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文档简介

家庭诊疗协议书家庭诊疗协议书鉴于甲方希望获得更为便捷、连续、个性化的医疗服务，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供家庭诊疗服务，双方本着平等互利、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、协议双方甲方（患者）：姓名__________，性别__________，年龄__________，住址__________。乙方（医疗机构）：名称__________，地址__________，法定代表人__________。二、服务内容1.乙方为甲方提供家庭诊疗服务，包括但不限于常见病、多发病的诊断、治疗、康复指导、健康管理、预防保健等服务。2.乙方将指派具有相应资质的医务人员为甲方提供诊疗服务，医务人员应具备良好的职业道德和业务能力。3.甲方有权要求乙方提供必要的医疗文书、检查报告等资料，乙方应及时提供。三、服务方式1.乙方医务人员可通过上门服务、电话咨询、网络诊疗等方式为甲方提供诊疗服务。2.甲方应积极配合乙方医务人员进行诊疗，如实提供病情信息，并遵守医疗操作规程。四、服务费用1.家庭诊疗服务的费用标准由双方另行协商确定，具体费用标准见附件。2.甲方应按照约定支付服务费用，逾期支付的，应支付违约金。3.如遇医疗政策调整或市场行情变化，双方可协商调整服务费用标准。五、权利与义务1.甲方的权利与义务：（1）有权要求乙方提供符合标准的家庭诊疗服务；（2）有权了解自己的病情及治疗方案；（3）应积极配合乙方医务人员进行诊疗；（4）应按照约定支付服务费用。2.乙方的权利与义务：（1）有权按照约定收取服务费用；（2）应指派具有相应资质的医务人员为甲方提供诊疗服务；（3）应保护甲方的隐私和医疗信息安全；（4）应按照约定提供服务，如未能提供服务，应支付违约金。六、违约责任1.如甲方未能按照约定支付服务费用，应支付违约金，违约金为未支付金额的20%。2.如乙方未能按照约定提供服务，应支付违约金，违约金为未提供服务金额的20%。3.如因甲方的过错导致医疗事故，甲方应承担相应的法律责任。七、争议解决1.双方应友好协商解决争议，协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。2.争议解决期间，双方应停止实施可能扩大争议的行为。八、协议期限1.本协议有效期为__________年，自双方签字盖章之日起生效。2.协议期满前，双方可协商续签协议。九、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（签字）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________年_____

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