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文档简介

附件1职业病诊断机构备案表机构名称（公章）：填表日期：

填表说明一、备案单位应当在备案表封面加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、备案项目：在拟备案项目旁打“√”。四、备案资料要求：1.备案资料使用A4规格纸张，中文宋体小4号字，英文12号字，按照先后顺序装订成册，有目录索引，刻录成电子光盘，一并提交。2.各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改；3.复印件应当清楚，注明与原件完全一致，并逐页加盖备案单位公章；备案单位名称备案单位地址邮政编码电话传真电子邮件法定代表人身份证号码职务/职称电话备案诊断项目类别职业性尘肺病及其他2.职业性皮肤病（）呼吸系统疾病（）3.职业性眼病（）4.职业性耳鼻喉口腔疾病（）5.职业性化学中毒（）6.物理因素所致职业病（）7.职业性放射性疾病（）8.职业性传染病（）9.职业性肿瘤（）10.其他职业病（）所附资料清单（）1.《医疗机构执业许可证》》正、副本（复印件）；（）2.职业病诊断医师、护士等相关医疗卫生技术人员情况表、资格证书复印件；（）3.职业病诊断相关仪器设备清单；（）4.职业病信息报告人员信息；（）5.职业病诊断质量管理制度有关资料目录清单；本单位承诺：上述资料真实、准确、合法；具备开展职业病诊断工作的条件和能力；严格按照职业病诊断有关法律法规及标准规范开展职业病诊断活动，认真履行职业病诊断机构职责，主动接受监督管理；若保证事项与事实不符，愿承担由此产生的一切法律责任。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）

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