伤口 缝合课件

缝合一、缝合基本原则二、打结方法

三、缝合种类及缝合技术四、拆线

主要内容缝合是将已切开、切断或因外伤而分离的组织进行对合或重建其通道，以期良好愈合的基本操作技术。

目的：组织再生和愈合创造良好条件：防止创面裂开促进止血避免无菌创感染，加速肉芽创愈合一、缝合基本原则1、严格无菌操作。2、缝合前必须创口止血、清除凝血块、异物、及坏死的组织。3、创缘要均匀接近，在两针孔之间要有相当间距，以防拉穿组织。4、缝针应垂直刺入并按针体弧度拔出，刺入和穿出部位应彼此相对且与创口边距相等，防止缝合创伤口形成皱壁和裂隙。5、无菌创经外科常规处理后，可作密闭缝合，而化脓腐败创以及具有深创囊的创伤可不缝合，必要时作部分缝合。6、缝合组织是同层组织相缝合，除非特殊需要，不同类型的组织不可缝合在一起。7、张力应适宜和均匀，相邻两针距应相近，不宜过紧或过松，以防组织缺氧或对合不良。8、创缘、创壁应互相均匀对合缝合后打结应有利于创伤愈合，打结时既要适当收紧又要防止拉穿组织；过松，创缘裂开或摩擦；过紧，局部淤血、坏死，缝线嵌入、断裂，创口裂开。9、合理选择缝针、缝线和缝法10、皮肤缝合后，应将积存的液体排出，以免皮下感染或线结脓肿；在手术后出现感染症状，应迅速拆除部分缝线，以便排出创液。二、打结方法

打结是结扎止血和缝合的重要环节，正确熟练地打结，具有重要意义：

防止结线松脱，缩短手术时间

打结方法常用的有单手打结、双手打结、器械打结3种。

外科中方结用得最多。1、打结方法（1）单手打结

常用的一种方法，简便迅速。左右手均可打结。

虽各人打结的习惯常有不同，但基本动作相似，如图（2）双手打结

除了用手一般结扎外，对深部或张力大的组织缝合，结扎较为方便可靠，如图。（3）器械打结

用持针钳或止血钳打结。适用于结扎线过短、狭窄的术部、创伤深处和某些精细手术的打结。

方法：把持针钳或止血钳放在缝线的较长端与结扎之间，用长线头端缝线环绕血管钳一圈后，再打结即可完成第一结，打第二结时用相反方向环绕持针钳一圈后拉紧，成为方结，如图。（1）方结

又称平结，是手术中最常用的一种，用于结扎较小的血管和各种缝合时的打结，不易滑脱。（2）三叠结

又称加强结，是在方结的基础上再加一个结，共3个结，较牢固。但遗留于组织中的结扎线较多。三叠结常用于有张力部位的缝合。2、结的种类（3）外科结

打第一个结时绕两次，使摩擦面增大，故打第二个结时不易滑脱和松动。此结牢固可靠。多用于大血管、张力较大的组织和皮肤缝合，各种结。（4）假结

又称斜结或十字结，是打方结时，第二个单结与第一个单结方向相同所致；此结易脱，不宜采用。（5）滑结

打方结拉线时，只拉紧一根线所致；此结极易滑脱，应予避免。3、打结注意事项（1）打结收紧时要求三点成一线，即左、右手的用力点与结扎点成一直线，不可成角向上提起，否则使结扎点容易撕脱或结松脱。（2）无论用何种方法打结，第一结和第二结的两手方向不能相同，两手需要交叉，否则打成假结；两手用力不均，可成滑结。（3）两手的距离不宜离线太远，特别是深部打结时，最好用两手食指伸到结旁，以指尖顶住双线，两手握住线端，徐徐拉紧，否则易松脱。埋在组织内的结扎线头，以不松脱为原则，尽量剪短以减少组织内的异物，丝线、棉线一般留3-5mm；较大血管的结扎应略长，以防滑脱；肠线留4-6mm；不锈钢丝5-10mm，并应将钢丝头扭转埋入组织中。（4）在剪线时，术者将双线尾略提起，助手用稍张开的剪刀尖沿着拉紧的结扎线滑至结扣处，再将剪刀稍倾斜，然后剪断，倾斜的角度取决于要留线头的长短，如图

三、缝合种类及缝合技术（一）缝合材料缝合材料用于闭合组织和结扎血管，主要包括缝线和组织粘合剂等，应根据缝线特性、创伤状态及组织愈合速度等来选择缝线。缝合材料按吸收性（60天内是否变形、张力丧失）、来源可分为如下几类：1、天然吸收类2、人造吸收类3、非吸收类1、天然吸收类

即肠线，是由羊肠粘膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成。主要为结缔组织和少量弹力纤维。

肠线经过铬盐处理，减少被胶原吸附（收）的液体，因此肠线张力强度增加，变性速度减慢（普通型3~7天被吸收，铬盐轻、中、重度处理后14、20、40天才吸收）。

适用：胃肠泌尿生殖道的缝合，不能用于胰脏手术，因肠线易被胰液消化吸收。肠线使用注意事项：在不影响手术效果的前提下，尽量选用细肠线。从玻璃管贮存液中肠线的质地较硬，须在温生理盐水中浸泡片刻，待软化后再用，但浸泡时间不宜过长，防止肠线膨胀而易断。不可用持针钳、止血钳夹持肠线，也不要将肠线扭折，以防断裂。肠线经浸泡吸水后发生膨胀，较滑，结扎时须用三叠结，剪断后留的线头应留长，以防滑脱。由于肠线是异体蛋白，在吸收过程中可引起较大的组织炎症反应，所以一般多用连续缝合，防炎症反应显著。肠线缺点：易诱发组织的炎症反应；张力强度丧失较快；被感染、血管丰富、蛋白氮缺乏、酸性胃蛋白酶等环境肠线吸收均加速有毛细管现象；偶尔能出现过敏反应2、人造吸收类

聚乙醇酸缝线是一种非成胶质人造吸收性缝线，是羟基乙酸的聚合物，经脂酶作用水解吸收；10天左右张力开始减小，但完全吸收需100-120d，碱性环境吸收加快。

适用于：清净创和感染创缝合，不适用于缝合愈合较慢的组织（韧带、腱），因为该缝线张力强度丧失较快。

使用前浸湿以减小摩擦系数

打结时，拉紧，打三叠结，防脱。3、非吸收类（1）丝线蚕茧的连续性蛋白质纤维，传统广泛应用的非吸收性缝线。丝线有型号编制，使用时应根据不同的型号，用于缝合不同的组织注意：消毒：煮沸灭菌对丝线影响较少，但重复煮沸，或时间过长，可使丝线膨胀，减弱拉力；高压蒸汽灭菌一般要求6.67×105Pa20min。优点：柔韧、组织反应小，不滑、操作方便、打结确实，价廉，容易消毒，拉力好、尤其是编织丝线张力强度高。缺点：可产生炎症反应，因其可固着丁球蛋白而致急性炎症；缝合空隙器官时，如果丝线露出腔内，易产生溃疡；缝合膀胱、胆囊时，易形成结石；丝线不能缝合被污染或感染的创伤。（2）不锈钢丝

不锈钢丝是铬镍不锈钢制作成的，有单丝和多丝不锈钢丝（3）尼龙缝线

尼龙是由六次甲基二胺和脂肪酸制成，有单丝和多丝两种。其生物学特性为惰性，缝入组织内对组织反应很小，张力强度较强。

（4）组织粘合剂

最广泛使用的是腈基丙烯酸酯，组织表面有少量水分时2~60s（决定于涂抹厚度、湿度等）内由液态转为固态，主要用于口腔手术、肠管吻合术等。（二）缝合技术软组织缝合种类1、对接（单纯）缝合2、内翻缝合3、张力（外翻）缝合4、减张缝合1、对接（单纯）缝合（1）单纯间断缝合（2）单纯连续缝合（3）表皮下缝合（4）压挤缝合（5）十字缝合（6）连续锁边缝合（1）单纯间断缝合又称为结节缝合，是最古老、最常用、操作容易、迅速的缝合方式方法：缝合时，将缝针引入15～20cm缝线，于创缘一侧垂直刺入，于对侧相应的部位穿出打结，每缝一针，打一次结。缝合要求，创缘要密切对合，缝线距创缘距离，根据缝合的皮肤厚度来决定。打结在切口一侧，防止压迫切口，如图。用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神经、胃肠道缝合。（2）单纯连续缝合

是用一条长的缝线自始至终连续地缝合一个创口，最后打结。第一针和打结操作同结节缝合，以后每缝一针以前，对合创缘，避免创口形成皱褶，使用同一缝线以等距离缝合，拉紧缝线，最后留下线尾，在一侧打结。常用于具有弹性、无太大张力的较长创口。用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。（3）表皮下缝合这种缝合如下图所示，适用于小动物表皮下缝合。缝合在切口一端开始，缝针刺入真皮下，再翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结。应用连续水平褥式缝合平行切口。最后缝针回转刺向对侧真皮下打结，埋置在深部组织内。一般选择可吸收性缝合材料。（4）压挤缝合用于肠管吻合的单层间断缝合法，犬、猫的肠管吻合的临床观察认为，该法是很好的吻合缝合法，也用于大动物的肠管吻合。这种缝合是浆膜、肌层相对接；粘膜、粘膜下层内翻。这种缝合是肠组织本身组织的相互压挤，具有良好的防止液体泄漏，肠管吻合的密切对接和保持正常的肠腔容积。方法如图：缝针刺入浆膜、肌层、粘膜下层和粘膜层进入肠腔；在越过切口前，从肠腔再刺入粘膜到粘膜下层、越过切口转向对侧，从粘膜下层刺入粘膜层进入肠腔；在同侧从粘膜层、粘膜下层、肌层到浆膜刺出肠表面；两端缝线拉紧、打结。压挤缝合模拟图压挤缝合（5）十字缝合又称为“8”字形缝合，可分为:内“8”字形缝合外“8”字形缝合内“8”字形缝合在创缘的一侧进针，在进针侧的创面中部出针；第二针在对侧创面中部稍下方向创底进针，通过创底穿向第一针出针处稍下方出针；第三针于第二针进针点的稍上方进针，于第一进针点的创缘对侧出针。主要用于深部创伤的缝合。外“8”字形缝合这种缝合法如下图所示第一针开始，缝针从一侧到另一侧作结节缝合，第二针平行第一针从一侧到另一侧穿过切口，缝线的两端在切口上交叉形成X型，拉紧打结。用于张力较大的皮肤缝合，如下图所示（6）连续锁边缝合这种缝合方法与单纯连续缝合基本相似。在缝合时每次将缝线交锁。此种缝合能使创缘闭合良好，并使每一针缝线在进行下一次缝合前就得以固定。多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合，如下图所示。2、内翻缝合（1）伦勃特氏缝合法（2）库兴氏缝合法（3）康乃尔氏缝合法（4）荷包缝合（1）伦勃特氏缝合法是胃肠手术的传统缝合方法，又称为垂直褥式内翻缝合法；用于胃肠、子宫膀胱等空腔器官的缝合，用以缝合浆膜肌层；分为间断与连续两种，常用的为间断伦勃特氏缝合法。间断伦勃特氏缝合法缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层即行打结，使部分浆膜内翻对合，用于胃肠道的外层缝合，如图。连续伦勃特氏缝合法于切口一端开始先作一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线作浆膜肌层连续缝合至切口另一端。其用途与间断内翻缝合相同，如图。（2）库兴氏缝合法又称连续水平褥式内翻缝合法。这种缝台法是从伦勃特氏连续缝合演变来的，缝合方法是于切口一端开始先做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线平行于切口做浆膜肌层连续缝合至切口另一端。适用于胃、子宫浆膜肌层缝合，如下图所示。（3）康乃尔氏缝合法这种缝合法与连续水平褥式内翻缝合相同，仅在缝合时缝针要贯穿全层组织，当将缝线拉紧时，则肠管切面即翻向肠腔，如下图所示。多用于胃、肠、子宫壁缝合（4）荷包缝合即作环状的浆膜肌层连续缝合。主要用于胃肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。此外，还用于胃肠、膀胱等造引流固定的缝合方法，如下图所示。3、张力（外翻）缝合（1）间断垂直褥式缝合（2）间断水平褥式缝合（3）近远-远近缝合（1）间断垂直褥式缝合这种缝合如下图所示。间断垂直褥式缝合是一种张力缝合。针刺入皮肤，距离侧缘约8mm，创缘相互对合，越过切口到相应对侧刺出皮肤。然后缝针翻转在同侧距切口约4mm刺人皮肤，越过切口到相应对侧距切口约刺出皮肤，与另一端缝线打结。该缝合要求缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，不能外翻。缝线间距为5mm。4mm（2）间断水平褥式缝合这种缝合如下图所示。间断水平褥式缝合是一种张力缝合。特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。针刺入皮肤，距创缘2～3mm，创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线与切口平行向前约8mm，再刺入皮肤．越过切口到相应对侧刺出皮肤，与另一端缝线打结，该缝合要求，缝针刺入皮肤时，要求刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻，如下图所示。根据缝合组织的张力，每个水平褥式缝合间距为4mm。（3）近远－远近缝合是一种张力缝合．第一针接近创缘垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距切口较远处垂直刺出皮肤。翻转缝针，越过创口到第一针刺入侧，距创缘较远处，垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距创缘近处垂直刺出皮肤，与第一针缝线末端拉紧打结。减张缝合能减小组织张力，以免缝线嵌入或拉断；常与结节缝合一起应用，适于张力较大的组织。缝合方法同结节缝合，但边距较大，一般2~4cm，针距5cm左右；缝线两端可系缚纱布卷或橡胶管等（此法又名圆枕缝合）；其间用结节缝合填充即可圆枕缝合减张缝合4、各种软组织的缝合方法（1）皮肤的缝合（2）皮下组织的缝合（3）肌肉的缝合（4）腹膜的缝合（5）血管的缝合（6）腔性器官的缝合（7）其它组织的缝合（1）皮肤的缝合缝合前创缘必须对好，缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢，以免皮下组织内遗留空隙，滞留血液或渗出液易引起感染。两侧针眼离创缘l~2cm，距离要相等，针距1~1.5cm；皮下脂肪厚、皮肤紧张者，距离可适当增加，反之可减小。皮肤缝合必须用三棱针，一般用丝线；采用间断缝合；在创缘侧面打结，打结不能过紧；皮肤缝合完毕后，必须再次将创缘对好。（2）皮下组织的缝合缝合时要使创缘两侧皮下组织相互接触，一定要消除组织的空隙。应用弯圆针，使用可吸收性缝线或丝线做结节缝合，打结应埋置在组织内（3）肌肉的缝合肌肉缝合时将纵行纤维紧密连接，瘢痕组织生成后，不能影响肌肉收缩功能。可采用结节缝合分别缝合各层肌肉。当小动物手术时，肌肉一般是纵行分离而不切断，因此，肌肉组织经手术细微整理后，可不需要缝合。对于横断肌肉，因其张力大，应该在麻醉或使用肌肉松驰药的情况下连同筋膜一起缝合，进行结节缝合或水平褥式缝合。（4）腹膜的缝合马腹膜薄且不易耐受缝合，应连同部分肌肉组织缝合腹膜；犬可单层腹膜缝合。选用0、1号丝线，圆弯针单纯连续缝合；张力大者，可连续水平褥式或锁边缝合；如对合不齐或针距较大者，可加1~2针结节缝合。腹膜缝合必须完全闭合，不能使网膜或肠管漏出或嵌闭在缝合切口处。（5）血管的缝合血管缝合常见的并发症是出血和血栓形成。操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁。血管端喘吻合要严格执行无菌操作，防止感染。血管内膜紧密相对，因此，血管的边缘必须外翻，让内膜接触，外膜不得进入血管腔。缝合处应无张力、不扭转，使用无损伤血管夹，缝合后应有软组织覆盖。（6）腔性器官的缝合胃缝合小肠缝合大肠缝合子宫缝合胃缝合胃内具有高浓度的酸性内容物和消化酶。缝合时要求良好的密闭性，防止污染，缝线要保持一定的张力强度，因为术后动物呕吐或胃扩张对切口产生较强压力；术后胃腔容积减少，对动物影响不大。胃缝合第一层连续全层缝合或连续水平褥式内翻缝合。第二层缝合采用浆肌层间间断或连续垂直褥式内翻缝合。小肠缝合小肠血液供应好，肌肉层发达，其解剖特点是低压力导管，而不是蓄水囊。内容物是液态的，细菌含量少。肠缝合后3－4h，纤维蛋白盖密封在缝线上，产生良好的密闭条件，术后肠内容物泄漏发生机会较少。由于小肠肠腔较小，缝合时应特别注意防止肠腔狭窄。马可以内翻缝合；犬、猫使用单层对接缝合，外用网膜覆盖。常用压挤缝合法能达到良好对接，不易发生泄漏、狭窄和感染。缝合切口愈合快，有少量纤维结缔组织沉积，反应轻微，愈合后瘢痕较小，肠腔直径变化很小。大肠缝合大肠内容物是固态，细菌含量多。大肠缝合并发症是内容物泄漏和感染。内翻缝合是唯一安全的方怯。内翻缝合浆膜与浆膜对合，防止肠内容物泄漏，并能保持足够的缝合张力强度，内翻缝合采用第一层连续全层或连续水平内翻缝合，第二层采用间断垂直褥式浆肌层内翻缝合。

子宫缝合子宫切开手术后的缝合正确与否，对子宫有着特殊的意义，因为子宫缝合不良会导致术后出血和腹腔内粘连，甚至影响以后的繁殖能力。要求使用小规格缝线和无损伤性圆体缝针，以减少组织损伤；可做浆膜肌层内翻缝合，且把第一和最后的线结