通辨证要点

头痛、头晕＋瘀血症状瘀阻脑络证定位症状头晕头痛经久不愈健忘失眠心悸昏不知人瘀血内阻痛如锥刺痛处固定面色晦暗舌紫暗有瘀斑脉细涩小肠实热证定义：小肠里热炽盛所表现的证候。病因、临床表现、证候分析及辨证要点：心热下移小肠小肠实热证小肠里热炽盛（定位）心火内盛，热扰心神心烦心热下移小肠小便赤涩、尿道灼痛热甚灼伤阴络尿血里热炽盛（定性）热盛伤津口渴气血沸涌，运行加速舌红苔黄，脉数病例讨论病案一：陈某，男，39岁。因情志刺激，最近一个多月以来多讲多动，夜不能寐，口出秽语，尿赤便干，舌红苔黄腻，脉滑数。痰火扰心证病例讨论病案二：李某，女，55岁。近一年来常有心口痛，每次几秒到几分钟，休息后可缓解，昨天天气变冷又加重，平时畏寒，心悸气短，面色淡白，舌淡胖，偏暗，有瘀斑，脉沉涩。心脉瘀阻证病例讨论病案三：王××，男，65岁。两年来心前区疼痛，时发时止。平素常感疲劳，劳累后胸闷、气短、心悸症状加重，汗出较多，心前区有刺痛感。近2天来心前区刺痛症状加重，尤其在夜间，发作次数较频，心悸怔忡，睡眠较差。面色少华，唇色黯。舌淡暗，有瘀点，脉细涩。

心脉瘀阻证（气虚血瘀）病例讨论病案四：张某，男，2岁。近四天发烧，吵闹，不吃东西，喜饮冷，小便短赤，大便三日未行，口舌生疮，局部糜烂。T38.1℃，舌红，苔黄，脉数。

心火亢盛证病例讨论病案五：刘某，男，40岁。心烦不寐，多梦，白天头晕心悸，口苦咽干，便干尿赤，舌红少苔，脉弦细数。

心阴虚证病例讨论病案六：汤某，男，39岁。家属代述：今晨自诉头晕，呕吐一次为粘稠液，至中午昏睡不醒，遂被送至医院。检查：神志昏迷，呼吸微弱，喉中有痰鸣声，口中有白色唾涎流出，苔白腻，脉沉迟弦滑。

痰迷心窍证案例讨论病案七：薛××，女，75岁。1976年4月17日初诊:心悸、气短乏力2-3年，平日常有左前胸部刺痛，遇冷加重，1小时前突发心前区疼痛，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，神志不清，小便自遗。血压70/60毫米汞柱，心电图示:急性下壁心肌梗塞。脉微欲绝，舌淡苔薄白。辨证：心阳暴脱证

病例讨论病案二：王×，男，40岁，干部。1988年11月3日初诊：素有“神经衰弱”症，近三月来自觉心慌，心烦，夜晚失眠多梦，盗汗，两颧发红，口干渴，心电图检查示：窦性心动过速，舌偏红，少津，脉细数。

辨证：心阴虚证

病例讨论病案三：孙×，男，68岁，退休。2004年1月12日初诊：患者昨起出现胸闷、胸痛，胸痛放射至左肩背，自行舌下含服硝酸甘油1粒后胸痛好转，今起胸闷又作，心慌，心胸憋闷疼痛，痛引左肩背，时发时止，痛如针刺，舌紫暗苔薄白边有瘀斑，脉细涩。辨证：心脉瘀阻证病例讨论病案四：龚××，女，23岁，知识青年。1975年8月28日初诊：患者于1968年由于恼怒过度，突然发狂，经长期服药治疗，病情略见好转。近一个月来，狂躁不宁、毁物打人，力大胜于男子。近日服用氯丙嗪、奋乃静等镇静剂，未能控制狂躁。舌红苔黄腻，脉滑数。辨证：痰火扰神证

病例讨论病案五：黄×，女，28岁，工人，1975年4月6日初诊，自述昨起小便涩痛而赤，心烦少寐，口舌生疮，口