病历管理办法签名顺序

病历管理办法签名顺序一、总则（一）目的为加强病历管理，规范病历书写、保存、查阅、复印等流程，确保病历资料的真实性、完整性和保密性，保障医疗质量与医疗安全，特制定本病历管理办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内所有涉及病历管理的部门、科室及人员，包括但不限于临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门、医务管理部门等。（三）基本原则1.依法合规原则严格遵循国家相关法律法规、卫生行政部门制定的行业标准以及本公司/组织的规章制度，确保病历管理工作合法、有序进行。2.客观真实原则病历记录应客观、准确、真实地反映患者的病情、诊疗过程及医疗结果，严禁任何形式的虚假记录。3.及时完整原则病历书写应及时、规范，各项内容应完整无缺漏，保证病历资料的连贯性和系统性。4.安全保密原则加强病历信息的安全管理，防止病历资料的泄露、丢失或损坏，保护患者隐私。二、病历的定义与分类（一）定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时的医疗记录，一般包括首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。2.住院病历住院病历是患者住院期间的医疗记录，内容涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历书写规范（一）书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）各部分内容书写规范1.住院病案首页按照国家卫生行政部门统一制定的格式和要求填写，内容包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。确保各项信息准确无误，与病历其他部分内容相符。2.入院记录由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查等所获得的有关资料，经过归纳、分析、整理，按照规定格式书写而成，能反映患者入院时的基本情况及病情特点。3.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、详细，体现诊疗思路和病情演变过程。4.手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、替代医疗方案等。医师应充分履行告知义务，确保患者或其近亲属在充分理解手术相关信息的基础上签署同意书。5.麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括麻醉方式、麻醉风险、注意事项等。麻醉医师应详细告知患者麻醉相关信息，保障患者的知情权和选择权。6.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括输血目的、输血风险、替代治疗方案等。医师应如实告知患者输血可能存在的风险，取得患者或其近亲属的同意。7.特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、风险、并发症等。医师应充分说明特殊检查（特殊治疗）的必要性、风险及可能出现的并发症，确保患者或其近亲属理解并同意。8.病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师建议采取的主要诊疗措施及预后等。医师应及时、准确地向患者家属告知病情，以便其做好相应准备。9.医嘱单医嘱单是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。10.辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括检查项目、检查日期、检查结果、报告医师签名等。检查结果应准确无误，报告及时。11.体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温单应按照规定格式准确填写，反映患者的生命体征及相关情况。四、病历签名规范（一）签名人员及顺序1.医师签名住院病历首页：主治医师签名（或责任医师签名）、科主任签名、副主任医师及主任医师签名（根据医院规定及实际情况确定是否需要）。入院记录：经治医师签名。病程记录：首次病程记录：经治医师签名。日常病程记录：由经管医师书写，一般情况下，住院医师每周至少书写2次病程记录，主治医师每周至少查房1次，并有查房记录；副主任医师及主任医师应定期查房，并在病程记录中体现查房意见。上级医师查房记录：上级医师签名。手术同意书：手术医师签名、上级医师审核签名（如有）。麻醉同意书：麻醉医师签名、上级医师审核签名（如有）。输血治疗知情同意书：经治医师签名、上级医师审核签名（如有）。特殊检查（特殊治疗）同意书：申请医师签名、上级医师审核签名（如有）。病危（重）通知书：经治医师或值班医师签名。2.护士签名医嘱单：执行护士签名。体温单：责任护士签名。护理记录：由执行护理操作的护士签名，体现护理工作的及时性和准确性。（二）签名要求1.签名应使用真实姓名，不得代签、冒签。2.签名应清晰可辨，易于识别。3.医师签名应与医师资格证书及执业证书上的姓名一致，护士签名应与护士执业证书上的姓名一致。五、病历的保存与归档（一）保存期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2.住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年；在中华人民共和国境内死亡的患者，其住院病历保存期限自死亡之日起不少于30年。3.涉及医疗纠纷的病历，应当在纠纷处理终结后按照相关规定继续保存。（二）保存方式1.病历保存方式可采用纸质病历保存和电子病历保存相结合的方式。纸质病历应按照档案管理的要求进行整理、装订、编号，妥善存放于病案室或专门的病历保管区域。电子病历应进行备份存储，确保数据的安全性和完整性，并按照规定的格式和标准进行存储管理。2.病案室应建立病历索引系统，便于快速查找和调阅病历。病历索引应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、入院日期、出院日期等基本信息，确保病历索引准确无误，方便快捷地为临床诊疗、科研教学、医疗管理等工作提供服务。（三）归档流程1.患者出院后，临床科室应在规定时间内将整理好的病历提交至病案管理部门。病历应包括完整的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等资料，确保病历内容齐全、完整、规范。2.病案管理部门收到临床科室提交的病历后，应进行认真核对，检查病历的完整性、准确性和规范性。对不符合要求的病历，应及时返回临床科室进行补充或修改。3.核对无误的病历，病案管理部门应按照病历保存期限的要求进行分类、编号、装订，并建立病历档案。病历档案应按照年份、科室顺序进行排列，便于管理和查阅。4.电子病历的归档应按照医院信息系统的相关规定进行操作，确保电子病历数据准确、完整地存储于医院信息系统中，并定期进行备份。备份数据应存储于不同的介质和地点，以防止数据丢失或损坏。六、病历的查阅与复印（一）查阅权限1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意，并报医务管理部门批准后，方可到病案管理部门查阅病历。查阅申请表应注明查阅目的、查阅人员姓名、所在科室、查阅时间等信息。2.涉及医疗纠纷、医疗事故技术鉴定等需要查阅病历的，应当按照相关法律法规和医院规定的程序进行审批。审批通过后，由医院指定专人陪同查阅，并做好查阅记录。查阅记录应包括查阅时间、查阅人员姓名、查阅目的、查阅内容等信息。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请复印病历时，应当向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。2.医疗机构受理复印申请后，应当在规定时间内提供复印服务。复印病历应当按照规定收取费用，并出具收费票据。3.复印病历应当复印客观病历资料，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。复印的病历资料应当加盖医疗机构病历管理专用章。4.医疗机构应建立病历复印登记制度，详细记录复印病历的申请人姓名、有效身份证明号码、申请时间、复印病历内容、复印份数等信息。病历复印登记记录应妥善保存，以备查询。七、病历的质量控制与监督（一）质量控制1.医务管理部门应定期组织对病历质量进行检查和评估，制定病历质量检查标准和评分细则，对病历的书写规范、内容完整性、准确性、及时性等方面进行全面检查。2.临床科室应建立病历质量自查制度，由科室主任或护士长负责组织本科室病历质量自查工作。自查应定期进行，对发现的问题及时进行整改，并将自查情况上报医务管理部门。3.病案管理部门应加强对病历归档前的质量审核工作，对不符合要求的病历及时反馈给临床科室进行修改，确保归档病历的质量。（二）监督管理1.医院应设立专门的病历管理监督小组，成员包括医务管理部门、病案管理部门、临床科室负责人等。监督小组负责对病历管理工作进行定期检查和不定期抽查，发现问题及时督促整改。2.对于违反病历管理规定的行为，医院