陕西省三级医院评审标准 实施细则 （2023 年版）

陕西省三级医院评审标准

实施细则

（2023年版）

陕西省卫生健康委员会

说明

为充分发挥医院评审工作在深化医药卫生体制改革、健

全现代医院管理制度、加强医院内部管理、提升医疗质量安

全水平等方面的导向作用，持续推动三级医院高质量发展，

依据国家卫生健康委《三级医院评审标准》及其实施细则

（2020年版和2022年版），结合我省前期经验和工作实际，

遵循“内容只增不减，周期全程追踪”和“兼顾普遍适用与

专科特点”的原则，制定了《陕西省三级医院评审标准实施

细则（2023年版）》（以下简称《实施细则》）。

一、适用范围

适用于陕西省三级医院（不含中医医院）。

二、评审周期

评审周期为4年。

三、主要内容

《实施细则》共3个部分109节，设置377条标准。

（一）第一部分前置要求

共4节27条。医院在评审周期内发生一项及以上情形

的，延期一年。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制

度要求和改革政策的作用。

表1前置要求标准内容

序号主要内容条数

一依法设置与执业15

二公益性责任和行风诚信5

三安全管理与重大事件5

四其他重点工作2

合计27

1

（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据

共81节165条。遵循维度全面、专科均衡、质量保证、

重点突出、动态调整的原则选择指标。深入推进以日常行为、

客观指标、定量评价为主的评审工作模式，引导医院重视日常

质量管理和绩效指标的完成。限制类医疗技术、器官获取与移

植技术设置为可选项。

表2医疗服务能力与质量安全监测指标内容

序号内容节数条数分值

第一章资源配置与运行数据指标52090

第二章医疗服务能力与医院质量安全指标454210

第三章重点专业质量控制指标1818150

第四章单病种（术种）质量控制指标5151120

第五章重点医疗技术临床应用质量指标32230

合计81165600

（三）第三部分现场评价

共24节185条543款，并针对每款细则再细化1847

个评价要点。用于对医院日常管理和持续改进情况的现场评

价。旨在提高工作效率，降低评审人员主观评价偏倚，提升

标准可操作性和评审结果客观性。

表3现场评价标准内容

序号内容节数条数分值

第一章医院的功能与任务41050

第二章临床服务质量与安全管理11126745

第三章医院管理949205

合计241851000

2

四、评审程序

（一）前置要求审核。参评医院对照《实施细则》第一

部分前置要求自查的基础上，向主管卫生健康行政部门提交

评审申请，由卫生健康行政部门对照前置要求进行逐条审核，

并向有关部门（发展改革、生态环境、医保、市场监管等部

门）和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，

征询时间不少于7个工作日。省属医院由省卫生健康委进行

审核，市、县（区）级医院由市卫生健康委进行审核。

（二）监测指标数据收集和评价。通过“陕西省医院评

审评价平台”（简称“评审系统”）采集参评医院第二部分

医疗服务能力与质量安全监测数据。对已经在国家卫生统计

信息网络直报系统、陕西省医院质量管理综合评价平台等系

统中上报的统计年报、病案首页等数据，直接获取导入评审

系统，参评医院不可修改；对暂无法通过其他系统直接采集

的数据，由参评医院在评审系统中按要求核准后填报。系统

依据评分规则进行评价。

（三）现场评价。评审专家组在参评医院实地进行《实

施细则》第三部分现场评价的评审，及部分前置要求和医疗

服务能力与质量安全监测数据的现场复核。发现前置要求不

属实，则停止评审，评定为不合格。

3

医院评审流程图

启动医院等级评审

参评医院提交等级评审

申请材料

否向相关部门、社会征询

延期一年评审是否符合前置要求

是

获取参评医院评审周期内的监测指标数据

在国家卫生统计、省医院管理所有三级医院在评审系统

综合评价平台等获取相关数据定期填报年度、季度数据

否

判断数据是否达标医院复核、整改

是

现场评价

专家进行现场评价打分，

部分前置要求和数据复核

评审未通过，医

否依据得分判定医院是否

院针对问题整

达到申请等级得分要求

改，申请复查

是

评审通过，予以认定

4

五、得分原则及结果判定

（一）分值

1.第一部分为一票否决项，不设分值。

2.第二部分共600分。结合工作实际，对直接获取类

监测指标和重点工作指标赋分权重给予倾斜。

3.第三部分共400分。为便于评价，现场评价条款按

1000分进行赋分，评价结果按照40%进行换算。为确保现场

评价条款的客观性、准确性、可操作性，同时兼顾专业分布，

对本部分内容进行量化赋分，逐项细化到各评审要点。

（二）评分规则

1.第二部分数据评分。在规模类和配比类指标方面，执

行“全或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计为“零

分”；连续监测类指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则

给分。

2.第三部分现场评分。评审专家根据评价要点符合程度

现场打分，完全符合给满分，部分符合给1/2分值，不符合

不给分。

3.权重分布。第二部分占综合分值权重的60%，第三部

分占综合分值权重的40%。评审总得分率＝（第二部分得分+

第三部分得分×40%）/（1000-不适用条款换算后分值）。

（三）结果判定

采取“总得分和第三部分得分相结合”的方式。

甲等总得分率不低于90%且第三部分得分率不低于90%；

乙等总得分率不低于80%且第三部分得分率不低于80%；

5

丙等总得分率不低于70%且第三部分得分率不低于70%；

不合格总得分率低于70%，或第三部分得分率低于70%。

六、数据采集和核查原则

（一）数据采集

1.数据定期采集。医院按照要求，定期填报年度或季度

数据，以保证数据库的及时更新。

2.行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第

二年完整取值，当年不计入统计。

3.按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度

数据。按年度获取的数据，直接采用。

4.需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审

采信数据时，按照以下规则：

（1）规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须

达标。

（2）连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致

的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理

目标方向相反的，采用最差的数据。

（二）数据核查

1.复核数据比例：现场评审时，应当对第二部分医疗服

务能力与质量安全监测数据进行复核，复核数据比例不少于

医院填报数据的20%。如果医院信息化平台不能满足数据上

报质量要求，抽取数据核查比例适当提高（至少30%），增

加复核内容视上报数据具体情况确定。

2.数据复核准备：医院应当提前准备所有纳入本轮评审

标准涉及的数据目录清单备查，并根据现场评审专家的要求

6

提供数据上报依据。该清单应当包含每个数据定义、数据源、

采集方式（包括sql语句）、采集时间范畴、采集结果等要

素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。对

于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。

3.复核结果处理：参评医院提供的数值与核查真实值差

距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家

组认定为虚假数据的，均视为错误数据。所有错误数据，按

核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据与现场核查数

据总数的百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最

后评审分数的一定比例）。

表4错误数据惩罚性扣分规则

错误数据比例惩罚性扣分比例

1%-＜2%5%

2%-＜5%10%

5%-＜10%20%

≥10%不予通过

七、现场评审方法

（一）文件查阅。查看医院和科室发布的文件类资料，

如职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结

等资料。

（二）记录查看。查看医院和科室的工作记录，不包括

患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录、考试

记录、各种讨论记录等资料。

（三）员工访谈。现场对员工进行访谈、提问和讨论，

7

包括开会集体访谈等。

（四）现场检查。评审现场通过目视检查医院和科室的

设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作状况，对照评

审标准和医院要求评判符合程度。

（五）员工操作。评审现场要求员工完成特定操作的内

容。

（六）患者访谈。评审专家对患者或家属开展访谈。

（七）病历检查。评审现场对运行病历进行检查。

（八）病案检查。评审专家提前或现场对特定归档病案

进行检查。

（九）数据核查。同第二部分“医疗服务能力与质量安

全监测数据”数据核查原则。

八、三级专科医院、社会办医院评审

（一）三级专科医院。按此《实施细则》执行，不另行

制定实施细则，第二部分针对不同专科医院的指标调整内容，

另行下发。第二、第三部分其他相关条款不在专科医院执业

范围或不符合专科医院设置要求，可作为“不适用条款”。

（二）三级社会办医院。按此《实施细则》执行，不另

行制定实施细则。因所有制形式和经营性质等差异与公立医

院不同部分的条款，可作为“不适用条款”。

8

第一部分前置要求

一、依法设置与执业

（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》

《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。

（二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进

法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出

借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管

理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有

暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科

目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立

非独立法人资格的医疗卫生机构,与社会资本合作举办营利

性医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；

公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何

形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举

办者分配或变相分配收益。

（三）违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理

条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技

术工作。

（四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械

监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、

耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要

准入审批的大型医用设备。

（五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母

婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

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（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者

从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获

取与移植技术。

（七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液、

非法组织他人出卖血液、出售无偿献血的血液。

（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人

民共和国生物安全法》《病原微生物实验室生物安全管理条

例》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大

违法违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部

门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督

综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为

准）。

（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处

理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后

果。

（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过

技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于

临床，造成严重后果。

（十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制

毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、

调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用

未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成

严重后果。

（十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗

10

许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后

果。

（十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依

法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑

似职业病报告等法定职责，造成严重后果。

（十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管

理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。

（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情

节严重。

二、公益性责任和行风诚信

（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、

突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗

政策。

（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重

违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗机构工作人

员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3人/起），造成重

大社会影响。

（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医

保基金。

（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理

办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、

报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材

料和科研成果，情节严重。

11

三、安全管理与重大事件

（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫

生健康行政部门判定的重大医疗事故。

（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等

被通报或处罚的重大安全事故。

（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事

件，造成严重后果。

四、其他重点工作

（一）电子病历系统应用水平分级评价未达到4级要求。

（二）医院安防系统未达到《陕西省三级医院安全防范

建设标准（试行）》基本指标并未开展安检工作。

参评医院在评审周期内发生“前置要求”其中一项的，

视为“不合格”。

12

第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标

第一章资源配置与运行数据指标（90分）

指标计量指标

指标计算方法指标定义数据来源

编号单位导向

1.1一、床位配置（11分）

由卫生健康行政部门核定的床位数，以《医国家卫生统

以《医疗机构执业许可证》副本登记的床位数符合

1.1.1核定床位数张疗机构执业许可证》副本登记的床位数为计信息网络

为准。标准

准，三级综合性医院≥500张。直报系统

实际开放床位数即实有床位数，指年底固定

实有床位，包括正规床、简易床、监护床、

统计正规床、简易床、监护床、超过半年加床、超过半年加床、正在消毒和修理的床位、因

正在消毒和修理的床位、因扩建或大修而停用扩建或大修而停用的床位。不包括产科新生国家卫生统

监测

1.1.2实际开放床位数张的床位数。不包括产科新生儿床、接产室待产儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临计信息网络

比较

床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪时加床和病人家属陪侍床。实际开放床位数直报系统

侍床。大于核定床位数,原则上不超过核定床位数

的115%,或有相应措施减少实际开放床位数

且实际开放床位数呈下降趋势。

是指每天使用床位与实有床位的比率，即实

际占用的总床日数与同期实际开放的总床国家卫生统

百分床位使用率=实际占用的总床日数/同期实际符合

1.1.3床位使用率日数之比。《三级综合医院医疗服务能力指计信息网络

比(%)开放的总床日数×100%标准

南(2016年版)》(国卫办医函〔2016〕936直报系统

号)：年床位使用率93%-97%。

1.2二、卫生技术人员配备（18分）

是指统计周期内医院卫生技术人员数与实

际开放床位数的比值。《三级综合医院医疗国家卫生统

卫生技术人员数与开放比值卫生技术人员数与开放床位数比=全院卫生技符合

1.2.1服务能力指南(2016年版)》(国卫办医函计信息网络

床位数比(X:1)术人员数/同期全院实际开放床位数：1标准

〔2016〕936号)：卫生技术人员与实际开直报系统

放床位之比≥1.2:1。

医院注册执业（助理）医师数与全院同期注国家公立医

比值医护比=医院注册执业（助理）医师数/全院同监测

1.2.2医护比册护士总数的比值。《国务院办公厅关于印院绩效考核

(1:X)期注册护士总数比较

发全国医疗卫生服务体系规划纲要数据

13

指标计量指标

指标计算方法指标定义数据来源

编号单位导向

（2015-2020年）的通知》（国办发〔2015〕

14号）要求医护比1:1.25。

是指医院所配备的执业护士人数与统计周

期内医院实际开放床位数的比值。国务院办

公厅关于印发《全国医疗卫生服务体系规划

纲要（2015—2020年）》的通知中提出：国家卫生统

全院护士人数与开放床比值全院护士人数与开放床位数比=医院注册护士符合

1.2.3市办及以上医院床护比2020年达到1:0.6；计信息网络

位数比(X:1)人数/同期全院实际开放床位数：1标准

陕西省人民政府办公厅关于印发《陕西省医直报系统

疗卫生服务体系规划及资源配置标准

（2016-2020年）》的通知中提出：市办及

以上医院床护比2020年达到1:0.6。

是指医院所配备的病区执业护士人数与统

计周期内病区开放床位数的比值。国家卫生

健康委办公厅《国家卫生健康委办公厅关于

病区护士人数与开放床比值病区护士人数与开放床位数比=全院各病区注符合

1.2.4进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国医院填报

位数比(X:1)册护士人数/同期病区实际开放床位数：1标准

卫办医发〔2020〕11号)中提出，二级及以

上医院全院病区护士与实际开放床位比不

低于0.5:1。

指医院配备的感染管理专职人员数与医院

实际开放床位数的比值。卫生部《医院感染

监测规范》(中华人民共和国卫生行业标准

WS/T312—2009)中要求每200-250张实际

使用病床配备1名感控专职人员。国务院联

防联控机制综合组《关于进一步加强医疗机

医院感染管理专职人员数与开放床位数比=医国家卫生统

医院感染管理专职人员比值构感控人员配备管理相关工作的通知》(联符合

1.2.5院感染管理专职人员数/同期全院实际开放床计信息网络

数与开放床位数比(X:1)防联控机制综发〔2021〕88号)要求，非定标准

位数:1直报系统

点医院原则上按照每150-200张实际使用

病床(含口腔综合治疗台)配备1名专职感

控人员；100张以下实际使用病床配备2名

专职感控人员；100-500张实际使用病床配

备不少于4名专职感控人员；500张以上实

际使用病床，根据医疗机构类别，按照每增

14

指标计量指标

指标计算方法指标定义数据来源

编号单位导向

加150-200张实际使用病床增配1名专职感

控人员；各科室应当至少指定1名医务人

员，作为本科室的兼职感控人员，鼓励同时

配备兼职感控医师和护士；实际使用病床数

多于50张的科室，应当每50张床至少配备

1名兼职感控人员；定点医院感控人员配备

数量应当保持在非定点医院的1.5-2倍。其

他传染病医疗救治定点医疗机构感控人员

配备数量，参照定点医院要求执行。

是指药学专业技术人员数占同期医疗机构

药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数国家卫生统

药学专业技术人员数与百分卫生专业技术人员总数的比例。根据陕西省符合

1.2.6比=药学专业技术人员数/同期医疗机构卫生计信息网络

卫生专业技术人员数比比(%)数据调研情况：医疗机构药学专业技术人员标准

专业技术人员总数×100%直报系统

不得少于本机构卫生专业技术人员的4%。

1.3三、相关科室资源配置（40分）

是指急诊医学科固定在岗(本院)医师人数

占同期急诊在岗医师人数的比例。《卫生部

固定急诊医师人数固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比

1.3.1百分关于印发<急诊科建设与管理指南(试行)>符合

占急诊在岗医师人例=注册的固定在急诊科的在岗医师人数/同医院填报

.1比(%)的通知》(卫医政发〔2009〕50号)第十六标准

数的比例期急诊科在岗医师总数×100%

急条：急诊科应当有固定的急诊医师，且不少

诊于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。

医是指统计周期内急诊医学科固定执业护士

学人数占急诊医学科在岗执业护士人数比例。

科固定急诊护士人数固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比《卫生部关于印发<急诊科建设与管理指南

1.3.1百分符合

占急诊在岗护士人例=注册的固定在急诊科的在岗护士人数/同(试行)>的通知》(卫医政发〔2009〕50号)医院填报

.2比(%)标准

数的比例期急诊科在岗护士总数×100%第十八条：急诊科应当有固定的急诊护士，

且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合

理。

重是指重症医学科开放床位数占同期医院实

症重症医学科开放床重症医学科开放床位数占医院开放床位数的际开放床位数的比例。重症医学科病床数量国家卫生统

1.3.2百分符合

医位数占医院开放床比例=重症医学科开放床位数/同期全院实际应符合医院功能任务和实际收治重症患者计信息网络

.1比(%)标准

学位数的比例开放床位数×100%的需要，根据陕西省数据调研情况，三级综直报系统

科合医院重症医学科床位数应不少于医院病

15

指标计量指标

指标计算方法指标定义数据来源

编号单位导向

床总数的5%。

是指重症医学科医师人数与重症医学科开

放床位数的比值。《卫生部办公厅关于印发

<重症医学科建设与管理指南(试行)>的通

重症医学科医师人重症医学科医师人数与重症医学科开放床位知》(卫办医政发〔2009〕23号)第七条：国家卫生统

1.3.2比值符合

数与重症医学科开数比=重症医学科在岗医师人数/同期重症医重症医学科必须配备足够数量、受过专门训计信息网络

.2(X:1)标准

放床位数比学科实际开放床位数:1练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和直报系统

基本操作技术，具备独立工作能力的医护人

员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1

以上。

是指重症医学科所配备的执业护士人数与

统计周期内重症医学科实际开放床位数的

比值。《国家卫生健康委办公厅关于进一步

重症医学科护士人重症医学科护士人数与重症医学科开放床位国家卫生统

1.3.2比值加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医符合

数与重症医学科开数比=重症医学科在岗护士人数/同期重症医计信息网络

.3(X:1)发〔2020〕11号）：医疗机构要建立护士标准

放床位数比学科实际开放床位数:1直报系统

人力资源配置和弹性调配制度，保障临床护

理需求。二级及以上医院重症监护病房护士

与实际开放床位比不低于2.5-3:1。

是指麻醉科固定在岗(本院)医师数与同期

实施麻醉的手术间数的比值。麻醉科医师数

1.3.3麻醉科医师数与手比值麻醉科医师数与手术间数比=注册的麻醉科在符合

与手术间数比≥2:1,每张手术台配备一名医院填报

.1术间数比(X:1)岗医师人数/同期手术间数:1标准

麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医

师。

是指麻醉科固定在岗(本院)医师总数与同

麻

1.3.3麻醉科医师数与年比值麻醉科医师数与年均全麻手术台次比=注册的期麻醉科年均完成全身麻醉总数的比值。根符合

醉医院填报

.2均全麻手术台次比(1:X)麻醉科在岗医师人数/同期年均全麻手术台次据陕西省数据调研情况，要求麻醉科医师数标准

科

与年均全麻手术台次比≥1:400。

是指的麻醉科固定在岗医师总数与同期手

麻醉科医师和手术科室医师比=注册的麻醉科术科室固定在岗医师总数比值。根据《国家国家卫生统

1.3.3麻醉科医师和手术比值符合

在岗医师数/同期手术科室固定在岗医师总卫生健康委办公室关于印发麻醉科医疗服计信息网络

.3科室医师比(X:1)标准

数:1务能力建设指南（试行）的通知》国卫办医直报系统

涵〔2009〕884号文件：为满足医疗服务需

16

指标计量指标

指标计算方法指标定义数据