医院护理文书规范操作指引

医院护理文书规范操作指引护理文书作为医疗护理活动的核心文字记录，既是反映患者病情变化、护理过程的关键载体，也兼具法律凭证与质量追溯的重要作用。规范的文书操作是保障护理安全、提升服务质量的基础，需从文书类型、书写细节到质量管控形成完整体系。一、体温单的规范填写体温单是动态呈现患者生命体征与治疗干预的直观载体，填写需遵循“时间精准、数据客观、标识清晰”原则：体温记录：采用腋温、口温或肛温（需标注测量方式），依医嘱/护理级别要求测量（如一级护理每日至少4次）。体温以阿拉伯数字记录，相邻体温点用蓝线（正常）或红线（发热）连接；发热患者体温≥38.5℃时，对应时间栏标注“*”提示降温措施。脉搏与心率：脉搏以圆点记录，心率与脉搏不一致时（如房颤），分别以红圈（心率）、蓝点（脉搏）标识，并用对应颜色线连接。出入量统计：24小时总入量（输液、口服、鼻饲等）与出量（尿、便、引流液等）于每日7时/19时（依医院班次）汇总，用蓝笔填写，“无”需标注“0”，不可留白。二、医嘱单的处理与记录医嘱单是执行诊疗指令的核心文书，需严格遵循“转抄准确、核对双人、执行留痕”流程：医嘱转抄：接收医生医嘱（口头医嘱仅限抢救/紧急情况，需复述确认并6小时内补记），逐项转抄至医嘱单，注明下达时间（精确到分钟）、医嘱内容（药物名称、剂量、用法需与处方完全一致，避免简写/歧义）。核对与执行：转抄后与另一护士（或医生）双人核对，核对者签名；执行医嘱时，在“执行时间”栏填写实际执行时刻，执行者签名。长期医嘱每日核对，临时医嘱执行后即刻核对；取消医嘱需标注“取消”并双签名，禁止涂擦/撕毁原医嘱。三、护理记录单的内容与书写要点护理记录单（含一般/专科护理记录）需体现“问题-措施-效果”的闭环逻辑，做到“客观描述、数据支撑、重点突出”：一般护理记录：记录患者病情观察（意识、皮肤、睡眠）、基础护理措施（口腔护理、翻身拍背）、健康教育与反馈。例如：“患者今日诉切口疼痛，VAS评分4分，予抬高床头30°、指导深呼吸放松，30分钟后复评VAS2分，患者表示舒适感提升。”专科护理记录：重症、产科、手术室等专科需突出专科指标。以产科为例：“产妇产后2小时，宫底平脐、质硬，阴道流血量约100ml，予按摩子宫、观察宫缩频率，1小时后宫底下降至脐下1指，流血量减少至50ml。”特殊情况记录：患者拒绝治疗、自行离院、病情突变等事件，需记录时间、原因、处理措施及告知家属的情况（如“患者因个人原因拒绝输液，经解释无效，已告知主管医生及家属，家属签署知情同意书”）。四、护理文书书写的通用规范无论何种文书，需遵循统一书写准则，确保法律效力与可读性：书写工具与字迹：使用蓝黑/碳素墨水笔，字迹工整、无涂改（确需修改时，用双横线划去原内容，旁注修改内容、时间及签名，禁止使用修正液/涂黑）。时间与术语：时间记录采用24小时制（如15:30），医学术语需规范（如“咯血”而非“吐血”，“压疮”而非“褥疮”），避免主观推断（如“患者病情好转”改为“患者生命体征平稳，能自主进食半量”）。签名与责任：每处记录需签署全名（含姓名、职称缩写，如“李华/护师”），实习/进修护士记录需带教老师双签名，确保责任可追溯。五、护理文书的质量控制规范的文书质量需通过“自查-科室质控-院级督导”三级管理实现：个人自查：护士完成文书后，自查有无逻辑错误（如体温39℃却记录“无发热”）、数据矛盾（如入量500ml却记录“尿量800ml”），确保记录与实际操作一致。科室质控：护士长/质控护士每周抽查文书，重点检查危重、新入院患者记录，对常见问题（时间漏填、术语不规范）反馈并组织科内案例分析。培训与考核：医院每季度开展文书专题培训，结合案例讲解规范要点；新护士入职前需通过文书考核，确保全员掌握规范。护理文书的规范操作，是护理人员专业素养与责任意识的直接体现。从生命体征记录到