腹壁切口疝诊疗指南（2024版）解读

腹壁切口疝诊疗指南（2024版）解读一、引言腹壁切口疝是腹部手术后常见的医源性疾病，严重影响患者生活质量与健康。其治疗复杂，复发率相对较高，一直是外科领域关注的重点与难点。随着外科技术的不断革新、修补材料的持续发展以及循证医学证据的日益丰富，对于腹壁切口疝的认识和诊疗策略也在不断更新。中华医学会外科学分会与腹壁外科学组联合中国医师协会外科医师分会，基于2018版指南，结合最新研究成果和国际共识，精心修订并发布了《腹壁切口疝诊疗指南（2024版）》。这一新版指南对腹壁切口疝的诊断、治疗及管理等各个环节进行了全面、深入且细致的阐述与规范，为临床医生提供了更为科学、精准和实用的指导，对提升我国腹壁切口疝的整体诊疗水平具有重大意义。二、腹壁切口疝的定义与概述2.1定义腹壁切口疝指的是由于前次手术导致腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的持续作用下，形成的腹外疝。其基本结构包含疝环、疝囊以及疝被盖等部分。疝环即腹壁的缺损处；疝囊是由腹膜及腹壁组织向外突出所形成的囊袋；疝被盖则是覆盖在疝囊表面的腹壁各层组织。2.2流行病学特点腹壁切口疝在临床上较为常见，其发生率与多种因素相关，如手术类型、患者自身状况等。一般而言，腹部手术后腹壁切口疝的发生率在2%-20%不等。开腹手术的切口疝发生率相对较高，尤其是一些大型复杂手术，如结直肠癌根治术、胃癌根治术等。此外，随着肥胖人群的增加、老龄化社会的到来以及手术技术的差异等，腹壁切口疝的发病有上升趋势。2.3危害与影响腹壁切口疝不仅会引起局部不适，如疼痛、坠胀感等，还可能导致多种严重并发症。较小的切口疝若未得到及时治疗，可能逐渐增大；巨大切口疝可导致腹腔容量丧失，引发腹壁功能不全，进而影响呼吸、循环系统以及腹腔器官的正常功能。例如，患者可能出现呼吸困难，这是因为腹壁缺损巨大使得呼吸时腹肌和膈肌作用受限，腹部突起使膈肌下移，影响胸内压和肺活量，导致回心血量减少，心、肺储备功能降低。腹腔器官方面，空腔器官如肠道和膀胱会受到明显影响，由于腹腔压力改变，器官易扩张，影响血液循环和蠕动，导致排便和排尿困难。此外，长期的腹壁切口疝还可能影响脊柱和胸廓的稳定性，导致患者姿态改变和脊柱疼痛。三、病因与病理生理学变化3.1病因3.1.1患者自身因素-年龄：高龄患者组织修复能力减弱，腹壁切口疝发生风险显著增加。随着年龄增长，身体各项机能衰退，胶原蛋白合成减少，成纤维细胞活性降低，导致切口愈合缓慢且质量不佳。-肥胖：肥胖患者腹壁脂肪层厚，且常伴有腹内压升高，如腹水、慢性咳嗽、便秘等情况更为常见。过多的脂肪组织影响手术视野暴露，增加手术操作难度，同时术后腹壁张力大，缝合处或补片周围易发生撕裂或移位。研究表明，BMI（身体质量指数）是切口疝复发的强危险因素，肥胖患者复发率可高达普通人群的2-3倍。-慢性疾病：糖尿病患者血糖长期控制不佳，会导致组织修复能力下降，切口愈合延迟，且高血糖环境有利于细菌生长，增加感染风险；慢性阻塞性肺疾病患者常伴有咳嗽、呼吸困难等症状，导致腹内压反复升高，不利于切口愈合；长期使用类固醇激素或免疫抑制剂会抑制炎症反应和组织修复，延缓切口愈合进程。-其他因素：营养不良导致蛋白质、维生素等营养物质缺乏，影响切口愈合；慢性便秘使患者排便时用力过度，腹内压急剧升高；肝硬化患者常伴有腹腔积液，增加腹壁压力；妊娠期间子宫增大，腹壁肌肉和筋膜被拉伸，产后若恢复不佳，易发生切口疝；长期吸烟会导致血管收缩，减少组织血液供应，影响切口愈合。3.1.2手术操作因素-手术切口类型：纵向切口相较于横向切口，更易发生切口疝。这是因为纵向切口切断了更多的腹壁肌肉和筋膜纤维，破坏了腹壁的正常解剖结构和力学稳定性。-关腹缝合技术：关腹缝合不完善，如缝合间距过大、缝线过细、缝合层次不对等，会导致腹壁强度不足，无法有效抵抗腹内压。此外，缝合材料的选择也至关重要，不可吸收缝线在维持腹壁张力方面相对更持久，而可吸收缝线吸收过快可能导致早期腹壁强度下降。-术后并发症：术后并发血肿、感染或皮下脂肪液化，会阻碍切口正常愈合过程。血肿为细菌滋生提供了良好环境，感染会破坏组织细胞，影响胶原蛋白合成和纤维组织增生，皮下脂肪液化则导致切口愈合不良，增加切口疝发生风险。无菌性坏死和继发性感染同样会影响切口愈合，导致腹壁组织薄弱。-术后早期情况：术后早期腹胀、腹内压增高，如因肠梗阻、剧烈咳嗽、呕吐等原因，会对尚未愈合牢固的切口产生较大压力，增加切口疝发生的可能性。3.2病理生理学变化3.2.1局部影响切口疝对局部组织或器官的影响主要取决于疝环、疝囊的空间与疝内容物间的匹配度。当疝环过小或空间有限时，疝内容物（如肠管、网膜等）容易被卡住，形成嵌顿疝。嵌顿疝会导致局部组织或器官的血液循环障碍，若不及时解除，可发展为绞窄疝，引起组织缺血坏死。3.2.2全身影响对于巨大切口疝，尤其是伴有腹壁功能不全（LOD）时，对全身机体的影响更为显著。腹肌与膈肌出现失代偿状态，会导致心、肺、肾等器官功能障碍。呼吸和循环系统方面，由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌作用受限，腹部巨大突起使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能降低。腹腔器官方面，主要影响空腔器官，肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔组织或器官的疝出和移位，腹腔压力降低，空腔器官扩张，影响其血液循环和自身蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困难。脊柱和胸廓稳定性方面，正常腹部形态对维持脊柱三维结构和稳定至关重要，前腹壁肌肉起前支架样作用，当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，患者甚至出现姿态改变和脊柱疼痛。四、诊断与检查4.1临床表现4.1.1症状-肿块：腹壁切口处逐渐膨隆，出现肿块，这是腹壁切口疝最常见的症状。肿块通常在站立、用力、咳嗽等腹内压增高时更为明显，平卧时可部分或完全回纳。较小的切口疝肿块可能不明显，容易被忽视；巨大切口疝的肿块则较为突出，严重影响患者外观和生活。-疼痛：部分患者会出现疼痛症状，多为隐痛、胀痛或牵扯痛。疼痛的原因可能是疝内容物与周围组织粘连、疝环对疝内容物的压迫、疝囊内压力增高等。疼痛程度因人而异，有的患者疼痛较轻，仅在活动时出现；有的患者疼痛较为剧烈，影响日常生活和休息。-压迫症状：当疝内容物较多或疝块较大时，可压迫周围组织和器官，引起相应的压迫症状。如压迫肠道可导致腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻等；压迫膀胱可引起尿频、尿急、排尿困难等；压迫下腔静脉可导致下肢水肿。4.1.2体征体格检查时，可在腹壁切口处触及肿块，质地柔软，边界多较清晰。肿块可回纳，回纳后有时可触及腹壁缺损（疝环）。让患者咳嗽或增加腹内压时，可感觉到肿块冲击感。对于较小的切口疝，尤其是肥胖患者，体格检查可能较难发现，需要结合影像学检查进一步明确。4.2影像学检查4.2.1超声检查超声检查具有便捷、经济、无辐射等优点，可作为初步筛查手段。它能发现腹壁切口处的异常回声，判断是否存在疝囊、疝内容物以及疝环的大致情况。通过观察疝内容物的活动度、回声特点等，可初步判断疝的性质。例如，疝内容物为肠管时，可见肠管蠕动及气体回声。但超声检查受肠道气体干扰较大，对于深部切口疝及较小的疝显示效果不佳，难以准确判断疝与周围组织的关系。4.2.2CT检查CT检查是诊断腹壁切口疝的重要影像学方法。它能够清晰显示腹壁缺损的位置、大小、形态，以及疝内容物的情况，如疝内容物是肠管、网膜还是其他组织。增强CT扫描还可进一步明确疝内容物的血供情况，帮助鉴别疝内容物有无缺血、坏死等。此外，CT检查能准确显示疝与周围组织器官的关系，对于制定手术方案具有重要指导意义。通过CT扫描，医生可以了解疝是否侵犯周围脏器、血管等，提前做好手术规划。同时，CT检查还可计算疝囊容积与腹腔容积比，有助于评估腹壁功能不全的程度。4.2.3MRI检查MRI检查对软组织分辨率高，能多方位、多序列成像。在显示疝内容物与周围软组织、神经、血管等结构的关系方面具有明显优势。对于一些特殊情况，如疝内容物为脂肪组织或怀疑有神经受累时，MRI的诊断价值高于CT。例如，MRI可以清晰显示疝内容物与神经的关系，判断是否存在神经受压等情况。但MRI检查费用较高，检查时间较长，且对患者体内有金属植入物等情况存在限制。4.3其他检查对于一些诊断困难的病例，还可考虑进行疝造影检查。疝造影是将造影剂注入腹腔，然后通过X线或CT等影像学手段观察造影剂在疝囊内的分布情况，从而明确疝的存在和位置。但疝造影属于有创检查，目前临床应用相对较少。五、分类5.1基于腹壁缺损大小分类-小切口疝：腹壁缺损最大径小于4cm。此类切口疝相对较小，对腹壁功能影响较小，手术治疗相对较为简单，可选择单纯缝合修补或较小补片修补。-中切口疝：腹壁缺损最大径在4-8cm之间。手术方式的选择需要综合考虑患者情况和医生经验，可采用开放补片修补、腹腔镜补片修补等方法。-大切口疝：腹壁缺损最大径在8-12cm之间。大切口疝手术难度相对较大，可能需要采用更复杂的修补技术，如组织分离技术、使用较大尺寸的补片等，以确保腹壁的完整性和强度。-巨大切口疝：腹壁缺损最大径大于12cm或疝囊容积与腹腔容积比≥20%。巨大切口疝治疗较为复杂，常伴有腹壁功能不全，需要多学科团队协作制定治疗方案。术前可能需要进行腹腔扩容等准备措施，手术中可能需要联合多种技术，如腹横肌切开术、使用特殊补片等。5.2基于腹壁缺损部位分类可分为上腹部切口疝、下腹部切口疝、侧腹部切口疝等。不同部位的切口疝，其解剖结构和周围组织关系不同，手术难度和风险也有所差异。例如，上腹部切口疝靠近重要脏器如肝脏、胃等，手术中需要注意避免损伤这些脏器；下腹部切口疝可能与膀胱、肠道等关系密切。5.3基于是否复发分类-初发切口疝：首次发生的腹壁切口疝。治疗主要依据疝的大小、部位、患者身体状况等选择合适的治疗方法。-复发切口疝：经过手术治疗后再次出现的切口疝。复发切口疝的治疗更为复杂，需要分析复发原因，如手术技术问题、补片选择不当、患者自身因素等，然后制定针对性的治疗方案。可能需要更换修补材料、采用更先进的手术技术或联合多种治疗方法。5.4基于复杂腹壁状态分类对于伴有腹壁功能不全、多次手术史、严重感染、合并其他复杂疾病（如肝硬化、糖尿病等）的腹壁切口疝，归为复杂腹壁状态的切口疝。这类切口疝治疗难度大，需要多学科协作，全面评估患者情况，制定个体化的治疗方案。例如，对于伴有肝硬化腹水的患者，需要先积极治疗腹水，改善肝功能，再考虑切口疝手术。六、治疗原则6.1积极治疗的必要性腹壁切口疝一旦形成，无法自愈，且会随着病程延长和年龄增长而逐渐增大。随着疝的增大，不仅会加重患者的症状，影响生活质量，还会使病情和治疗复杂化。因此，无论患者是否出现症状，只要确诊为腹壁切口疝，均应采取积极的治疗措施。6.2手术时机选择6.2.1有症状患者对于诊断明确且合并临床症状的患者，如出现疼痛、肠梗阻、嵌顿等情况，宜尽早接受择期手术。及时手术可以解除症状，改善患者的生命质量，避免嵌顿等严重并发症的发生。例如，对于出现肠梗阻症状的患者，若不及时手术解除疝对肠道的压迫，可能导致肠坏死、穿孔等严重后果。6.2.2无症状患者对于无症状的腹壁切口疝患者，亦推荐择期手术治疗。虽然目前患者没有明显不适，但随着病程进展，疝可能逐渐增大，患者也可能出现临床症状，且手术难度和风险会相应增加。早期手术可以避免病情恶化，降低手术难度和复发风险。6.2.3特殊情况患者-存在手术风险患者：对于存在手术风险的患者，如合并心肺功能不全、严重糖尿病等，建议在进行适当的术前准备后再择期手术。术前需要对患者的基础疾病进行全面评估和治疗，改善患者身体状况，降低手术风险。例如，对于合并心肺功能不全的患者，需要进行心肺功能锻炼，使用药物改善心肺功能；对于血糖高的患者，需要控制血糖水平。-切口疝合并嵌顿患者：对于切口疝合并嵌顿的患者，由于嵌顿疝随时可能发展为绞窄疝，导致组织坏死，危及生命，因此宜行急诊手术治疗。急诊手术需要尽快解除嵌顿，回纳疝内容物，修复腹壁缺损。-巨大切口疝伴LOD患者：对于术前诊断有巨大切口疝伴LOD的患者，推荐行多学科团队（MDT）讨论。MDT团队包括外科医生、麻醉科医生、重症监护医生、呼吸科医生等，共同评估患者的病情，制定手术方案和围手术期管理措施。通过MDT讨论，可以综合各学科的意见，优化治疗方案，提高手术成功率和患者的预后。-合并复杂腹壁状态患者：对于合并复杂腹壁状态的切口疝，如多次手术史、严重感染、腹壁功能不全等，建议将患者转送至有经验或资质的疝病中心进行处理。疝病中心具备专业的团队和先进的技术设备，能够更好地应对复杂情况，为患者提供更优质的治疗。6.3非手术治疗的适用情况对于不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展。腹带可以对腹壁起到一定的支撑作用，减轻腹内压对疝的影响，延缓疝的增大。但腹带并不能治愈切口疝，只是一种暂时的缓解措施。例如，对于年老体弱、合并严重心肺疾病无法耐受手术的患者，可使用腹带进行保守治疗。七、手术方式7.1开放手术开放手术是传统的手术方式，具有操作直观、视野清晰等优点。手术时，医生在原切口附近或腹壁其他位置做较大切口（通常7-15cm），广泛分离腹壁组织。修补材料在腹壁的放置层次主要有腹壁肌肉前放置（onlay）和腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。-onlay修补：将修补材料放置在腹壁肌肉表面，操作相对简单，但补片易受到外力摩擦，且覆盖范围有限，复发率相对较高。适用于一些腹壁缺损较小、周围组织条件较好的患者。-sublay修补：把修补材料放置在腹壁肌肉后方、腹膜前方，这种方式补片的位置更符合腹壁的解剖层次，受力更均匀，复发率相对较低。但手术操作相对复杂，需要分离腹膜前间隙，有损伤腹膜和脏器的风险。对于较大的腹壁切口疝，sublay修补是一种常用的方法。开放手术多以onlay或sublay方法修补，对于不能直接关闭疝环的巨大切口疝，尽量采用适当的组织分离技术或腹横肌切开术关闭疝环，最大限度地恢复腹壁完整性。组织分离技术可以增加腹壁组织的移动性，便于关闭疝环；腹横肌切开术则是通过切开腹横肌，释放腹壁张力，从而实现疝环的关闭。但开放手术创伤较大，术后切口疼痛明显，瘢痕较大，恢复时间较长，住院时间通常为5-10天。患者术后需逐步恢复活动，可能因切口疼痛影响早期下床活动，增加肺部感染等并发症的风险。另外，开放手术的切口较大，瘢痕明显，影响美观，对患者心理也可能产生一定影响。7.2腹腔镜手术腹腔镜手术是近年来发展迅速的一种微创手术方式。手术时，在腹壁上做3-5个5-12mm的小孔，通过这些小孔插入腹腔镜和手术器械进行操作。腹腔镜手术具有诸多优势：首先，创伤小，腹壁切口小，对腹壁肌肉和组织的损伤轻，术后疼痛明显减轻。研究表明，腹腔镜手术患者术后的疼痛评分明显低于开放手术患者，术后使用止痛药的剂量和时间也显著减少。其次，恢复快，患者术后胃肠功能恢复迅速，可早期下床活动，住院时间明显缩短，一般平均住院时间为3-5天。早期下床活动有助于预防肺部感染、深静脉血栓等并发症，促进患者康复。再者，腹腔镜手术能提供更广阔的视野，可全面观察腹腔内情况，有助于发现隐匿性疝和其他腹腔内病变。同时，补片放置可以完全在直视下进行，固定更加容易，补片放置较开放手术更加平整，能更好地覆盖腹壁缺损，降低复发率。但腹腔镜手术也存在一定局限性。对于巨大的切口疝，尤其是疝囊容积与腹腔容积比≥20%的患者，由于腹腔空间有限，操作难度较大。此外，对于腹腔内粘连严重的患者，分离粘连时容易损伤肠管、血管等脏器，增加手术风险。而且，腹腔镜手术对手术医生的技术要求较高，需要医生具备丰富的腹腔镜操作经验和熟练的手术技巧。如果医生技术不熟练，手术时间可能延长，并发症发生的概率也会增加。7.3杂交手术杂交手术即开放与腹腔镜结合的手术方式。对于一些腹腔内粘连较重的切口疝患者，通过腹壁小切口在开放状态下完成粘连分离，然后在腹腔镜直视下放置和固定补片。这种手术方式可以克服开放手术和腹腔镜手术各自的缺点。开放手术分离粘连更加直接、有效，能减少腹腔镜下分离粘连时对脏器的损伤风险；而腹腔镜下放置补片则具有视野清晰、固定准确等优势。杂交手术尤其适用于那些既存在腹腔内严重粘连，又需要精准放置补片的复杂腹壁切口疝患者。但杂交手术也增加了手术的复杂性和时间，需要手术团队具备开放手术和腹腔镜手术的双重技术能力。7.4各种手术方式的选择原则手术方式的选择应综合考虑多种因素，包括疝的大小、部位、类型、患者的身体状况、手术医生的经验和技术水平等。对于小切口疝（腹壁缺损最大径小于4cm），如果患者局部组织条件较好，可考虑单纯缝合修补。但由于单纯缝合修补的复发率相对较高，目前也有不少医生选择使用补片进行修补，以降低复发风险。对于中切口疝（腹壁缺损最大径在4-8cm之间），腹腔镜补片修补和开放补片修补都是可行的选择。如果患者腹腔粘连不严重，且医生腹腔镜技术熟练，腹腔镜补片修补具有创伤小、恢复快等优势；若患者腹腔粘连较重，或存在腹腔镜手术禁忌证，则可选择开放补片修补。对于大切口疝（腹壁缺损最大径在8-12cm之间）和巨大切口疝（腹壁缺损最大径大于12cm或疝囊容积与腹腔容积比≥20%），手术方式的选择更为复杂。一般来说，巨大切口疝伴LOD时，多需要采用综合治疗策略，如联合组织分离技术、腹横肌切开术等。对于部分患者，如果腹腔粘连较轻，腹腔镜补片修补结合腹壁组织分离技术也是一种选择；但对于腹腔粘连严重的患者，开放手术可能更为合适。在选择手术方式时，还需考虑患者的心肺功能、营养状况等全身情况。心肺功能较差的患者，难以耐受长时间的手术和全麻，应尽量选择创伤小、手术时间短的手术方式。而营养状况不佳的患者，术后切口愈合能力差，需要选择对切口影响较小的手术方式，并加强围手术期的营养支持。此外，手术医生的经验和技术水平也是决定手术方式的重要因素。经验丰富的医生在处理复杂疝时，能够根据具体情况灵活选择手术方式，提高手术成功率。八、修补材料8.1补片的种类与特性目前临床上常用的补片主要包括合成补片和生物补片。8.1.1合成补片合成补片又可分为不可吸收补片和可吸收补片。-不可吸收补片：以聚丙烯（PP）、聚酯（PET）等材料制成。不可吸收补片具有强度高、不易变形、抗感染能力相对较强等优点。例如，聚丙烯补片是目前应用最广泛的不可吸收补片之一，其材质坚固，能够有效加强腹壁强度。但不可吸收补片也存在一些缺点，如组织相容性相对较差，可能引起慢性炎症反应，在感染情况下，补片感染的风险较高。此外，由于其不可吸收，长期留存体内，可能对周围组织产生一定的刺激。-可吸收补片：主要由聚乙醇酸（PGA）、聚乳酸（PLA）等材料制成。可吸收补片的优点是组织相容性好，随着时间推移可逐渐被人体吸收，减少了补片长期留存体内的潜在风险。适用于一些特殊情况，如存在感染风险或需要在短期内提供腹壁支撑的患者。然而，可吸收补片的强度在吸收过程中会逐渐下降，一般在术后几个月内强度降低明显，因此对于较大的腹壁缺损，其单独使用的效果可能不如不可吸收补片。8.1.2生物补片生物补片来源于人或动物的组织，经过脱细胞等处理后制成。其最大的优点是组织相容性极佳，几乎不会引起免疫排斥反应，在感染或污染的手术区域也可使用。例如，来源于猪小肠黏膜下层的生物补片，具有良好的生物活性和组织修复能力。生物补片还能诱导自身组织细胞生长，促进腹壁组织的再生和修复。但生物补片价格相对昂贵，来源有限，且存在传播传染病的潜在风险。此外，其强度和耐久性在一定程度上不如合成补片。8.2补片的选择依据补片的选择应根据患者的具体情况、手术方式以及疝的特点等综合考虑。对于清洁手术（如初次手术且无感染风险的腹壁切口疝），可优先选择不可吸收补片。不可吸收补片能提供长期稳定的腹壁支撑，有效降低复发率。如果患者对美观要求较高，希望减少补片对周围组织的长期刺激，可考虑使用轻质不可吸收补片。轻质补片在保证强度的同时，减少了补片的重量和体积，降低了慢性疼痛等并发症的发生风险。对于存在感染风险的手术（如二次手术、手术区域有污染史等），可吸收补片或生物补片是较好的选择。可吸收补片在感染情况下，即使发生补片感染，随着补片的吸收，感染也更容易控制。生物补片由于其良好的组织相容性和抗感染能力，在感染或污染手术中具有独特优势。在腹腔镜手术中，通常选用防粘连补片。因为腹腔镜手术时补片直接放置在腹腔内，防粘连补片可减少补片与腹腔脏器之间的粘连，降低肠梗阻等并发症的发生风险。对于巨大切口疝或腹壁组织薄弱的患者，需要选择强度高、支撑力好的补片。不可吸收补片在这方面具有明显优势，可有效抵抗腹内压，维持腹壁的完整性。此外，补片的选择还需考虑患者的经济状况。生物补片和部分新型补片价格较高，可能会给患者带来较大的经济负担。在保证治疗效果的前提下，应根据患者的经济承受能力，合理选择补片。九、围手术期管理9.1术前准备9.1.1患者评估-全身状况评估：全面了解患者的身体状况，包括年龄、性别、心肺功能、肝肾功能、血糖、血脂等。对于高龄患者，要特别关注心肺功能，评估其能否耐受手术和麻醉。心肺功能不佳的患者，可能需要在术前进行心肺功能锻炼，如呼吸功能训练、有氧运动等，必要时使用药物改善心肺功能。对于合并糖尿病的患者，要严格控制血糖水平，将血糖稳定在合适范围，以减少术后感染和切口愈合不良的风险。一般建议将空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L。-营养状况评估：评估患者的营养状况，如血清白蛋白水平、血红蛋白水平、体重指数（BMI）等。对于营养不良的患者，应在术前进行营养支持。可通过口服营养补充剂、鼻饲或静脉营养等方式，补充蛋白质、维生素、微量元素等营养物质，提高患者的营养水平，促进切口愈合。一般认为，血清白蛋白水平低于30g/L时，需要积极进行营养支持。-心理状态评估：了解患者的心理状态，由于手术可能给患者带来恐惧、焦虑等情绪，影响手术效果和术后恢复。医护人员应与患者充分沟通，向患者介绍手术的必要性、过程、风险及术后注意事项，缓解患者的紧张情绪，增强患者对手术的信心。9.1.2肠道准备对于涉及肠道的手术或可能损伤肠道的手术，术前需要进行肠道准备。一般在术前1-2天开始口服抗生素，抑制肠道细菌生长。术前1天改为流质饮食，并口服导泻药物，清洁肠道。必要时，术前还需进行清洁灌肠，以减少肠道内容物，降低术中肠道损伤和术后感染的风险。9.1.3皮肤准备手术前一日或当日完成手术区皮肤准备，剃除手术区域毛发，清洁皮肤。注意避免皮肤损伤，防止术后切口感染。对于肥胖患者，要特别注意清洁皮肤褶皱处，减少细菌滋生。9.1.4其他准备-术前戒烟，吸烟会影响切口愈合，增加术后肺部感染的风险。建议患者术前戒烟至少2周。-对于服用阿司匹林等抗血小板药物的患者，应在内科医生指导下停药或调整用药方案。一般建议在术前7-10天停用阿司匹林，以减少术中出血风险。但对于一些心血管疾病高危患者，停药可能增加心血管事件风险，此时需要多学科会诊，权衡利弊后决定是否停药。-疝内容物脱出较多的患者，应术前绑腹带一月左右，以减轻疝内容物对腹壁的压力，有利于手术操作和术后恢复。-有上呼吸道感染、慢性咳嗽、慢性便秘或存在其他使腹内压持续升高情况的患者，应待其得到控制或改善后再手术。例如，对于慢性咳嗽患者，可使用止咳药物、治疗肺部疾病等，控制咳嗽症状；对于慢性便秘患者，可通过调整饮食结构、使用通便药物等方法，改善便秘情况。9.2术后护理9.2.1生命体征监测术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等。尤其是在术后24小时内，要加强监测频率，及时发现并处理可能出现的并发症，如出血、感染、心肺功能异常等。一般每30分钟-1小时监测一次生命体征，待患者生命体征平稳后，可逐渐延长监测间隔时间。9.2.2伤口护理保持伤口清洁干燥，定期更换伤口敷料。观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况。如发现伤口有渗血，应及时压迫止血，并查找出血原因；若伤口出现渗液，要注意观察渗液的颜色、量和性质，判断是否存在感染。对于感染的伤口，要及时进行清创、引流等处理。一般术后2-3天更换一次伤口敷料，如伤口情况良好，可适当延长更换间隔时间。9.2.3饮食护理术后需禁食至胃肠功能恢复，肛门排气后可饮水进食流食。随着胃肠功能的恢复，逐步增加并过渡到半流质乃至普食。饮食应遵循清淡、易消化、营养丰富的原则，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及容易引起腹胀的食物，如豆类、牛奶等。9.2.4活动指导术后允许情况下尽早下床活动，可促进心肺功能以及肠蠕动的恢复。一般术后1-2天即可鼓励患者在床上翻身、活动四肢；术后2-3天，可协助患者坐起、床边站立；术后3-5天，可逐渐增加活动量，如在病房内行走等。但要注意避免剧烈活动和重体力劳动，防止腹内压突然升高，影响伤口愈合。一般建议患者在术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。9.3并发症的预防与处理9.3.1术后出血术后出血是较为常见的并发症之一，多发生在术后24小时内。可能的原因包括手术中止血不彻底、结扎线脱落、术后腹内压突然增高等。少量出血可通过局部压迫止血、使用止血药物等方法处理；若出血量较大，出现休克等症状，应及时进行手术探查止血。预防术后出血的关键在于手术中仔细止血，术后避免腹内压突然升高，如避免剧烈咳嗽、用力排便等。9.3.2感染感染包括切口感染和补片感染。切口感染的发生率相对较高，主要与手术操作、患者自身状况等因素有关。表现为切口红肿、疼痛、发热、渗液等。轻度切口感染可通过局部换药、使用抗生素等方法治疗；严重的切口感染可能需要拆除缝线，进行清创、引流等处理。补片感染是一种较为严重的并发症，一旦发生，处理较为困难。可表现为发热、局部疼痛、红肿、渗液等，甚至出现败血症等全身症状。补片感染的治疗可能需要取出补片，清除感染组织，待感染控制后，再考虑二期修补。预防感染的措施包括严格的无菌操作、合理使用抗生素、改善患者营养状况等。9.3.3肠梗阻肠梗阻多由于腹腔内粘连、补片与肠管粘连等原因引起。表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。对于不完全性肠梗阻，可通过禁食、胃肠减压、补液等保守治疗方法缓解；若为完全性肠梗阻或保守治疗无效，则需要再次手术解除粘连。预防肠梗阻的关键在于手术中尽量减少腹腔内粘连的形成，如使用防粘连补片、精细操作等。9.3.4慢性疼痛慢性疼痛是腹壁切口疝修补术后常见的并发症之一，可能与补片刺激、神经损伤、腹壁张力改变等因素有关。疼痛程度和持续时间因人而异，部分患者可能会影响生活质量。治疗方法包括药物治疗（如非甾体类抗炎药、神经营养药物等）、物理治疗（如热敷、理疗等）、局部封闭治疗等。对于严重的慢性疼痛，可能需要手术探查，寻找疼痛原因并进行相应处理。预防慢性疼痛的措施包括选择合适的补片、精细的手术操作、避免损伤神经等。十、随访与复发管理10.1随访的重要性与时间安排随访对于评估手术效果、及时发现并处理复发及其他并发症具有重要意义。通过随访，医生可以了解患者术后的恢复情况，指导患者进行康复训练和生活方式调整。一般建议患者在术后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访，之后每年随访一次。在随访过程中，医生会进行详细的病史询问、体格检查，必要时还会进行影像学检查，如超声、CT等，以评估疝的复发情况和患者的身体状况。10.2复发的判断标准与原因分析复发的判断主要依据患者的症状（如腹壁再次出现肿块、疼痛等）和影像学检查结果。当患者出现腹壁切口处再次膨隆，可触及肿块，且肿块在腹内压增高时明显，平卧时可部分或完全回纳，结合超声、CT等影像学检查发现腹壁缺损再次出现，即可诊断为复发。复发的原因较为复杂，主要包括以下几个方面：-手术技术因素：如补片固定不牢、补片覆盖范围不足、疝环关闭不全等。补片固定不牢可能导致补片移位，无法有效加强腹壁；补片覆盖范围不足则不能完全覆盖腹壁缺损，增加复发风险；疝环关闭不全使得腹腔内压力作用下，疝内容物容易再次突出。-补片因素：补片的质量、材质、强度等可能影响复发率。质量不佳的补片可能在体内发生变形、断裂等情况，降低其对腹壁的支撑作用；材质不适合或强度不够的补片，难以承受腹内压，也容易导致复发。-患者自身因素：如肥胖、慢性咳嗽、便秘、肝硬化腹水等。肥胖患者腹内压较高，且腹壁组织相对薄弱，不利于补片的固定和腹壁的愈合；慢性咳嗽、便秘等使腹内压反复升高，对修补后的腹壁造成持续的压力冲击；肝硬化腹水患者腹腔内压力增大，也会增加复发风险。此外，患者术后过早进行剧烈运动、重体力劳动等，也可能导致复发。10.3复发疝的治疗策略对于复发疝的治疗，需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。如果患者身体状况良好，复发疝较小，可考虑再次手术修补。手术方式的选择需根据复发疝的具体情况和首次手术方式综合考虑。若首次手术为开放手术，复发后可尝试腹腔镜手术，利用腹腔镜手术视野广、创伤小、补片放置精准等优势，降低再次复发风险。比如患者首次开放手术因补片固定不佳导致复发，腹腔镜手术可在清晰视野下更好地固定补片。反之，若首次为腹腔镜手术复发，再次腹腔镜手术难度可能较大，此时开放手术可能更合适，便于医生直接处理粘连等复杂情况。对于身体状况较差，无法耐受再次手术的患者，可考虑采用保守治疗，如佩戴疝气带。疝气带能通过外部压力阻止疝内容物突出，缓解症状。但这只是一种姑息治疗手段，不能根治复发疝，且长期佩戴可能导致局部皮肤损伤、不适等问题。在保守治疗期间，患者需密切关注病情变化，一旦出现疝嵌顿、疼痛加剧等紧急情况，应立即就医，评估是否需要手术。在复发疝的治疗中，还需注重对复发原因的针对性处理。若是因为患者自身存在导致腹内压增高的因素（如慢性咳嗽、便秘等）未得到有效控制而复发，在手术前后应积极治疗这些基础疾病。例如，对于慢性咳嗽患者，需明确咳嗽病因，给予止咳、抗感染等治疗；对于便秘患者，可通过调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，必要时使用通便药物来改善便秘。若复发是由于补片相关问题（如补片质量不佳、补片与腹壁组织不匹配等），则需更换更合适的补片。选择补片时，要充分考虑补片的材质、强度、组织相容性以及防粘连性能等因素。对于存在感染风险的复发疝，可选用抗感染能力强的补片，如带有抗菌涂层的补片，或生物补片。另外，多学科协作在复发疝治疗中也具有重要作用。对于一些复杂的复发疝患者，如合并严重心肺疾病、糖尿病等基础疾病的患者，外科医生应与内科、麻醉科、营养科等多学科团队共同评估患者病情，制定全面的治疗方案。内科医生负责优化患者的基础疾病状态，控制血糖、血压，改善心肺功能等；麻醉科医生根据患者身体状况制定合适的麻醉方案，确保手术安全；营养科医生则为患者提供营养支持建议，改善患者营养状况，促进术后恢复。通过多学科协作，可提高复发疝患者的手术耐受性和治疗效果，降低手术风险和再次复发的可能性。十一、新版指南的更新亮点与临床意义11.1更新亮点11.1.1诊断方面新版指南在诊断部分更加注重多模态影像学检查的综合应用