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—PAGE17——PAGE18—附件1河南省工伤保险协议服务机构申请表机构名称法人代表机构类别注册资金医院级别营业面积单位地址申请工伤医疗服务□申请工伤门诊康复

服务□申请工伤住院康复

服务□申请辅助器具配置服务□联系人联系电话工伤医疗管理部门卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计上年业务和收支年门诊人次年住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费年业务收入年业务支出药品数量总数《药品目录》内的数量西药中成药中药饮片合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数大型医疗仪器设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在200元以上的设备。申请工伤协议服务情况说明申请说明（基本情况，医疗机构特色）（申请单位盖章）法人代表签字：年月日填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实；2.“医院级别”一栏由医院填写；3.“工伤管理部门”一栏是指协议医疗机构负责工伤保

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