医院培训课件：《儿童疫苗预防接种严重不良反应的识别和处理》

儿童疫苗预防接种严重不良反应的识别和处理

概念疫苗不良反应：因疫苗本身特性引起的、与受种者个体差异有关的、但与预防接种目的无关或者意外的反应。一般反应：疫苗固有特性引起疫苗受种者发生的一过性、轻微的机体反应，多无需特殊治疗异常反应（预防接种异常反应）：指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错对的药品不良反应预防接种异常反应罕见，包括急性严重过敏反应等，需及时救治当前数据显示，新冠病毒疫苗所致不良反应与其他疫苗所致不良反应发生的情况基本一致一般不良反应局部反应：最常见的疫苗接种不良反应注射部位疼痛、红肿、瘙痒、硬结等，多为自限性，常于接种后1~2天内出现，可能持续数日处理：3~11岁儿童可通过视频、音乐、言语等分散注意力的方式以减轻疼痛当儿童出现局部或全身疼痛时，可予对乙酰氨基酚或布洛芬口服减轻症状局部反应不应称为不再接种此类疫苗后续剂次的理由一般不良反应全身反应：发热、乏力、头痛、肌痛：儿童疫苗接种后的全身反应并不少见，多无需特殊处理，且不应以此为由组织儿童再次接种相同疫苗药物治疗：首选对乙酰氨基酚，也可选择布洛芬如接种后出现持续高热，发热时间≥3天，精神反应弱、拒奶、呕吐、腹泻、抽搐甚至意识模糊等情况，应及时前往医院就诊疫苗接种禁忌通常的疫苗接种禁忌包括对疫苗活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺使用物质过敏者、或以前接种同类疫苗出现过敏者既往发生过疫苗严重过敏反应者（如严重急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)正在发热或患有急性疾病者，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病妊娠期妇女新冠病毒疫苗特定人群接种建议参照国家卫生健康委实时更新的相关规定疫苗所致严重过敏反应的识别严重过敏反应指机体针对潜在过敏原发生的严重、突然的全身变态反应，典型病例可累及2个或2个以上脏器或系统，如皮肤、气道、呼吸系统、消化系统、心血管系统等主要由IgE介导，肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞等释放生物活性介导引起分致敏阶段和效应阶段具有明显个体差异和遗传倾向严重过敏反应机制疫苗所致严重不良反应疫苗接种引起的儿童严重过敏反应较为罕见，疫苗接种严重不良反应的发生率约为每百万剂次疫苗0.3~2.1例，因其可能导致严重呼吸、循环衰竭而致死，故需高度重视速发型反应：多于接种后30分钟内出现症状，最快可能数分钟内即发生，主要为IgE介导的免疫反应迟发型反应：罕见，接种后数小时至数日出现，可由多种机制所致，多为非IgE介导，程度相对较轻可能与机体对疫苗中的变应原成分吸收延迟有关部分可能与疫苗接种并无因果关系，而系因患儿接种疫苗后恰巧暴露于另一种变应元所致临床表现可累及全身多个脏器或系统（如皮肤黏膜、呼吸、循环、消化等），如不及时治疗，可迅速恶化甚至死亡皮肤黏膜：最常见表现90%以上的严重过敏反应患儿伴皮肤黏膜表现，包括荨麻疹、瘙痒、皮肤潮红发热、唇-舌-悬雍垂肿胀、眼睑肿、球结膜充血水肿等临床表现呼吸系统：约70%的严重过敏反应患儿伴有呼吸系统症状体征，包括流涕、鼻堵、喉喘鸣、声音嘶哑甚至失声、气促、流涎、喘息、呼吸困难甚至紫绀等，年长儿可能自述胸闷、发憋、嗓子发紧等症状严重者可因喉头水肿导致急性上气道梗阻，短时间内可因窒息而危及生命既往存在哮喘的患儿容易发生支气管阻塞，可表现为咳嗽、喘息、呼吸急促、双肺哮鸣音等，严重者可危及生命临床表现心血管系统：包括头晕、乏力、晕厥、心悸、心动过速/心动过缓、或其他严重心律失常、低血压、休克等，严重者可心搏骤停烦躁、意识改变、严重头痛等低龄儿童在接种疫苗后短时间内突然出现行为改变时，应警惕过敏反应的发生，如停止玩耍、哭闹、激惹、精神萎靡、嗜睡等临床表现消化系统：45%的严重过敏反应患儿可伴消化系统症状和体征，包括恶心，腹痛、呕吐、腹泻等，部分患儿可有吞咽困难注意事项儿童严重过敏反应多伴有皮肤黏膜症状和体征，但并非所有过敏反应都有皮肤表现接种疫苗后的短时间内突然出现腹部绞痛、呕吐、腹泻，或不明原因的声音嘶哑、胸闷、呼吸困难、鼻塞等，即使无皮肤表现也需高度警惕严重过敏反应对的可能，过敏体质或既往存在过敏性疾病史儿童尤因重视儿童严重过敏反应的皮肤黏膜症状可能仅表现为双眼充血、鼻痒、鼻塞、口唇痒或肿等，而无典型对的泛发性风团样皮疹、全身潮红等表现不同年龄患儿过敏反应症状出现的频率呕吐恶心咳嗽胸闷/胸痛头晕/低血压/晕厥意识障碍分级标准鉴别诊断鉴别诊断血管迷走性晕厥接种疫苗可能引起血管迷走神经反应，以晕厥为主要表现，部分患儿既往可能有类似情况发生主要表现：低血压、恶心、呕吐、面色苍白、多汗、乏力、心动过缓等、严重者可意识丧失，容易被误诊为全身性过敏反应，但血管迷走反应以皮肤苍白为主要表现，并以心动过缓为主处理：既往接种疫苗曾发生晕厥者，再次接种时可处于仰卧位接种焦虑相关症状：如惊恐发作、过度通气等，可能导致癔症发作、血压升高、心率增快、呼吸动度增大甚至呼吸困难等，但无皮肤黏膜症状、腹泻腹痛、呕吐、喘鸣等低血糖：可表现为面色苍白、意识淡漠甚至晕厥，多见于空腹患者，无皮肤黏膜症状、喘鸣等，可通过血糖监测鉴别儿童严重过敏反应的救治治疗目标早期识别并干预，防止进展至包括休克在内的、危及生命的呼吸系统和/或心血管系统症状和体征，包括：快速识别并诊断紧急处理难治性症状的治疗快速识别，正确诊断临床症状和体征：急性起病，出现危及生命的气道/呼吸/循环问题，常伴有皮肤黏膜表现最常见的症状体征是皮肤（如突然出现的全身荨麻疹，血管性水肿，发红，瘙痒），但10%~20%的患者可无皮肤表现快速识别危及生命的症状体征：气道：肿胀、声音嘶哑、喉喘鸣呼吸：呼吸频率增快、喘息、三凹征、呼吸做功增加、紫绀、氧合下降、神志不清循环：苍白、发话、皮肤湿冷、低血压、心律失常、意识模糊、昏睡/昏迷一般治疗首先判断是否需立即启动心肺复苏：判断标准：无意识反应大动脉搏动（颈内动脉）不可及/大动脉搏动小于60次/分伴循环障碍（四肢末梢凉、CRT延长、低血压等）一般治疗体位：严重过敏反应伴循环障碍，立即平卧，如果耐受，将腿部抬高15°~30°，避免突然站立或起身上气道梗阻者：保持端坐位且身体前倾，或上半身抬高意识障碍者：头偏向一侧，以免发生误吸后窒息呕吐者：半卧位并抬高腿部氧疗：高流量面罩吸氧（8~10L/min)、适宜呼吸支持尽快建立静脉通路生命体征监测呼吸、脉搏、血压、体温、意识等注意事项：需判断监测数据是否准确袖带选择血压计袖带宽度为上臂长度2/3袖带宽度过大血压偏低袖带宽度过小血压偏高血压结果应与临床表现相符气道管理上气道梗阻：开放气道：意识清醒：保持端坐位且身体前倾或上半身抬高意识障碍者：仰头抬颏法，或垫高肩部肾上腺素：雾化：肾上腺素1mg（1支）+生理盐水2ml肌肉注射：1：1000（原液）0.01mg/kg肌注球囊面罩加压给氧选用型号：中号（以能盖住患儿口鼻、且不宜漏气为主要标准）气道管理气管插管：指征：经上述治疗无法改善的呼吸困难

严重意识障碍

经积极氧疗无法改善的低氧血症气管插管型号选择：注：对于上气道梗阻导管型号要小0.5~1

药物治疗肾上腺素：早期肌肉注射肾上腺素是最重要的首选药物，治疗严重过敏反应时没有绝对禁忌症，快速及时地注射肾上腺素可降低患儿住院及死亡风险初期治疗时，大腿中部外侧肌肉注射（IM)是肾上腺素首选途经与皮下注射相比，肌肉注射能持续快速增加血浆

和组织中肾上腺素浓度与静脉注射相比，肌肉注射在许多情况下实施更快

，更安全（可降低心血管并发症，如严重高血压和

室性心律失常等风险)药物治疗肾上腺素剂量（1：1000）（原液）：0.01mg/kg，肌肉注射；>50kg，最大剂量0.5mg/次如果无反应或反应不充分，可每5~15分钟重复肌内注射肾上腺素，最多可3次，若临床需要，可缩短间隔时间，约12%~36%的病人需要重复肌注标准体重公式：年龄(岁)*2+83岁14.65kg4岁16.64kg5岁18.98kg6岁21.26kg7岁24.06kg8岁27.33kg9岁30.46kg10岁33.74kg11岁37.69kg12岁42.49kg药物治疗液体复苏：严重过敏反应可导致血管通透性增加，数分钟内35%的血管内液体快速进入血管外所有不能快速和完全对肾上腺素肌肉注射发生反应的低血压患者，均应快速液体复苏生理盐水20ml/kg，10~15min快速输注，反复评估，可重复给予应密切监测临床反应及有无容量过负荷（肺部啰音及肝脏大小）多数情况下，选择生理盐水即可葡萄糖溶液可迅速从血管外渗进入间质组织胶体溶液（如白蛋白）在分布性休克患者中可能并不能改善生存率，成本较高药物治疗静脉注射肾上腺素重复肌肉注射肾上腺素且积极液体复苏后无效，可予持续静脉输注首选中心静脉，但不是必须，不能因放置导管而延误给药，但需避免液体外渗造成局部皮肤软组织损伤剂量：0.1~1ug/kg/min，输液泵缓慢持续输注，需连续心电监护（血压）注意事项：避免静脉推注肾上腺素，除非呼吸心跳骤停其他药物治疗抗组胺药：不能替代肾上腺素，只针对组胺介质，起效慢，对严重过敏反应本身不能立即提供任何益处H1抗组胺药：缓解瘙痒和荨麻疹，不能缓解气道阻塞、低血压或休克口服：西替利嗪、氯雷他定等肌注：盐酸异丙嗪注射液0.5mg/kg（千万要和盐酸异丙肾上腺素区分）不推荐预防性服用抗组胺药，因其可能掩盖过敏反应的早期症状，并导致延迟使用肾上腺素其他药物治疗糖皮质激素：起效缓慢，无法提供急救作用，不能替代肾上腺素不能缓解过敏反应的最初症状和体征，主要针对双相或持久发作的过敏反应无证据表明其在过敏反应中有效或有害，不推荐常规使用可能对症状严重、需要住院的患者或那些其他过敏缓解后、哮喘及支气管痉挛仍持续存在的患者有益甲基强的松龙（IV）：1mg/kg/d氢化可的松（IM/缓慢IV）：<6m25mg；6m~6y50mg；6~12y

100mg其他药物治疗支气管扩张剂：支气管扩张剂不能预防或减轻上呼吸道黏膜水肿或休克，只是肾上腺素的辅助治疗对肾上腺素无反应的支气管痉挛，可吸入支气管扩张剂沙丁胺醇雾化0.15mg/kg（最低剂量2.5mg）+NS3ml注意事项肾上腺素是严重过敏反应的一线治疗，没有已知对的等效替代药物抗组胺药、糖皮质激素、支气管扩张剂等均为二线用药，均不能替代肾上腺素一旦发现或怀疑严重过敏反应，即便不完全符合严重过敏反应的标准，也应尽快给予肾上腺素大腿中外侧肌肉注射未及时给予肾上腺素，或因使用抗组胺药、糖皮质激素、支气管扩张剂而延迟注射肾上腺素，均可能导致不良预后其他治疗同步电复律/电除颤（非同步）针对出现心律失常时使用原理：用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋点，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心律。心搏骤停及无脉电活动禁用其他治疗同步电复律适应症：室上速/室速/房扑/房颤经其他抗心律失常治疗后症状仍无好转，或合并循环功能障碍者室上速

室速

房扑

房颤其他治疗同步电复律模式：同步电复律能量：0.5-1-2J/kg其他治疗电除颤适应症：室颤、无脉室速模式：非同步能量：2-4-6-8J/kg室颤无脉室速除颤仪使用注意事项：除颤面板选择1岁以内：婴儿面板1岁~青春期：儿童面板青春期：成人面板部位一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处除颤仪使用注意事项：能量选择：电复律：0.5-1-2J/kg电除颤：2-4-6-8J/kg若无法选到目标能量，选除颤仪上较大能量值（例，16kg患者第一次电除颤，目标能量32J，除颤仪上则选择50J）监护除颤及电复律时需使用除颤仪自带监护设备，切勿使用其他监护仪除颤仪使用注意事项：放电前需清场，明确患者身上未连接其他设备同步电复律，放电后需在患者身上停留3