2025 部分调节性内斜视诊疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025部分调节性内斜视诊疗查房课件01前言前言作为从事眼科护理工作十余年的临床护士，我深知斜视诊疗中“精准”与“温度”的双重意义。部分调节性内斜视（PartiallyAccommodativeEsotropia,PAET）是儿童斜视中最常见的类型之一，约占内斜视的30%-40%。它不同于完全调节性内斜视（戴镜可完全矫正），也不同于非调节性内斜视（戴镜无改善），其核心特征是：部分斜视度数可通过戴矫正眼镜消除，剩余部分需手术干预。这类患儿常因“对眼”外观、视力发育异常或视功能障碍就诊，若未及时干预，可能导致弱视、立体视缺失，甚至影响心理健康与社交能力。今天的查房，我们以一例8岁PAET患儿的全程护理为线索，从“评估-诊断-干预-教育”全流程展开，既是对临床实践的复盘，也希望为年轻护士梳理出可复制的护理逻辑——毕竟，面对这些因“眼睛不听话”而自卑的孩子，我们不仅要关注眼位的矫正，更要守护他们看世界的勇气与自信。02病例介绍病例介绍让我先讲讲我们科最近跟进的小患者——8岁的小宇。记得他第一次来门诊时，妈妈牵着他的手，小宇始终垂着头，刘海遮住眼睛，只偶尔抬眼时能看到左眼明显内斜。妈妈说：“孩子一年级体检发现‘对眼’，当时查了视力说不影响，就没在意。但最近老师说他上课总揉眼睛，写作业歪头，才赶紧来医院。”现病史：小宇主诉“左眼向内偏斜2年，近3月加重伴视近疲劳”；无复视、眼痛，否认外伤史。既往史：足月顺产，无早产；2岁时查视力正常，未定期随访；父母无斜视家族史。专科检查（睫状肌麻痹验光后）：裸眼视力：OD0.8（右眼），OS0.6（左眼）；矫正视力：OD1.0（+1.50DS），OS0.8（+3.00DS）。病例介绍眼位：戴矫正镜30分钟后查三棱镜+遮盖试验，33cm看近斜视度为+25△（内斜25三棱镜度），6m看远为+20△；不戴镜时33cm为+40△，6m为+35△。调节功能：调节幅度OD8D，OS6D（同龄正常≥7D）；AC/A（调节性集合与调节比率）为5:1（正常3-5:1，提示调节性集合过强）。眼球运动：双眼各方向运动无受限，无代偿头位；眼底及眼压未见异常。诊断：部分调节性内斜视（左眼）、左眼屈光性弱视（矫正视力未达同龄正常）。治疗方案：①持续戴足矫远视镜（+3.00DS）；②左眼遮盖治疗（每日4小时）；③3个月后复查，若戴镜后残余斜视度＞10△，考虑手术矫正（水平直肌减弱术）。病例介绍小宇的病例很典型——远视性屈光不正导致调节性集合过强，初期戴镜能改善部分斜视，但随着用眼负荷增加（如小学阶段近距离读写），调节需求加大，残余斜视逐渐显性化，同时合并弱视。这也提示我们：PAET的管理需“矫正-训练-观察”多管齐下，护理则是贯穿全程的“粘合剂”。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估需从“眼-脑-心”三维展开，既要关注眼部结构功能，也要评估心理状态与家庭支持，避免“只治眼、不顾人”。生理评估视力与屈光状态：小宇矫正视力左眼0.8（低于8岁儿童正常下限1.0），提示弱视；远视度数左眼高于右眼（+3.00DSvs+1.50DS），可能因双眼屈光参差导致调节失衡。调节与集合功能：左眼调节幅度偏低（6D），可能因长期调节不足导致调节力发育滞后；AC/A比率正常但左眼远视更高，提示调节性集合主要由左眼驱动，加重内斜。眼位与斜视度：戴镜后残余内斜20-25△，超过手术干预阈值（通常＞10△需手术），需动态观察；不戴镜时斜视度更大，说明调节因素占比约50%（（40△-25△）/40△=37.5%）。眼球运动与视功能：无运动受限，但立体视检查（Titmus图）仅能识别200弧秒（正常≤60弧秒），提示立体视功能障碍。2341心理与社会评估小宇初诊时表现出明显的社交退缩：回答问题仅用“嗯”“好”，拒绝与其他候诊小朋友互动；妈妈透露，他最近总说“同学笑我眼睛奇怪”，甚至不愿参加班级活动。这反映出斜视已影响其心理发展。家庭方面，父母均为上班族，奶奶负责日常照护，但对“戴镜-遮盖-复查”的配合度存疑——妈妈坦言：“孩子总说戴镜头晕，奶奶觉得‘小孩戴眼镜会越戴越近视’，不太愿意监督。”这些评估点像拼图，拼出了小宇的护理需求：不仅要解决眼位问题，更要通过心理支持与家庭教育，帮助他建立治疗信心，让家庭成为治疗的“同盟军”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01视功能障碍：与眼位异常、调节功能异常及弱视有关02依据：矫正视力左眼0.8（低于正常），立体视功能障碍，戴镜后仍有残余内斜。03知识缺乏（家长/患儿）：缺乏疾病相关知识及护理配合要点依据：家属对“远视镜矫正”“遮盖治疗”的必要性认知不足，患儿抗拒戴镜。焦虑（患儿及家属）：与视力异常、外观改变及治疗不确定性有关依据：患儿社交退缩，家属反复询问“手术风险大吗？”“弱视能治好吗？”潜在并发症：弱视加重、过矫/欠矫（术后）、干眼症（长期戴镜）依据：左眼矫正视力未达标，若遮盖或戴镜不配合可能进展；术后需监测眼位变化；戴镜可能影响泪膜稳定性。这些诊断环环相扣——视功能障碍是核心问题，知识缺乏和焦虑会直接影响治疗依从性，而依从性不足又会导致并发症风险升高。护理的关键，就是打破这个“负向循环”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并设计了“患儿-家长-医护”三方协同的干预措施。短期目标（1周内）：建立治疗信任，提升依从性措施：患儿心理安抚：用“眼睛训练游戏”替代“治疗”表述——比如，用“小望远镜”（矫正镜）比喻“给左眼请了个小助手”，用遮盖布设计成“超人眼罩”，让小宇选喜欢的图案（他选了奥特曼）。第一次遮盖时，他闹着要摘，我蹲下来和他平视：“你看，奥特曼眼罩是保护左眼的能量罩，每天戴4小时，左眼就能像奥特曼一样变厉害，以后和小朋友玩游戏看得更清楚！”他歪头想了想，说：“那我要戴到左眼打败小怪兽！”家长知识强化：用“对比图”讲解PAET的病理——画两张图，一张是不戴镜时“调节过度→内斜加重”，另一张是戴镜后“调节放松→部分内斜消失”，明确告诉妈妈：“眼镜不是‘越戴越近视’，而是帮眼睛‘松松劲’，防止内斜越来越重。”针对奶奶的顾虑，我们请验光师现场演示：给小宇戴镜后查眼位，从+40△变成+25△，奶奶惊叹：“原来真有用！”中期目标（1-3个月）：改善视功能，控制残余斜视措施：屈光矫正护理：指导正确戴镜方法——“每天除了睡觉都要戴，摘戴时用双手，避免镜架变形”；每2周电话随访，了解戴镜后反应（小宇前3天说“看地面变高了”，我们解释是“远视矫正后空间感重新适应”，1周后症状消失）。弱视训练与遮盖护理：制定“遮盖-训练”时间表（每日8:00-12:00遮盖左眼，期间做穿珠、描图等精细目力训练）；教会妈妈用“奖励表”——完成1天贴1颗星星，集满10颗换小玩具（小宇现在主动提醒奶奶：“该戴眼罩啦！”）。调节功能训练：指导“聚散球训练”——用串珠绳挂3个不同颜色球，从30cm移至1m，让小宇注视最前端球，保持清晰不重影，每日2次，每次10分钟。2周后复查，左眼调节幅度从6D提升至7D，妈妈说他写作业歪头的情况少了。中期目标（1-3个月）：改善视功能，控制残余斜视（三）长期目标（3个月后）：为手术（若需要）做准备，促进视功能全面恢复措施：手术前评估配合：若3个月后残余斜视仍＞10△，需完善术前检查（如同视机、角膜地形图），提前告知患儿“手术是给眼睛‘调位置’，像修玩具一样轻轻调整，不会疼”；用玩偶模拟手术过程（点麻药→贴眼贴→调整眼肌），减少恐惧。术后护理预演：提前教家长“术后24小时内冷敷减轻肿胀”“避免揉眼”“按医嘱滴抗生素眼液”；强调“术后仍需戴镜，因为调节性部分还需要眼镜帮忙”。这些措施不是“照本宣科”，而是根据小宇的性格（喜欢奥特曼）、家庭特点（奶奶参与度高）量身定制。现在，小宇来复查时会主动和护士打招呼，妈妈说他“最近在班级画画比赛拿了奖，因为‘左眼变厉害，画得更准了’”——这比任何数据变化都让我们欣慰。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PAET治疗周期长，并发症可能出现在矫正、训练或手术阶段，需“早发现、早干预”。弱视加重观察：定期（每1个月）复查矫正视力，若左眼视力不升反降，需排查遮盖时间不足（如患儿偷偷摘眼罩）、训练强度不够（精细目力训练每日＜30分钟）或屈光矫正度数变化（远视度数随年龄增长可能降低，需重新验光）。护理：与家长共同分析原因，调整遮盖方案（如从“每日4小时”改为“分两次，每次2小时”提高依从性），或增加训练趣味性（用AR软件替代传统穿珠）。过矫或欠矫（术后）观察：术后1天、1周、1个月查眼位，若出现外斜（过矫）或仍有＞10△内斜（欠矫），需警惕手术量偏差或调节因素未完全控制。护理：过矫者指导“笔尖训练”（从远到近注视笔尖，诱发集合）；欠矫者需重新评估是否需二次手术，同时加强戴镜依从性。干眼症（长期戴镜）观察：患儿主诉“眼睛干、痒”，裂隙灯检查见泪河高度＜0.3mm，泪膜破裂时间（BUT）＜10秒。护理：指导“20-20-20”用眼法则（每用眼20分钟，看20英尺外20秒）；推荐人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液），每日4次；提醒家长避免患儿长时间看电子屏幕。小宇目前处于矫正+训练阶段，暂未出现并发症，但我们在每次随访时都会强调：“并发症不可怕，怕的是发现晚。你们是孩子的‘第一观察人’，有任何异常及时联系我们。”07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“建立一个支持系统”。我们针对小宇家庭设计了“三阶教育法”：入门阶（初诊时）：用“问题清单”解答核心疑问手术：解决的是戴镜无法矫正的残余斜视，术后仍需戴镜控制调节性部分，双眼视功能恢复需长期训练。遮盖：右眼视力正常（1.0），每日遮盖4小时不会损伤右眼，反而能“强迫”左眼多用；眼镜：至少戴到远视度数稳定（约12岁前），每年复查验光，度数降低可换镜；家长最关心：“眼镜要戴多久？”“遮盖会影响右眼吗？”“手术能彻底治好吗？”我们用“通俗版”回答：CBAD进阶阶（1个月后）：教“家庭训练技巧”比如，小宇喜欢拼图，我们就把遮盖训练融入拼图游戏——“左眼戴眼罩时，用左手拿拼图（刺激左眼），右眼不戴时用右手拿（平衡训练）”；针对奶奶不识字，我们录制了“戴镜-遮盖-点眼液”的短视频，方便她随时查看。高阶阶（3个月复查前）：强调“随访的重要性”PAET的治疗是“动态调整”的——远视度数可能变化，斜视度可能波动，弱视恢复速度因人而异。我们给小宇家做了“随访日历”，标注每次复查时间（3个月、6个月、1年），并提醒：“哪怕眼位看起来好了，也一定要来复查，医生要评估视功能是否真的稳定。”现在，小宇妈妈会主动在微信上发他戴镜训练的照片，说：“以前觉得这病麻烦，现在发现，只要一步步来，孩子真的在变好。”这就是健康教育的意义——让家庭从“被动配合”变成“主动参与”。08