儿童过敏性紫癜

儿童过敏性紫癜儿科学——儿童风湿性疾病医学生文献学习一、概述过敏性紫癜别称：​亨-舒综合征（Henoch-Schönleinsyndrome，Henoch-Schönleinpurpura，HSP）​最新血管炎分类标准中根据病理机制更名为IgA血管炎（IgAvasculitis，IgAV）​本质：以全身小血管炎为主要病变的系统性血管炎​临床特点：血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿​一、概述发病人群：​多发生于2～8岁的儿童​男孩多于女孩​发病季节：一年四季均可发病，以春秋两季居多二、病因病因尚不十分明确，可能相关的因素（均缺少确切证据）：​2药物：阿司匹林、抗生素等​3微生物：细菌、病毒、寄生虫等​1食物：蛋类、乳类、豆类等​4其他：疫苗接种、麻醉、恶性病变等​二、病因与链球菌感染的关联：​约50%的HSP患儿有链球菌性呼吸道感染史，但后续研究发现该病史在HSP患儿和健康儿童间无差异​130%过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜区有A组溶血性链球菌抗原—肾炎相关性血浆素受体（NAP1r）沉积，而非过敏性紫癜肾炎的NAP1r沉积率仅为3%，表明A组溶血性链球菌感染可能是诱发HSP及过敏性紫癜肾炎的重要原因2三、发病机制免疫相关特征：​B淋巴细胞多克隆活化，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体（CD40L）过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA（尤其IgA1）​患儿血清IgA浓度升高，急性期外周血分泌SIgA的B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物等增高，血清中肿瘤坏死因子α、IL-6等前炎症因子表达升高​大量IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，属于IgA相关免疫复合物增生性疾病（即IgAV）三、发病机制遗传倾向：​家族中同胞可同时或先后发病​1部分患儿HLA-DRB1*07及HLA-DW35等基因表达增高​2补体成分C2缺乏者HSP发病率亦高​3总体机制：各种因素（包括感染原或过敏原）作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA免疫复合物介导的系统性小血管炎三、发病机制四、病理基本病变：广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，可波及小静脉和小动脉。血管壁改变：胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。累及部位：主要累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。免疫荧光特征：皮肤和肾脏活检时，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。肾脏病理差异：轻者：轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎。重者：弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。与IgA肾病区别：后者无皮疹，缺乏皮肤血管炎过程，仅肾小球有IgA免疫复合物沉积。四、病理五、临床表现起病特点：01多为急性起病，症状出现顺序不一。首发症状多为皮肤紫癜，少数先出现腹痛、关节炎或肾脏症状。起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴低热、食欲减退、乏力等全身症状。0203五、临床表现1.皮肤紫癜特征：反复出现，为该病标志性表现。分布：多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。形态变化：初为紫红色斑丘疹（高出皮面，压之不褪色）→数日后转为暗紫色→最终呈棕褐色消退。特殊情况：少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分患者伴荨麻疹和血管性水肿。病程：一般2～4周消退，部分患儿间隔数周、数月后复发，可反复数年。五、临床表现胃肠道症状发生率：约2/3患者出现。病因：血管炎导致肠壁水肿、出血、坏死或穿孔。表现：阵发性腹痛（脐周或下腹部为主），剧烈疼痛可伴呕吐，呕血少见。部分患儿有黑便或鲜血便。偶见并发症：肠套叠、肠梗阻或肠穿孔（需外科手术）。五、临床表现3.关节症状发生率：约1/3患者出现。1累及部位：膝、踝、肘、腕等大关节。2表现：肿痛、活动受限，多见于皮疹明显时。3特点：关节腔可有浆液性积液，无出血，数日内消失，不留后遗症4五、临床表现4.肾脏症状发生率：30%～60%患者有肾脏受损表现。1出现时间：多在起病1个月内，亦可在病程晚期（其他症状消失后），少数为首发症状。2表现：多数患儿：血尿、蛋白尿、管型尿，伴血压增高及水肿（称为紫癜性肾炎/HSPN或IgA血管炎相关肾炎/IgAVN）。少数：呈肾病综合征表现。3预后：多数能完全恢复，少数持续数月至数年，极少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭。4五、临床表现5.其他表现神经系统：偶发颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。01出血倾向：鼻出血、牙龈出血、咯血等。02循环系统：偶尔累及，发生心肌炎和心包炎。03呼吸系统：偶尔累及，发生喉头水肿、哮喘、肺出血等。04六、辅助检查特点：缺乏特异性诊断实验，检查有助于了解病情严重程度及并发症。1血常规：白细胞正常或增加，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞比例可增高。除非严重出血，一般无贫血。血小板计数正常甚至升高，出血时间和凝血时间正常，血块退缩试验正常。部分患儿毛细血管脆性试验阳性。2六、辅助检查3大便潜血试验：合并消化道症状时可呈阳性，严重者可见鲜血便。2尿常规：尿中可有红细胞、蛋白质、管型，重症可出现肉眼血尿及大量蛋白尿。六、辅助检查4.其他：血沉轻度增快，血清IgA升高，IgG和IgM可正常或轻度升高。C3、C4正常或升高；抗核抗体及类风湿因子阴性。重症血浆黏度可增高。腹部超声检查：有利于早期发现肠壁水肿，诊断或排除肠套叠。1腹部X线检查：可协助诊断肠梗阻或肠穿孔。2头颅MRI：对有中枢神经系统症状患儿可有提示。3肾穿刺活检：肾脏症状较重或迁延者可行，以明确紫癜性肾炎病理类型并给予相应治疗。4六、辅助检查5.影像及病理检查：六、诊断和鉴别诊断1.诊断：典型病例诊断不难，依据欧洲儿科血管炎2006分类标准，具备典型皮疹紫癜，同时伴有以下四项之一者，可以确诊：弥漫性腹痛关节炎或关节痛任何部位活检显示IgA免疫复合物沉积肾损害六、诊断和鉴别诊断鉴别诊断：临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊，需与以下疾病鉴别：免疫性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症其他肾脏疾病外科急腹症七、治疗1.一般治疗：皮疹明显时卧床休息，积极寻找和祛除致病因素（如控制感染，补充维生素等）。有荨麻疹或血管性水肿时，适当应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂；消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁（每天20～40mg/kg）；大量出血致贫血时对症输血。七、治疗糖皮质激素和免疫抑制剂：激素：对急性期腹痛和关节痛可有效缓解症状，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后，不建议用于预防皮肤紫癜发生。出现消化道出血、血管性水肿、严重关节炎等，建议泼尼松（每天1～2mg/kg，分次口服），或地塞米松、甲泼尼龙（每天2～10mg/kg静脉滴注），症状缓解后即可停用。免疫抑制剂：严重过敏性紫癜肾炎可在激素使用基础上加用（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等）。七、治疗3.抗凝治疗：阻止血小板聚集和血栓形成：阿司匹林（每天3～5mg/kg，或每天25～50mg，每天1次服用）；双嘧达莫（每天3～5mg/kg，分次服用）。1肝素：伴明显高凝状态时，可予低分子量肝素治疗（每次0.5～1mg/kg，每天1次，持续7天），同时检测凝血功能。2七、治疗4.其他：钙通道拮抗剂：如硝苯地平（每天0.5～1.0mg/kg，分次服用），可改善肾损害所致高血压。01针对明显蛋白尿，可考虑加以血管紧张素转换酶抑制剂。02非甾体抗炎药：如萘普生（每天10～15mg/kg，分次服用），可缓解关节症状。03严重消化道症状或紫癜性肾炎，必要时可选择血液净化治疗。04中成药：如黄芪颗粒、复方丹参片、银杏叶片等，可辅助补肾益气和活血化瘀。05八、预后总体预后：