广州某医院医疗信息化建设与管理规范

[广州某医院]医疗信息化建设与管理规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[广州某医院]医疗信息化建设与管理过程中可能发生的各类突发事件，提升医院应急响应和医疗信息化系统应急处理能力，健全应急保障机制，最大程度地减少突发事件对医院医疗秩序、数据安全及患者诊疗活动造成的损害，保障[居民]生命健康、财产安全和隐私权益，维护医院正常医疗秩序及[社会]稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及相关政策文件，结合[广州某医院]医疗信息化建设与管理实际，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗信息化建设与管理应急领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗信息化建设与管理突发事件的统一指挥和协调指挥工作。建立快速反应机制，确保信息接收、评估、决策、处置等环节高效衔接，实现快速响应、精准施策和果断处置，最大限度减少突发事件对医院医疗秩序和信息系统稳定运行的影响。

2.分级负责与属地管理。遵循“分级负责、属地管理”的原则，明确领导小组、相关职能部门及临床科室的职责分工。医院各部门主要负责人是本部门医疗信息化建设与管理应急工作的第一责任人，负责组织落实本部门应急响应措施，确保应急工作责任到人、落实到位。

3.预防为主与及时控制。坚持“预防为主、防治结合”的方针，建立医疗信息化建设与管理风险评估和隐患排查机制，定期开展系统安全评估、数据备份核查、应急演练等活动。强化监测预警，加强信息研判，实现早发现、早报告、早研判、早处置，及时控制事件发展态势，防止事态蔓延和扩大。

4.系统联动与群防群控。构建医院内部各部门、各系统之间信息共享和协同处置的联动机制，实现医疗资源、技术力量、信息数据等方面的优化配置和高效整合。动员和组织医院相关人员积极参与应急处置工作，形成全院协同、群防群控的工作格局，提升整体应急处置能力。

5.区分性质与依法处置。在应急处置过程中，严格区分事件性质，依法依规采取相应措施。充分保护患者、医务人员及其他相关人员的合法权益，做到合情、合理、合法，确保应急处置工作在法治轨道上运行，维护医院正常医疗秩序和[社会]稳定。

第三条适用范围

本规范适用于[广州某医院]医疗信息化建设与管理过程中各类突发事件的应急处置工作。本规范所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或者医院财产、医疗信息系统受到损失，[广州某医院]正常医疗秩序受到干扰，以及声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或[辖区内]发生的涉及[居民]的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，可能引发影响医院稳定和公共安全的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内或[辖区内]的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，安全生产事故，重大交通事故，大型医疗活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[广州某医院][居民]健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全和职业危害事件等。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；[辖区内]发生的、可能对[广州某医院][居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震、台风等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：针对医院信息系统网络的攻击、破坏、病毒感染等事件，导致系统瘫痪、数据泄露或篡改，严重影响医疗业务正常开展；窃取患者隐私信息、医疗秘密等可能造成严重后果的事件。

7.考试安全类突发事件。（注：本类别主要适用于教育机构，对于医院不适用，故予以删除）

8.其他影响安全稳定的公共事件。包括：严重影响医院安全稳定和医疗秩序的群体性事件、民族宗教事件、涉外事件等。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[广州某医院]成立医疗信息化建设与管理突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组（以下简称信息工作组）等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管信息化建设与管理、医疗安全、后勤保障的副院长

成员：医务部、护理部、信息科、院办、保卫科、后勤保障部、财务科、设备科、各临床科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[广州某医院]医疗信息化建设与管理各类突发事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级主管部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室（以下简称办公室），领导小组办公室设在院办，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、分析和报送医疗信息化建设与管理相关突发事件信息，提出处理各类突发事件的指导意见和具体措施报领导小组决策；及时总结[广州某医院]处理医疗信息化建设与管理相关突发事件的经验和做法；督导、检查各相关部门、各科室落实医疗信息化建设与管理相关突发事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管保卫工作的副院长

副组长：保卫科科长

成员：院办、信息科、医务部、护理部、相关临床科室负责人。

办公室地点：保卫科

核心应急处置职责：负责处理医院内或[辖区内]发生的涉及[居民]的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，维护现场秩序，防止事件扩大，保障医疗秩序不受影响，并及时上报领导小组。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗安全或分管保卫工作的副院长

副组长：保卫科科长或分管相关工作的科室负责人

成员：院办、信息科、医务部、护理部、相关临床科室负责人。

办公室地点：保卫科

核心应急处置职责：负责处理发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，如盗窃、伤害等，以及针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件，实施现场警戒、人员疏散、伤员救治，并配合公安机关开展调查取证工作，及时上报领导小组。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管后勤保障或分管医疗安全工作的副院长

副组长：后勤保障部负责人或分管相关工作的科室负责人

成员：院办、信息科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、相关临床科室负责人。

办公室地点：后勤保障部

核心应急处置职责：负责处理发生在医院内或[辖区内]的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，安全生产事故，重大交通事故，以及因自然灾害导致的供水中断、停电等事件，组织人员疏散、伤员救治、设施抢修，保障基本医疗秩序，并及时上报领导小组。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组

组长：分管医务工作的副院长

副组长：医务部部长

成员：院办、信息科、护理部、检验科、药剂科、相关临床科室负责人。

办公室地点：医务部

核心应急处置职责：负责处理医院内或[辖区内]发生的传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全和职业危害事件等，开展病例监测、流行病学调查、隔离治疗，加强医疗防护，保障医疗资源充足，并及时上报领导小组。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管医院行政工作的副院长

副组长：分管后勤保障或分管保卫工作的副院长

成员：院办、信息科、医务部、护理部、后勤保障部、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：院办

核心应急处置职责：负责处理[辖区内]发生的气象、洪水、地震、台风等自然灾害，以及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害，组织人员疏散、伤员救治、设施抢修，保障基本医疗秩序，并及时上报领导小组。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管信息化建设与管理的副院长

副组长：信息科科长

成员：院办、医务部、护理部、相关临床科室负责人。

办公室地点：信息科

核心应急处置职责：负责处理针对医院信息系统网络的攻击、破坏、病毒感染等事件，导致系统瘫痪、数据泄露或篡改，实施系统隔离、病毒清除、数据恢复，保障医疗信息系统安全稳定运行，并及时上报领导小组。

7.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组（信息工作组）

组长：分管信息化建设与管理的副院长

副组长：信息科科长

成员：院办、信息科、医务部、护理部、相关临床科室负责人。

办公室地点：信息科

核心应急处置职责：负责处理除上述类别之外，其他可能影响医院医疗信息化建设与管理的安全稳定的事件，如设备故障、人员冲突等，协调相关部门进行处理，并及时上报领导小组。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防和处置[广州某医院]医疗信息化建设与管理过程中的突发事件，确保信息报送及时、准确、全面，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

信息报送应遵循以下核心原则：

(1)及时性：信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握事件动态。

(2)首报意识：任何部门或个人发现突发事件或潜在风险，均应第一时间向指定机构报告。

(3)真实性：报送信息必须客观真实，不得歪曲、瞒报、漏报或虚报。

(4)完整性：报送信息应包含事件发生、发展、处置等所有必要要素，确保信息完整性。

(5)续报要求：事件发展过程中，应根据实际情况及时进行续报，直至事件妥善处理。

2.信息报送流程

信息报送遵循[辖区内]逐级上报原则，具体流程如下：

(1)部门报告：事件发生部门或发现人第一时间向其直接上级报告。

(2)院办汇总：院办在接到报告后，立即进行核实、分析，并形成初步报告。

(3)领导小组决策：院办将初步报告报送领导小组，领导小组组长或授权副组长根据事件性质和严重程度，决定是否启动应急预案，并下达处置指令。

(4)上级报告：根据领导小组决策和事件等级，由院办或领导小组指定人员向省卫生健康委、市委、市政府等上级主管部门报告。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大突发事件，除按规定进行电话报告外，还须按照以下流程进行紧急书面报送：

(1)初步报告：事件发生后，院办在40分钟内电话报告省委办公厅的同时，立即启动书面报告程序，撰写初步书面报告。

(2)详细报告：在2小时内，院办完成详细书面报告，内容包括事件基本情况、原因分析、已采取措施、潜在影响、下一步工作计划等，并报送省委办公厅。

4.应急信息核心要素清单

报送的事件信息应至少包含以下核心要素：

(1)时间：事件发生的确切时间，包括起止时间。

(2)地点：事件发生的具体位置，包括所属科室、楼层、房间等。

(3)规模：事件影响范围，包括涉及人员数量、设备数量等。

(4)伤亡：事件造成的伤亡情况，包括轻重伤人数、失踪人员等。

(5)起因：事件发生的初步原因分析，包括直接原因和间接原因。

(6)评估：对事件性质的初步判断和对潜在影响的评估。

(7)措施：已经采取的应急处置措施，包括人员疏散、设备保护、系统隔离等。

(8)进展：事件发展情况，包括事态变化、处置进展等。

(9)其他：与事件相关的其他重要信息，包括现场照片、视频等。

5.需紧急报告的重大突发事件清单

下列六类重大突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，并在2小时内报送书面报告：

(1)重大自然灾害：如地震、洪水、台风等造成重大影响的自然灾害。

(2)重大事故灾难：如火灾、爆炸、安全生产事故等造成重大人员伤亡或财产损失的事故。

(3)重大公共卫生事件：如传染病疫情、群体性不明原因疾病等造成重大社会影响的公共卫生事件。

(4)涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态：如涉及国家安全、领土完整、外交关系等的重要紧急情况。

(5)重大预警动向：如可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向。

(6)其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况：如重大刑事案件、群体性事件等。

第九条预防预警行动

在[广州某医院]医疗信息化建设与管理突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组）的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关职能部门应常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。领导小组各成员单位及各专项应急处置工作组应在领导小组的统筹协调下，加强应急机制的日常建设与管理，包括但不限于：明确职责分工、完善工作流程、健全信息沟通机制、加强应急资源调配等，确保应急机制处于随时可以启动的良好状态。

2.持续完善各类应急预案。领导小组应组织各专项应急处置工作组及相关部门，根据医疗信息化建设与管理的实际情况变化、相关法律法规更新以及突发事件应对经验，定期对各类应急预案进行评估和修订，确保预案的针对性、实用性和可操作性。

3.加强应急队伍建设。领导小组应重视应急队伍建设，明确各类突发事件应急处置队伍的构成和职责，定期开展人员培训，提升队伍的专业技能和应急处置能力。同时，建立应急人员管理制度，确保应急队伍的稳定性和有效性。

4.定期组织应急培训和模拟演练。领导小组应制定年度应急培训计划，组织相关人员开展各类突发事件的应急知识培训、技能培训和实践操作培训。定期组织不同规模、不同场景的应急模拟演练，检验预案的可行性、队伍的协同性和应急响应的效率，并根据演练情况及时总结经验、改进不足。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。领导小组应明确关键应急物资的种类、数量和储备地点，建立应急物资台账，定期对应急物资进行检查、维护和补充，确保应急物资的质量完好、数量充足、取用便捷，能够满足突发事件应急处置的需求。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件的紧急程度、发展态势、影响范围和危害程度，将[广州某医院]医疗信息化建设与管理突发事件划分为以下四个等级：

(1)I级事件（红色预警）：特别重大事件。指突然发生，造成或者可能造成医院医疗信息系统大面积瘫痪、大量患者信息丢失或泄露、严重干扰正常医疗秩序，并可能产生重大社会影响，具有特别严重社会危害性的突发事件。判定标准包括：造成或可能造成10人以上死亡；或50人以上重伤；或重大医院信息系统被毁坏或核心数据被窃取、篡改，导致医院整体医疗功能丧失；或造成重大社会影响，经评估认为需由省级及以上政府介入处置的事件。

(2)II级事件（橙色预警）：重大事件。指突然发生，造成或者可能造成医院医疗信息系统严重受损、较多患者信息泄露、显著干扰正常医疗秩序，并可能产生较大社会影响，具有严重社会危害性的突发事件。判定标准包括：造成或可能造成3人以上、10人以下死亡；或10人以上、50人以下重伤；或重要医院信息系统被毁坏或核心数据被窃取、篡改，导致医院部分医疗功能严重受阻；或造成较大社会影响，经评估认为需由市级政府介入处置的事件。

(3)III级事件（黄色预警）：较大事件。指突然发生，造成或者可能造成医院医疗信息系统部分受损、少量患者信息泄露、一定干扰正常医疗秩序，并可能产生一定社会影响，具有较重社会危害性的突发事件。判定标准包括：造成或可能造成1人以上、3人以下死亡；或3人以上、10人以下重伤；或一般医院信息系统被毁坏或部分数据被窃取、篡改，导致医院部分医疗功能受阻；或造成一定社会影响，经评估认为需由医院级别或区级政府介入处置的事件。

(4)IV级事件（蓝色预警）：一般事件。指突然发生，造成或者可能造成医院医疗信息系统轻微受损、无人员伤亡、对患者信息影响有限、对正常医疗秩序影响较小，社会危害性不大的突发事件。判定标准包括：造成或可能造成无人员伤亡；或医院医疗信息系统轻微受损，短期内可恢复；或个别患者信息有轻微泄露风险，经评估影响可控；或对正常医疗秩序影响较小，经评估认为由医院内部自行处置的事件。

2.各级事件应急响应程序

(1)I级事件（红色预警）应急响应

I级事件发生后，事发部门或最先发现人应在20分钟内向信息科报告，信息科立即核实情况并向领导小组组长（院长）报告。领导小组组长在接到报告后立即决定启动I级应急响应，20分钟内由信息科向院办报告，院办在1小时内向[上级主管部门]报告。核心动作包括：立即成立现场指挥部（由领导小组组长担任总指挥），启动最高级别应急处置预案，开展医疗信息系统紧急处置（如隔离受影响系统、启动备用系统、数据备份与恢复），实施现场保护，控制事态发展，组织信息核实与发布，并根据需要请求上级部门指导和支持。

(2)II级事件（橙色预警）应急响应

II级事件发生后，事发部门或最先发现人应在20分钟内向信息科报告，信息科立即核实情况并向领导小组组长（分管信息化建设与管理的副院长）报告。领导小组组长在接到报告后立即决定启动II级应急响应，20分钟内由信息科向院办报告，院办在1小时内向[上级主管部门]报告。核心动作包括：立即成立现场指挥部（由领导小组组长担任总指挥），启动高级别应急处置预案，开展医疗信息系统受影响部分的紧急处置（如部分系统切换、关键数据备份、病毒查杀），加强现场警戒，控制事态蔓延，及时准确发布信息，并根据需要请求上级部门指导和支持。

(3)III级事件（黄色预警）应急响应

III级事件发生后，事发部门或最先发现人应在20分钟内向信息科报告，信息科立即核实情况并向领导小组副组长（分管医疗安全或保卫工作的副院长）报告。领导小组副组长在接到报告后立即决定启动III级应急响应，20分钟内由信息科向院办报告，院办在1小时内向[上级主管部门]报告。核心动作包括：立即成立现场指挥部（由领导小组副组长担任总指挥），启动相应应急处置预案，开展医疗信息系统受影响部分的紧急处置（如启动应急备份、监控系统调整、技术支持介入），维持现场秩序，评估事件影响，采取必要控制措施，并及时向上级报告处置情况。

(4)IV级事件（蓝色预警）应急响应

IV级事件发生后，事发部门或最先发现人应在20分钟内向信息科报告，信息科立即核实情况并报告领导小组副组长（分管医疗安全或保卫工作的副院长）。领导小组副组长在接到报告后立即决定启动IV级应急响应，20分钟内由信息科向院办报告，院办在1小时内向[上级主管部门]报告。核心动作包括：由信息科牵头成立现场处置小组，启动基础应急处置预案，开展医疗信息系统受影响部分的紧急处置（如故障排查、临时方案调整、信息核查），控制影响范围，尽快恢复系统正常运行，并及时向上级报告处置情况。

3.现场指挥部核心任务

突发事件发生后，现场指挥部应立即开展以下核心工作：

(1)控制事态：迅速采取措施控制事态发展，防止事件扩大，维护现场秩序稳定，保障人员安全。

(2)掌握进展：密切关注事件发展态势，及时收集、分析现场信息，准确评估事件影响范围和程度。

(3)及时报告：按规定向领导小组、院办及上级主管部门及时、准确、完整地报告事件情况、处置进展和存在问题。

(4)适时发布信息：根据领导小组授权，统一发布信息，及时回应社会关切，引导舆论，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

1.信息收集机制。建立覆盖医院[辖区内]的信息收集网络，明确信息收集渠道（如系统监控、用户反馈、应急报告等），落实信息收集责任人，确保信息来源的多样性、准确性和及时性。定期对信息收集工作进行评估，完善信息收集方法，提升信息收集的主动性和前瞻性。

2.信息传递机制。构建安全、高效的信息传递体系，明确信息传递流程、方式（如专用通讯线路、应急广播、即时通讯工具等）和责任人，确保信息传递的畅通、准确和保密。定期对信息传递设备和通讯线路进行检查、维护和测试，确保其处于良好运行状态。

3.信息报送机制。完善信息报送制度，明确各类突发事件的报送标准、时限和程序，确保信息报送的规范性、时效性和准确性。建立多渠道、多层级的信息报送体系，根据事件等级和性质，及时、准确地将信息报送至领导小组、相关部门和上级主管部门。

4.信息处理机制。建立科学、规范的信息处理流程，明确信息核实、分析、研判和处置的责任主体、工作方法和操作规程。加强信息资源整合与共享，充分发挥信息技术优势，提升信息处理能力和效率。

第十二条物资与资金保障

1.资金保障。将医疗信息化建设与管理应急处置经费纳入医院年度预算，并根据实际需要动态调整。确保应急处置资金专款专用，保障应急处置工作的顺利开展。建立资金使用的审批、管理和监督机制，确保资金使用的安全、规范和高效。

1.物资保障。建立关键应急物资储备制度，明确应急物资的种类、数量、规格、存放地点和保管要求。应急物资主要包括：

(1)医疗应急物资：如便携式医疗设备、急救药品、防护用品、消毒用品等，用于应对医疗信息系统突发事件可能伴随的医患安全保障需求。

(2)信息技术应急物资：如备用服务器、网络设备、存储设备、数据备份介质、网络安全设备等，用于保障医疗信息系统快速恢复和稳定运行。

(3)生活应急物资：如饮用水、食品、应急照明、简易床具等，以应对可能因信息系统中断导致的医院正常运行秩序影响。

2.保管与维护。明确应急物资的采购、验收、入库、存储、维护、盘点、发放等环节的管理责任部门、操作规程和监督机制。定期对应急物资进行检查、维护和补充，确保物资质量完好、数量充足、取用便捷。特殊应急物资实行专人专柜保管，建立物资出入库登记制度，确保物资安全。

3.供应保障。建立应急物资调配机制，明确物资需求申领、调配、运输和补充流程。确保应急物资能够及时、足量地供应到应急处置现场，满足应急处置工作的需求。

第十三条人员与技术保障

1.人员保障。组建医院医疗信息化建设与管理应急处置预备队，作为医院应急处置力量的重要补充。预备队由信息科、医务部、护理部、相关临床科室及后勤保障部等专业人员组成，并根据事件需要动态调整人员结构。定期对预备队成员进行专业技能培训，提升应急处置能力。加强预备队建设管理，完善人员调配和激励机制。

2.技术保障。建立由院内专业技术骨干和外部专家组成的医疗信息化建设与管理应急处置专家库，为复杂事件提供技术支持和专业指导。加强技术交流与合作，引进先进技术手段，提升应急处置的技术支撑能力。定期开展技术培训和演练，提高技术人员的应急处置水平。

第十四条培训与演练保障

1.培训保障。定期组织开展医疗信息化建设与管理应急处置培训，内容包括应急处置知识、技能、心理疏导等。培训对象涵盖医院全体员工，根据岗位职责和工作需要分层分类开展。建立培训考核机制，确保培训效果。

2.演练保障。定期组织不同规模、不同场景的医疗信息化建设与管理应急处置模拟演练，检验预案的可行性、各部门的协同性和应急队伍的实战能力。演练内容包括桌面推演、实战演练等，并邀请上级主管部门、专家等观摩指导。建立演练评估机制，总结演练经验，完善应急处置预案。鼓励与[上级主管部门]、[社会/企业]等开展应急演练交流活动，提升协同应对能力。

第十五条加强保障建设

[广州某医院]应从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等全方位加强保障体系建设，确保突发事件应急处置工作的有效开展。

1.制度保障：建立健全医疗信息化建设与管理应急处置相关制度体系，包括应急预案、信息报告制度、物资