医保申请解除协议书范本

医保申请解除协议书范本协议编号：[编号]甲方（参保人/单位）：姓名/名称：[甲方姓名/单位全称]法定代表人（如有）：[法定代表人姓名]身份证号码/统一社会信用代码：[号码]联系地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]乙方（医保经办机构）：名称：[医保经办机构全称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]鉴于甲方已参加医疗保险，现因[具体原因]，甲方向乙方申请解除医保相关事宜，经双方平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，达成如下协议：一、协议背景及目的甲方于[参保日期]参加了[医保类型]，为明确双方在医保申请解除过程中的权利和义务，规范解除流程，特订立本协议。本协议旨在合法、合规地解除甲方的医保参保关系，妥善处理相关事宜。二、标的物或服务具体描述（一）医保参保关系甲方目前参加的医保为[医保类型]，参保登记信息如下：1.参保登记日期：[具体日期]2.医保个人账户信息：账号为[账号]，截至本协议签订之日，账户余额为[具体金额]。3.医保待遇享受情况：甲方在参保期间享受了[列举享受的医保待遇，如门诊报销、住院报销等]。（二）解除事项1.甲方申请自[解除日期]起解除其[医保类型]的参保关系。2.乙方应在收到甲方完整申请材料并审核通过后，按照规定办理医保参保关系解除手续，包括但不限于停止医保费用的征缴、封存或注销甲方的医保个人账户等。三、双方权利和义务（一）甲方权利和义务权利1.有权向乙方提出医保参保关系解除申请，并知悉申请的办理进度和结果。2.如甲方医保个人账户有余额，有权按照规定申请将余额进行提现或转移至其他符合规定的账户。3.对乙方在办理医保解除手续过程中的行为有提出质疑和要求解释的权利。义务1.如实向乙方提供申请解除医保参保关系所需的全部材料，包括但不限于身份证、参保凭证、解除申请等，并保证所提供材料的真实性、合法性和完整性。2.按照乙方要求配合办理医保解除相关手续，如填写表格、签字确认等。3.在医保参保关系解除前，按照规定继续缴纳应缴纳的医保费用。4.若因甲方提供虚假材料或不配合办理手续导致医保解除手续无法正常办理或产生其他后果的，甲方应承担相应责任。（二）乙方权利和义务权利1.有权对甲方提交的申请材料进行审核，对于不符合规定的材料，有权要求甲方补充或更正。2.有权按照规定对甲方的医保参保信息进行核查，以确保解除手续的合法性和准确性。3.对于甲方医保个人账户余额的处理，按照相关规定进行操作，如发现异常情况，有权暂停处理并进行调查。义务1.在收到甲方完整申请材料后的[规定工作日]个工作日内完成审核，并将审核结果通知甲方。2.审核通过后，在[规定工作日]个工作日内办理完毕医保参保关系解除手续，并向甲方提供解除证明。3.妥善保管甲方的医保参保信息和申请材料，不得泄露甲方的个人隐私和商业秘密。4.对甲方提出的质疑和咨询，应及时、准确地进行解答和处理。四、医保个人账户余额处理（一）余额情况经双方确认，截至[查询日期]，甲方医保个人账户余额为[具体金额]。（二）处理方式甲方选择以下第[X]种方式处理医保个人账户余额：1.提现：乙方应在医保参保关系解除手续办理完毕后的[规定工作日]个工作日内，将甲方医保个人账户余额以现金或转账方式支付给甲方。甲方应提供准确的收款账户信息，因甲方提供信息错误导致的问题由甲方自行承担。2.转移：甲方申请将医保个人账户余额转移至[接收账户信息]。乙方应在医保参保关系解除手续办理完毕后的[规定工作日]个工作日内，按照规定办理余额转移手续。若因接收方原因导致转移失败，乙方应及时通知甲方并协助甲方解决。3.其他方式（如有）：[具体说明]五、医保待遇终止及相关事宜（一）待遇终止时间自[解除日期]起，甲方停止享受[医保类型]的相关医保待遇。在此日期之前发生的符合医保报销规定的医疗费用，甲方仍可按照规定申请报销。（二）未报销费用处理1.对于在医保参保关系解除前已发生但尚未报销的医疗费用，甲方应在规定的报销期限内及时向乙方提交报销申请。乙方应按照规定进行审核和报销处理。2.若因甲方未及时提交报销申请导致无法报销的，责任由甲方自行承担。（三）医保档案处理乙方应按照规定妥善保管甲方的医保档案，包括参保登记信息、报销记录等。在规定的保管期限届满后，按照相关规定进行档案销毁或处理。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假材料或隐瞒重要信息，导致乙方错误办理医保解除手续或造成其他损失的，甲方应承担赔偿责任，并按照乙方要求恢复医保参保关系或采取其他补救措施。2.甲方未按照本协议约定配合乙方办理医保解除手续的，乙方有权暂停办理手续，直至甲方配合为止。因甲方延误导致的后果由甲方自行承担。3.甲方未按照规定缴纳医保费用的，应按照相关规定补缴费用并承担滞纳金。若因此给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方未按照本协议约定的时间和要求办理医保参保关系解除手续的，应向甲方说明原因并尽快办理。若给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。2.乙方泄露甲方个人隐私或商业秘密的，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.乙方未按照规定处理甲方医保个人账户余额或未及时报销甲方医疗费用的，应按照相关规定进行处理，并承担因此给甲方造成的利息损失等。七、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商达成一致的，双方应签订书面补充协议。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第[X]种方式解决争议：1.提交[仲裁机构名称]按照其仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。2.依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对在本协议签订和履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知送达双方在本协议中填写的联系地