缩窄性心包炎

缩窄性心包炎医学生文献学习缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，病程多为慢性一、病因大多数心包疾病都可引起缩窄性心包炎。01我国最常见病因：结核性。其他常见病因：特发性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎演变而来。近年增多的病因：放射性心包炎、心脏直视手术后引起者。其他少见病因：恶性肿瘤、结缔组织病、尿毒症、药物等。02030405二、病理生理心室舒张早期：血液能迅速流入心室。01体循环回流受阻：出现颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。03心室舒张中晚期：心室扩张突然受心包限制，血液充盈受阻，心室内压力迅速上升，每搏输出量下降，心率代偿性增快以维持心排血量。02Kussmaul征：吸气时周围静脉回流增多，缩窄的心包使心室无法适应性扩张，导致吸气时静脉压进一步升高，颈静脉怒张更明显。04三、临床表现01病史基础：常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸心外科手术等病史。起病特点：部分病人起病隐匿，早期无明显临床症状。主要症状：与心排血量下降和体循环淤血有关，表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿等。0203症状：三、临床表现体征：颈静脉压力升高常见，脉压常变小，奇脉不常见。01心尖搏动减弱或消失，多数病人收缩期心尖呈负性搏动，心浊音界正常或稍增大，心音弱而遥远，通常无杂音。02部分病人在胸骨左缘第3～4肋间可闻及心包叩击音（发生在第二心音后，呈拍击样，因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动产生）。03心率常较快，心律可为窦性，也可为房性、室性或有期前收缩。04可出现Kussmaul征阳性。05四、辅助检查1.X线检查：多数心影轻度增大呈三角形或球形，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认，上腔静脉常扩张。部分病人心影大小正常，可有心包钙化。四、辅助检查2.心电图：常见心动过速、QRS波低电压、T波低平或倒置。部分病人可见P波增宽有切迹。病程长和高龄病人中有时可见心房颤动。四、辅助检查3.超声心动图：M型、二维及多普勒超声心动图是临床最常用的无创检测手段。典型表现：心包增厚、粘连，心脏变形，室壁活动减弱，室间隔舒张期矛盾运动（室间隔抖动征），肝静脉及下腔静脉增宽。可检测心包积液量及是否有纤维组织包裹，增强的二尖瓣和三尖瓣多普勒血流频谱E峰会随呼吸而变化，对诊断有帮助。四、辅助检查4.心脏CT和磁共振成像：对慢性缩窄性心包炎的诊断价值优于超声心动图。均可评价心包受累范围和程度、心包厚度及心包钙化等。CT检测心包钙化的敏感性更高；MRI可识别少量心包渗出、粘连及心包炎症。四、辅助检查右心导管检查：适用情况：非侵入性检查不能明确诊断时，或拟行心包切除术前。特征性表现：肺毛细血管楔压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压力、右心房压力和腔静脉压力均显著升高且趋于同一水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原形曲线；呼吸时左、右心室压力曲线变化呈矛盾性。四、辅助检查6.组织活检：心包腔纤维内镜探查和活组织检查有助于了解病因。五、诊断与鉴别诊断诊断依据：多可根据典型的临床表现及辅助检查诊断。主要鉴别对象：限制型心肌病：具体鉴别见本篇第六章第五节限制型心肌病。其他原因引起的心力衰竭：心力衰竭常有心界明显扩大、双下肺湿啰音等体征，血清BNP水平升高，胸部X线可见心影增大、肺淤血，超声心动图与心脏CT、MRI等影像学检查可帮助明确诊断。以腹腔积液为主要表现时，需与肝硬化、结核性腹膜炎等鉴别。六、预后01及早进行心包彻底剥离手术，部分病人可获得满意效果。少数病人因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化等严重病变，预后较差。02七、治疗多数病人会发展为慢性缩窄性心包炎，唯一有效的治疗方法是心包切除术，但围手术期风险很高。少部分病人心包缩窄是短期或可逆的，近期诊断且病情稳定的病人，除非出现心源性恶病质、心源性肝硬化、心肌萎缩等并发症，可尝试抗炎治疗2～3个月。结核性心包炎推荐抗结核治疗，以延缓心包缩窄进展，术后应继续抗结核治疗1年。八、预防积极