心理疾病家长协议书范本

心理疾病家长协议书范本甲方（医疗机构/心理咨询机构）：名称：[机构全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[电话号码]乙方（心理疾病患者家长）：姓名：[家长姓名]身份证号：[具体号码]地址：[家庭住址]联系方式：[电话号码]鉴于甲方具备专业的心理疾病诊断、治疗及咨询服务能力，乙方为心理疾病患者[患者姓名]（以下简称“患者”）的家长，愿意将患者交由甲方进行相关心理疾病的干预与治疗。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条、第五百零九条等相关法律法规规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、服务内容（一）诊断评估甲方应在患者首次就诊后的[X]个工作日内，运用专业的心理测评工具和临床访谈等方法，对患者的心理状况进行全面、系统的评估，出具详细的诊断报告，明确患者的心理疾病类型、严重程度及相关影响因素。（二）治疗方案制定根据诊断评估结果，甲方应在[X]个工作日内为患者制定个性化的治疗方案，治疗方案应包括治疗目标、治疗方法、治疗周期、预期效果等内容，并向乙方详细说明。（三）心理治疗服务甲方按照制定的治疗方案，为患者提供专业的心理治疗服务，包括但不限于个体心理治疗、团体心理治疗、家庭治疗等。治疗过程中，甲方应严格遵循专业伦理规范和操作流程，确保治疗的安全性和有效性。（四）病情跟踪与调整在治疗期间，甲方应定期对患者的病情进行跟踪评估，根据患者的治疗进展和反应，及时调整治疗方案。同时，甲方应每周向乙方反馈患者的治疗情况，包括患者的情绪状态、行为变化、治疗效果等。（五）康复指导与建议甲方应为乙方提供有关患者康复的指导与建议，包括家庭护理、心理支持、生活方式调整等方面的内容，协助乙方为患者创造良好的康复环境。二、服务期限本协议服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。若在服务期限内患者病情未达到预期治疗效果，经双方协商一致后，可延长服务期限。三、服务费用及支付方式（一）服务费用乙方应按照甲方的收费标准向甲方支付服务费用，具体费用明细如下：1.诊断评估费用：人民币[X]元；2.心理治疗费用：根据治疗方案确定，每次治疗费用为人民币[X]元，预计总治疗费用为人民币[X]元；3.其他费用（如心理测评工具费用等）：根据实际发生情况收取。（二）支付方式乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，向甲方支付诊断评估费用和首期心理治疗费用，共计人民币[X]元。剩余治疗费用按照治疗进度分期支付，乙方应在每次治疗前[X]个工作日内支付当期治疗费用。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利（1）按照本协议约定收取服务费用；（2）在治疗过程中，如患者出现不配合治疗、严重干扰治疗秩序等情况，甲方有权暂停或终止治疗，并及时通知乙方；（3）对患者的治疗情况进行记录和研究，但应严格保护患者的隐私。2.义务（1）遵守国家法律法规和专业伦理规范，为患者提供专业、规范、有效的心理治疗服务；（2）保守患者的隐私和秘密，未经患者或乙方同意，不得向任何第三方披露患者的个人信息和治疗情况；（3）定期对治疗团队进行专业培训和考核，确保治疗人员具备相应的专业资质和能力；（4）在治疗过程中，如发生医疗事故或其他意外情况，应及时采取有效的救治措施，并向乙方通报情况。（二）乙方权利与义务1.权利（1）了解患者的诊断评估结果、治疗方案和治疗进展情况；（2）对甲方的治疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议；（3）在服务期限内，如甲方未按照本协议约定提供服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。2.义务（1）如实向甲方提供患者的病史、家族史、生活环境等相关信息，不得隐瞒或虚报；（2）按照本协议约定按时支付服务费用；（3）积极配合甲方的治疗工作，按照甲方的康复指导与建议为患者提供家庭护理和心理支持；（4）不得干扰甲方的正常治疗秩序，不得对甲方的治疗人员进行辱骂、威胁等行为。五、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、患者个人信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、服务期限为患者提供服务，应退还乙方已支付的相应费用，并按照已收取费用的[X]%向乙方支付违约金；2.若甲方泄露患者的隐私和秘密，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失；3.若因甲方治疗失误导致患者病情加重或出现其他严重后果，甲方应承担相应的医疗责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金；逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止治疗，并要求乙方支付全部剩余服务费用；2.若乙方隐瞒或虚报患者相关信息，导致治疗效果受到影响或出现其他不良后果，乙方应自行承担相应责任；3.若乙方干扰甲方的正常治疗秩序，对甲方治疗人员进行辱骂、威胁等行为，甲方有权终止本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执