青少年接送孩子委托安全协议样本

为明确未成年人接送过程中的安全责任，保障孩子人身安全与合法权益，经委托方（以下简称“甲方”）与受托方（以下简称“乙方”）及乙方监护人（若乙方为限制民事行为能力人）充分协商，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》等法律法规，达成如下协议：一、协议双方信息（一）委托方（甲方）姓名：__________住址：__________联系邮箱：__________紧急联系人：__________联系电话：__________（可填写固定电话或非隐私号码）（二）受托方（乙方）若乙方为未成年人（8-18周岁），需同时填写监护人信息：乙方姓名：__________年龄：__________监护人姓名：__________监护人联系方式：__________监护人住址：__________若乙方为成年人，填写以下信息：姓名：__________住址：__________联系电话：__________二、委托接送事项（一）接送对象孩子姓名：__________学校/机构：__________年级：__________健康状况：__________（如无特殊情况可填“良好”）特殊需求：__________（如过敏史、行动不便、情绪管理需求等）（二）接送时段与地点上学接送：每周______至______，______时______分从______（出发地，如“XX小区X号楼X单元”）送至______（学校/机构地址）；放学接送：每周______至______，______时______分从______（学校/机构地址）接回至______（目的地）；其他接送（如兴趣班、活动等）：____________________（三）接送方式请在对应选项前打“√”：□步行□非机动车（自行车/电动车，需确保车辆安全合规）□机动车（需注明车牌号：__________，驾驶人姓名：__________）□公共交通三、安全责任与义务（一）甲方责任1.如实告知乙方孩子的健康状况、特殊习惯、禁忌及紧急联络方式，确保孩子接送时身体状态适宜出行；2.提供孩子接送所需的必要物品（如雨具、安全座椅、常用药物等），并确保物品状态安全可用；3.若孩子接送时段、地点或特殊需求发生变更，需提前24小时以书面或短信形式通知乙方；4.承担孩子因自身健康原因（如突发疾病）或非乙方过错导致的安全风险责任。（二）乙方责任1.严格遵守交通规则与公共秩序，全程保障孩子的人身安全，不得让孩子脱离视线或交由第三方（除甲方指定人员外）临时照管；2.接送过程中密切关注孩子状态，遇突发情况（如交通事故、孩子突发不适、走失等），应立即采取合理救助措施（如拨打120、110，联系甲方或孩子监护人），并保护现场、留存证据；3.若乙方为未成年人，其监护人需对乙方的接送行为承担监督与连带责任，确保乙方具备相应的接送能力（如年龄、体力、应急处理意识等）；4.不得在接送过程中从事与接送无关的危险行为（如使用手机、超速驾驶、违规载人、带孩子进入危险区域等）。四、协议期限与终止（一）协议期限自______年______月______日起至______年______月______日止。如需续期，双方应提前7日协商并签订补充协议。（二）终止情形1.协议期满且双方无续期约定；2.一方严重违约（如乙方连续3次未按时接送、甲方故意隐瞒孩子重大健康问题等），另一方书面通知后3日内协议终止；3.孩子因转学、升学等原因无需接送，甲方提前7日通知乙方。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应优先通过友好协商解决；协商不成的，可向孩子住所地或接送行为发生地的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本协议一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力；2.未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准；3.本协议自双方（及乙方监护人，若有）签字（或盖章）之日起生效。委托方（甲方）签字：__________日期：______年______月______日受托方（乙方）签字：__________日期：______年______月______日乙方监护人签字（若乙方为未成年人）：__________日期：______年______月______