妇产科学十三五教材第六章产前检查与孕期保健

洪波单位:重庆医科大学第六章

产前检查与孕期保健第一节产前检查第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养和体重管理第四节产科合理用药第五节孕期常见症状及其处理重点难点熟悉了解掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；掌握产科四步触诊法的内容；掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。熟悉骨盆检查的内容和方法；熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。了解胎儿成熟度的检查；了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。产前检查第一节（一）产前检查与孕期保健及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。产前检查和围产期（二）围产期产前、产时和产后的一段时期。我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。我国《孕前和孕期保健指南》推荐产前检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。有高危因素者，可酌情增加次数。一、产前检查的时间、次数及孕周检查次数孕周检查次数孕周第1次孕6~13+6周第5次孕29~32周第2次孕14~19+6周第6次孕33~36周第3次孕20~24周第7~11次孕37~41周第4次孕24~28周产前检查次数与孕周1.包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族史以及丈夫健康状况。2.预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。（一）病史观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（＜145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。二、产前检查的内容（二）体格检查1.腹部检查（1）视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。（2）触诊：妊娠中晚期宫高、腹围、四步触诊法。（三）产科检查胎位检查的四部触诊法1.腹部检查（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

（三）产科检查不同胎方位胎心音听诊部位2.骨盆检查（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

（三）产科检查测量对角径2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

（三）产科检查测量坐骨棘间径2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上某著名企业，若能容纳3横指（约5.5~6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

（三）产科检查测量坐骨切迹宽度2.骨盆检查（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8~9cm。

（三）产科检查测量出口后矢状径2.骨盆检查（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。（三）产科检查测量坐骨结节间径2.骨盆检查（2）骨盆外测量：耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。

（三）产科检查测量耻骨弓角度3.阴道检查妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。

（三）产科检查参照目前我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。

（四）辅助检查及健康教育检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第1次检查（6~13+6周）1.建立孕期保健手册；2.确定孕周、推算预产期；3.评估孕期高危因素；4.血压、体重与体重指数；5.妇科检查；6.胎心率（妊娠12周左右）1.血常规；2.尿常规；3.血型（ABO和Rh）；4.空腹血糖；5.肝功和肾功；6.乙型肝炎表面抗原；7.梅毒血清抗体筛查和HIV筛查；8.地中海贫血筛查；9.早孕期超声检查（确定宫内妊娠和孕周）1.HCV筛查；2.抗D滴度（Rh阴性者）；3.75gOGTT（高危妇女）；4.甲状腺功能筛查；5.血清铁蛋白（血红蛋白＜110g/L者）；6.宫颈细胞学检查（孕前12月未检查者）；7.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体；8.细菌性阴道病的检测；9.早孕期非整倍体母体血清学筛查（10~13+6周）；10.妊娠11~13+6周超声检查测量胎儿颈项透明层厚度；11.妊娠10~13+6周绒毛活检；12.心电图1.流产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；3.避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物；4.孕期疫苗的接种；5.改变不良生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力；6.保持心理健康；7.继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第2次检查（14~19+6周）1.分析首次产前检查的结果；2.血压、体重；3.宫底高度；4.胎心率无1.无创产前检测（NIPT）（12～22+6周）；2.中孕期非整倍体母体血清学筛查（15~20周）；3.羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（16~22周）1.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义；2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁

60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁

100~200mg/d；3.开始常规补充钙剂

0.6~1.5g/d第3次检查（20~24周）1.血压、体重；2.宫底高度；3.胎心率1.胎儿系统超声筛查（20~24周）；2.血常规；3.尿常规阴道超声测量宫颈长度（早产高危）1.早产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；3.胎儿系统超声筛查的意义产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第4次检查（25~28周）1.血压、体重；2.宫底高度；3.胎心率1.75gOGTT2.血常规3.尿常规1.抗D滴度复查（Rh阴性者）；2.宫颈阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测（宫颈长度为20~30mm者）1.早产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；3.妊娠期糖尿病筛查的意义第5次检查（29~32周）1.血压、体重；2.宫底高度；3.胎心率；4.胎位1.产科超声检查2.血常规3.尿常规无1.分娩方式指导；2.开始注意胎动；3.母乳喂养指导；

4.新生儿护理指导产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第6次检查（33~36周）1.血压、体重；2.宫底高度；3.胎心率；4.胎位尿常规1.B族链球菌（GBS）筛查（35~37周）；2.肝功、血清胆汁酸检测（32~34周，怀疑妊娠肝内胆汁淤积症的孕妇）；3.NST检查（34孕周以后）1.分娩前生活方式的指导；2.分娩相关知识；

3.新生儿疾病筛查；

4.抑郁症的预防第7~11次检查（37~41周）1.血压、体重；2.宫底高度；3.胎心率；4.胎位1.产科超声检查2.NST检查（每周1次）宫颈检查（Bishop评分）1.分娩相关知识；

2.新生儿免疫接种；3.产褥期指导；4.胎儿宫内情况的监护；5.超过41周，住院并引产产前检查的方案评估胎儿健康的技术第二节高危儿包括：孕龄＜37周或≥42周；出生体重＜2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分0~3分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。一、确定是否为高危儿（一）妊娠早期二、胎儿宫内状况的监测（二）妊娠中期妇科检查；超声检查：妊娠11~13+6周超声测量胎儿颈项透明层厚度和胎儿发育情况。宫高测量；超声检查；胎心率。宫高、胎心率、超声检查胎动监测电子胎心监护（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力NST的判读OCT的判读产时胎心监护图形的判读胎儿生物物理评分彩色多普勒超声胎儿血流监测3.电子胎心监护（1）胎心率基线正常胎心率基线：110~160次/分（bpm）；胎儿心动过速：胎心基线>160bpm；胎儿心动过缓：胎心基线<110bpm。（2）基线变异指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。正常变异：振幅波动6~25bpm。（3）加速

指基线胎心率突然显著增加妊娠≥32周，胎心加速标准：胎心加速≥15bpm，持续时间>15秒，但不超过2分钟。妊娠<32周，胎心加速标准：胎心加速≥10bpm，持续时间>10秒，但不超过2分钟。（三）妊娠晚期3.电子胎心监护

（4）早期减速减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现；一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。（三）妊娠晚期早期减速3.电子胎心监护（5）晚期减速减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。（三）妊娠晚期晚期减速3.电子胎心监护（6）变异减速指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。代表脐带受压。（三）妊娠晚期变异减速3.电子胎心监护（7）延长减速指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度≥15bpm，持续时间≥2分，但不超过10分钟。胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。（8）反复性减速指20分钟观察时间内，≥50%的宫缩均伴发减速。（9）间歇性减速指20分钟观察时间内，＜50%的宫缩伴发减速。（10）正弦波形胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，3~5bpm，持续≥20分钟。（11）宫缩正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验

（三）妊娠晚期参数正常NST（先前的“有反应型”）不典型NST（先前的“可疑型”）异常NST（先前的“无反应型”）胎心率基线110~160bpm100~110bpm；>160次/分，<30分钟胎心过缓<100bpm；胎心过速>160次/分，超过30分钟基线变异6~25bpm（中度变异）；≤5bpm（变异缺失及微小变异），持续

40分钟≤5bpm，持续40~80分钟内≤5bpm，持续≥80分钟≥25bpm，持续＞10分钟正弦波形减速无减速或偶发变异减速，持续

30秒变异减速，持续30~60秒内变异减速，持续时间≥60秒晚期减速加速（≥32周）40分钟内2次或2次以上加速超过15bpm，持续15秒40~80分钟内2次以下加速超过15bpm，持续15秒大于80分钟2次以下加速超过15bpm，持续15秒（

32周）40分钟内两次或2次以上加速超过10bpm，持续10秒40~80分钟内2次以下加速超过10bpm，持续10秒大于80分钟2次以下加速超过10bpm，持续10秒处理继续随访或进一步评估需要进一步评估复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠NST的结果判读及处理4.预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验（三）妊娠晚期阴性阳性

7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统（三）妊娠晚期Ⅰ类电子胎心监护

需同时满足下列条件：（1）胎心率基线110~160bpm；（2）基线变异为中度变异；（3）无晚期减速及变异减速；

（4）存在或者缺乏早期减速；（5）存在或者缺乏加速。Ⅰ类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。（三）妊娠晚期Ⅱ类电子胎心监护

除了第Ⅰ类和第Ⅲ类电子胎心监护图形外的其他情况均归为Ⅱ类。Ⅱ类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。

7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统（三）妊娠晚期Ⅲ类电子胎心监护

有两种情况：1.胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓

（胎心率基线＜110次/分）。2.正弦波型Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。

7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统8.胎儿生物物理评分指标2分（正常）0分（异常）NST（20分钟）≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15秒＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15秒FBM（30分钟）≥1次，持续≥30秒无或持续＜30秒FM（30分钟）≥3次躯干和肢体活动（连续出现计一次）≤2次躯干和肢体活动FT≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓慢，部分恢复到屈曲AFV最大羊水池垂直直径>2cm无或最大羊水池垂直直径≤2cmManning评分法（三）妊娠晚期（一）孕周妊娠满34周（经早孕超声核对）胎儿肺发育基本成熟。（二）卵磷脂/鞘磷脂比值羊水L/S≥2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接估计L/S值。（三）磷脂酰PG阳性，提示胎肺成熟。三、胎肺成熟度的监测孕期营养和体重管理第三节一、孕期营养的重要性1.关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。2.其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒、钾等。3.维生素有水溶性（维生素B族、维生素C）和脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）两类。孕期营养不良不仅与流产、早产、难产、死胎、畸胎、低出生体重、巨大胎儿、妊娠期贫血、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利的影响。二、孕妇的营养需要四、体重管理孕前体重分类BMI（kg/m2）孕期总增重范围（kg）孕中晚期体重增长速度（平均增重范围kg/周）低体重＜18.512.5~180.51（0.44~0.58）正常体重18.5~24.911.5~160.42（0.35~0.50）超重25.0~29.97~11.50.28（0.23~0.33）肥胖≥305~90.22（0.17~0.27）孕妇体重增长推荐三、孕妇膳食指南建议参考2016年中国营养学会发布的《孕期妇女膳食指南》。产科合理用药第四节1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；2.根据病情在医生指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；3.应选择单独用药而避免联合用药；4.选用孕期应用结论比较肯定的药物，避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；5.严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；6.妊娠早期若病情允许，尽量推迟