《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》解读课件

《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》解读摘要：本文对《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》进行了全面解读，介绍了慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义、分型、诊断标准、病因及治疗等方面的内容，旨在帮助临床医生更好地理解和应用该指南，提高ACLF的诊治水平。关键词：慢加急性肝衰竭；诊治指南；解读一、引言慢加急性肝衰竭（ACLF）是发生在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，具有短期病死率高的特点，是造成慢性肝病患者死亡的主要原因之一。由于其发病机制复杂、异质性强，且世界范围内关于ACLF的定义众多但不尽相同，导致研究数据的可比性受到限制，也增加了临床诊治的困难。为统一认识、规范诊疗，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组和中华医学会肝病学分会终末期肝病及营养再生学组组织国内有关专家联合编写了我国首部《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》。二、ACLF的定义与分型（一）定义ACLF是发生在慢性肝病（非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化）基础上的急性肝功能衰竭，表现为胆红素升高和凝血功能障碍，伴或不伴肝外器官功能衰竭，短期病死率高。该定义综合了目前主流的ACLF定义，并结合我国临床实践需求，强调了将胆红素升高和凝血功能障碍作为肝脏衰竭的标志，可伴有肝外器官衰竭（肾脏、脑、呼吸或循环），与其他指南中肝外器官衰竭定义的区别在于凝血功能障碍不作为单独的肝外器官衰竭，而是肝脏衰竭的表现之一。（二）分型根据起病时的临床表现，将ACLF分为2种类型：1.

ACLFⅠ型：是发生在慢性肝病（主要为慢性肝炎或代偿期肝硬化）基础上的急性严重肝损伤，出现总胆红素升高，TBil≥12mg/dL（205.2μmol/L）或每日升高≥1mg/dL（17.1μmol/L），和凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%），达到以上标准时未出现肝外脏器衰竭，但在病情进展中可出现感染、肝性脑病、腹水、消化道出血、急性肾损伤等并发症或肝外器官衰竭。ACLFⅠ型在疾病演变过程中，可根据病情发展变化及严重程度分为早期、中期和晚期。疾病快速进展，但未达到以上诊断标准时，部分患者可诊为ACLF前期（Pre-ACLF）。2.

ACLFⅡ型：大多数在肝硬化（代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化）基础上出现急性肝功能失代偿，具体表现为胆红素明显升高和凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%），且短期内（多数在1周内）出现肾功能障碍，1.5mg/dL（132.6μmol/L）≤肌酐＜2.0mg/dL（176.8μmol/L），或肝外器官功能衰竭（包括肾脏、脑、呼吸和循环系统），器官衰竭诊断参考EASL-CLIF标准。根据肾功能障碍或肝外器官衰竭情况，ACLFⅡ型可分为早期、中期、晚期。三、ACLF的诊断标准（一）实验室检查1.

肝功能指标：胆红素升高是ACLF的重要标志之一，TBil≥12mg/dL（205.2μmol/L）或每日升高≥1mg/dL（17.1μmol/L）。同时，丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）可升高，但在疾病后期可能出现酶胆分离现象。此外，血清白蛋白水平下降、胆碱酯酶活性降低等也提示肝脏合成功能受损。2.

凝血功能指标：凝血功能障碍是ACLF的关键诊断依据之一，表现为国际标准化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活动度（PTA）≤40%。3.

肾功能指标：对于ACLFⅡ型患者，短期内出现肾功能障碍，1.5mg/dL（132.6μmol/L）≤肌酐＜2.0mg/dL（176.8μmol/L）。4.

其他指标：可出现电解质紊乱、酸碱平衡失调、血糖异常等。此外，炎症指标如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等可能升高，提示存在感染或炎症反应。（二）影像学检查1.

超声检查：可观察肝脏的大小、形态、实质回声等，评估有无肝硬化、腹水等情况。同时，可检测门静脉、肝静脉及下腔静脉的血流情况，判断有无门静脉高压。2.

CT检查：对于评估肝脏的形态、结构及有无占位性病变等有重要价值。在ACLF患者中，可观察到肝脏体积缩小、肝实质密度不均匀等表现。3.

MRI检查：对肝脏病变的诊断价值与CT类似，但在某些情况下，如对肝内占位性病变的定性诊断、评估肝纤维化程度等方面，MRI可能具有更高的准确性。（三）肝组织病理学检查本指南首次对现有ACLF相关的组织病理学研究结果进行系统总结，但现有研究对象多为死亡或接受肝移植的患者，且所采用的ACLF诊断标准不尽相同，导致对ACLF组织病理学特征的认识仍较为有限。在慢性肝病原有病理损害的基础上，叠加的不同程度急性病理改变，无论是其发生发展机制，还是具体的组织病理学特征，均亟需开展更深入、系统的研究，从而为ACLF的精准诊疗提供坚实的病理学依据。四、ACLF的病因多项相关研究显示，HBV感染所致肝衰竭的比例虽呈逐年下降趋势，但在我国仍占主导地位。与此同时，代谢相关脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及药物性肝损伤所致的肝衰竭发病比例逐年上升，已成为未来防控的重点方向。HBV相关ACLF（HBV-ACLF）多见于未及时抗病毒治疗、自行停用抗病毒药物、合并药物性肝损伤、重叠戊型肝炎病毒或其他病毒感染等的慢性感染者。五、ACLF的治疗ACLF的治疗措施主要包括内科综合治疗、人工肝治疗、肝移植治疗等，治疗原则强调早诊断、早治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症，维护或支持器官功能稳定。（一）内科综合治疗1.

病因治疗：对于HBV感染所致的ACLF，应及时启动有效的抗病毒治疗，可选用恩替卡韦、替诺福韦酯等核苷（酸）类似物。对于酒精性肝病所致的ACLF，患者必须严格戒酒。对于药物性肝损伤所致的ACLF，应立即停用可疑药物，并根据病情给予相应的解毒治疗。2.

营养支持治疗：ACLF患者常存在营养不良，应给予充足的能量和营养物质支持。可通过口服、鼻饲或静脉输注等方式，保证患者每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质等。3.

保肝、降酶、退黄治疗：可选用多种保肝药物，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，以减轻肝细胞损伤，促进肝细胞修复和再生。对于黄疸较深的患者，可给予熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等药物退黄治疗。4.

防治并发症：ACLF患者易出现多种并发症，如感染、肝性脑病、腹水、消化道出血、急性肾损伤等，应积极采取措施防治并发症。例如，对于感染患者，应根据病原体检测结果选用敏感的抗生素进行治疗；对于肝性脑病患者，可给予乳果糖、支链氨基酸等药物治疗，同时应限制蛋白质摄入，保持大便通畅等。（二）人工肝治疗人工肝治疗是ACLF重要的治疗手段之一，可通过清除体内的毒素、代谢产物及致病物质，补充体内缺乏的物质，暂时替代肝脏功能，为肝细胞的再生和修复争取时间，或为肝移植创造条件。目前常用的人工肝治疗方法包括血浆置换、血液灌流、血浆吸附、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等，可根据患者的具体情况选择合适的治疗方法或联合应用多种治疗方法。（三）肝移植治疗肝移植是治疗ACLF最有效的方法，但供体紧缺、移植后免疫排斥及高额费用等限制了其广泛应用。对于符合肝移植适应证的ACLF患者，应及时评估并列入肝移植等待名单，争取尽早进行肝移植手术。在等待肝移植期间，应积极进行内科综合治疗和人工肝治疗，以维持患者的生命体征和器官功能稳定。六、ACLF的预后评估ACLF患者的预后较差，短期病死率高。目前有多种预后评估模型可用于预测ACLF患者的预后，如CLIF-CACLF评分、SOFA评分等。这些评分模型通过综合考虑患者的年龄、肝功能指标、凝血功能指标、肝外器官功能障碍情况等因素，对患者的预后进行评估。此外，动态监测患者的各项指标变化，如胆红素、凝血功能、肾功能等，也有助于判断病情的发展趋势和预后。七、结论《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》的发布，为我国ACLF的诊断、治疗和管理提供了全面、系统、科学的指导意见。该指南融合了全球不同地区ACLF定义标准，结合我国现状、临床实践经验及循证医学证