输液工具选择主动静脉治疗

输液工具选择主动静脉治疗第一页，共82页。

主要内容

•什么是VAD？•VAD选择错误的危害•被动静脉治疗与主动静脉治疗•如何正确选择VAD第二页，共82页。

VAD的定义

血管通路装置---末端位于血管内的输液器材，按导管尖端是否在中心静脉，分为外周输液器材、中心输液器材第三页，共82页。选择VAD的标准•正确的输液工具意味着成功的开始

–治疗全程中最为有效的输注通路–保证所有治疗方案的需求–满足所有通路的要求–最少的侵入性治疗–保护外周静脉–满足风险/利益的评估第四页，共82页。为什么要正确选择VAD，

选择错误有什么危害？

第五页，共82页。阿霉素外渗化疗药物外渗:国内报道为0.1％-6.0％第六页，共82页。第七页，共82页。第八页，共82页。外周静脉输５-ＦＵ后颈外静脉化疗第九页，共82页。多巴胺外渗致肌肉坏死第十页，共82页。脂肪乳外渗第十一页，共82页。脂肪乳外渗第十二页，共82页。这一切我们不该发生！！

第十三页，共82页。•在十一届全国人大常委会第十八次会议上国家发改委公布一组数据，引起了强烈关注，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平•住院病人输液比例达90%-95%

•静脉输液是国内最普遍的给药途径现状第十四页，共82页。高发的肿瘤疾病•肝癌•大肠癌•卵巢癌•肺癌•乳腺癌•肾，膀胱癌•消化道肿瘤•血液肿瘤第十五页，共82页。被动静脉治疗完成任务、习惯性的穿刺工具使用不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周穿刺工具，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗第十六页，共82页。

被动静脉治疗的结果

需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误、治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成第十七页，共82页。Company

Logo概念主动静脉治疗主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动工作模式，也是一种决策依赖型解决方案

第十八页，共82页。

主动静脉治疗

遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估患者因素治疗因素器材因素

最初选择的通路器材帮助病人完成全程治疗第十九页，共82页。主动静脉治疗的现状主动静脉评估率很低口头评估，无具体的实施方案评估没有形成制度化、流程化静脉输液渗出和外渗多见静脉炎多见第二十页，共82页。现状分析护理队伍本身—静脉输液与静脉治疗的概念不清—缺乏主动静脉治疗的理念—对静脉治疗的发展不关心—缺乏管理者的管理和推动第二十一页，共82页。被动静脉治疗VS主动静脉治疗接诊病人不做任何关于最适合的血管通道器材的评估使用传统的外周静脉治疗频繁更换外周静脉器材外周静脉损伤或被迫使用急性期CVC接诊病人对多因素评估使用最适合病人需要的血管通路器材病人使用最初选定通道器材完成全部治疗且并发症的发生降至最低第二十二页，共82页。

成功穿刺

血管保护

安全留置树立安全的输液理念第二十三页，共82页。如何达到输液治疗的最佳效果怎样减少穿刺次数?怎样减少并发症?怎样减少病人的费用?如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度?第二十四页，共82页。合理选用器材•合理选用VAD需考虑的三大因素

–患者因素

•病人偏好，治疗费用，血管情况等

–治疗因素

•治疗时间、用药方式、药物因素等

–器材因素

•外周/中心静脉导管•短期，中期，长期导管•单腔，多腔第二十五页，共82页。治疗方案的评估输液目的输液疗程输液速度溶液性质--渗透压--PH值第二十六页，共82页。渗透压•同渗容摩与同渗重摩（每升/千克水中溶质的溶度）•液体的渗透压的单位为mOsm/l•正常人血液的渗透压=280-295mOsm/l–化学性静脉炎的风险

•化学性静脉炎可能会导至内渗，外溢，血栓性静脉炎和血栓第二十七页，共82页。

渗透压及细胞容积

低渗等渗高渗

第二十八页，共82页。

渗透压—例举部分药物

药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030

TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526

第二十九页，共82页。pH•PH反映溶液H离子浓度–酸性=↓pH–碱性=↑pH•风险–pH<4.1或>8将严重破坏组织细胞第三十页，共82页。

常见肿瘤化疗药物

药物稀释药物PH渗透压顺鉑 NS0.05-2mg/ml 3.5-6 -300 柔红霉素 NS100ml 4.5-6.5 -300 表阿霉素 2mg/ml 3 紫杉醇 0.3-1.2mg/ml 4.4-6.5 长春碱 NS1mg/ml 3.5-5 278 格拉司琼 1mg/ml 4.7-7.3 290 第三十一页，共82页。

常见的刺激性及发疱剂

能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂,犹如烧灼感第三十二页，共82页。常见的刺激性及发疱剂第三十三页，共82页。病人情况的评估病种、病情、病程年龄、性别病人的活动状态病人的配合程度皮肤状态第三十四页，共82页。穿刺部位的评估穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径穿刺的难易度第三十五页，共82页。完整的静脉治疗方案正确的药物治疗方案正确的输液器材选择最佳的临床效果第三十六页，共82页。输液通道优选的优点最大限度保护血管提高病人治疗效果由于减轻劳动、减少材料使用而节省资金由于降低并发症的发生而省资金便于早期、顺利的进行输液治疗提高病人的满意度第三十七页，共82页。最新行业标准2014年5月1日实施第三十八页，共82页。最新行业标准药物渗出静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织药物外溢在药物配置过程中，药物意外溢出暴露于环境中如皮肤表面、台面、地面等第三十九页，共82页。最新行业标准第四十页，共82页。最新行业标准第四十一页，共82页。最新行业标准第四十二页，共82页。最新行业标准第四十三页，共82页。最新行业标准第四十四页，共82页。最新行业标准第四十五页，共82页。最新行业标准第四十六页，共82页。最新行业标准第四十七页，共82页。最新行业标准第四十八页，共82页。最新行业标准第四十九页，共82页。第五十页，共82页。最新行业标准第五十一页，共82页。最新行业标准第五十二页，共82页。最新行业标准第五十三页，共82页。最新行业标准第五十四页，共82页。最新行业标准第五十五页，共82页。最新行业标准第五十六页，共82页。最新行业标准第五十七页，共82页。最新行业标准第五十八页，共82页。最新行业标准第五十九页，共82页。最新行业标准在注射的工作区为每一个工作人员放置一个安全盒；

不要用手从注射器上取下污染的针头；

不要携带使用过的注射器在工作区行走；

不要用手对医疗废弃物进行分类；

防刺容器不应装得太满（3/4）；

在注射结束后应尽快收集安全盒。第六十页，共82页。最新行业标准加药后、输液后正确徒手操作针刺伤视作违规第六十一页，共82页。静脉血管直径及血流量•头静脉6mm40ml/min•贵要静脉8mm95ml/min•腋静脉16mm333ml/min•锁骨下静脉19mm800ml/min•无名静脉19mm800ml/min•上腔静脉20mm2000-2500ml/min

高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散第六十二页，共82页。外周短导管--留置针

•成人外周短导管保留时间72-96h；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束•成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，换用上肢静脉。•持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注第六十三页，共82页。外周中长导管•成人外周中长导管保留时间2-4周•中长导管常规使用肘部置管•当治疗时间持续可能超过6天时，应使用中长导管或PICC•持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注第六十四页，共82页。短期CVC–留置时间不超过30days

优点•适用于急救期的静脉治疗•可用于监测中心静脉压•规格型号全缺点•插管操作较为复杂，损伤较大•可能发生血气胸，大血管穿孔，威胁到生命安全•感染的发生率高（1000个导管日为5.3）•其他并发症发生也较多•需要频繁更换导管•由医生置管第六十五页，共82页。隧道式CVC•在手术室或导管室留置•由医生置管•中期到长期使用•末端到达上腔静脉•末端开口式或三向瓣膜式导管•硅胶或聚脲胺脂材质•单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格•Cuff（套袖）–导管外壁上的抗感染材料的“套袖”–导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定第六十六页，共82页。输液港

•留置时间无明确限定•在手术室或导管室埋置•注射座留置胸部或上臂•导管末端到达上腔静脉•导管可以是末端开口式或三向瓣膜式•单腔或双腔，儿童至成人规格•必须用用无损伤针穿刺注射座•钛合金、不锈钢或塑料的注射座•撤除输液港需要一次小小的手术第六十七页，共82页。PICC

–尚未确定留置时间国内文献推荐为1年–CDC2002美国疾控中心2002PICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗–AHRQ2002美国卫生研究及质量机构2002PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症第六十八页，共82页。推荐意见---PICC•置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行•儿科患者长期输液推荐使用PICC•优先选择贵要静脉•中心静脉导管置管时，需使用最大限度的无菌屏障•无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管翼型部分，不能直接粘贴在穿刺点处•所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管•记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间，并签名•置管后常规进行胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸•保证导管尖端位置于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处第六十九页，共82页。

三向瓣膜PICC特点

可修复的连接器可冲洗的支撑导丝可修复的连接器

高级医用硅胶材质导管尖端圆润封闭、三向瓣膜设计60厘米全程显影第七十页，共82页。

三向瓣膜的特点

负压时阀门向内打开，可抽血

正压时阀门向外打开，可输液

平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险第七十一页，共82页。PICC—耐高压PICC导管

新一代全能型PICC•高流速,多通路•CVP监测•独有的耐高压注射•适用更广泛第七