心脏性猝死及ICD一级二级预防2讲课文档

心脏性猝死及ICD一级二级预防第一页，共33页。心血管病死亡率趋势:美国:1979-2003*HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.CDC/NCHS.*Preliminary.AHA.

State-SpecificMortalityfromSuddenCardiacDeath.0第二页，共33页。心脏性猝死趋势虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；但是心脏性猝死的死亡率并没有下降。超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死GorayaTY,etal.AmJEpidemiol.2003;157:763-770.CentersforDiseaseControl.1999.MMWRMorbMortalWklyRep2002;57:123-126第三页，共33页。

每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例

大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国SCA的发病情况第四页，共33页。在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4第五页，共33页。心脏性猝死（中国）特点：

相对少、绝对多、更难复苏每年发生SCA约54万（美国约45万）院外复苏不普及2007年ICD植入不足700例（美国约20万）ICD一级预防寥寥无几1:国家十五攻关项目数据第六页，共33页。尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.第七页，共33页。1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%%

Success*Non-linear

早期除颤–成功救治的关键

除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%第八页，共33页。

40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下1

80%SCA发生在家里1

院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）SCA存活率统计

即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.第九页，共33页。SCD预防长期抗心律失常治疗???植入心脏转复除颤器(ICD)VT/VF--SCDICD第十页，共33页。心脏性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防第十一页，共33页。亡羊补牢，为时不晚ICD心脏性猝死二级预防的价值第十二页，共33页。80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级预防二级Com二级预防第十三页，共33页。

心脏性猝死二级预防CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验第十四页，共33页。1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二级预防结果3Years3Years3YearsICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较第十五页，共33页。MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD对SCA二级预防虽然价值大但绝对数少MADITI,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITII第十六页，共33页。

心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起

伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.

晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ACC/AHA/HRS

2008

心律失常器械治疗指南

ICD

一类适应征（二级预防）第十七页，共33页。不只是防患于未然ICD心脏性猝死一级预防的价值第十八页，共33页。院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防第十九页，共33页。80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I二级一级预防Com第二十页，共33页。

心脏性猝死一级预防MADIT

MUSTT

MADIT-II与心梗后高危患者有关的试验第二十一页，共33页。MADIT

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMADIT是在心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年与常规药物治疗相比，ＩＣＤ是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率显著降低。试验的终点是所有原因的死亡第二十二页，共33页。

MADIT

进入MADIT的患者的入选标准①心肌梗塞后３星期以上②有证实的非持续性室速③左室ＥＦ≤３５％④心功能Ｉ～Ⅲ级（ＮＹＨＡ）⑤尽管用普鲁卡因胺，仍可诱发出持续性室性快速心律失常。

第二十三页，共33页。

MADITICD治疗组95例,药物组101例平均随访时间32个月。两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别。药物组的药物选择，由医生自行决定。所用药物包括胺碘酮（80％），β阻滞剂，Ⅰ类抗心律失常药物和索他洛尔。

第二十四页，共33页。MADIT结果１.ICD治疗组没有因植入操作或与ICD器械有关的死亡;２.ICD治疗组与习用药物治疗组相比，总死亡率降低了54％。

第二十五页，共33页。MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial1993-1999冠心病EF<0.40无症状的非持续性VT

(>3beats,<30sec,rate>100bpm)电生理检查诱发VT加拿大美国85第二十六页，共33页。MUSTT试验假设EP指导的抗心律失常药物治疗可降低下列患者的心律失常性死亡或心脏骤停的危险性:BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第二十七页，共33页。MUSTT试验终点一级终点:心律失常死亡或心脏骤停二级终点:总死亡率心性死亡率自发性持续性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第二十八页，共33页。MUSTT试验模式EPS

N=2202评价和治疗缺血未诱发出持续性VTN=1435(65%)诱发出持续性VTN=767(35%)登记随机N=704(92%)拒绝随机

N=63(8%)CAD,NSVT,EF<0.