DB37∕T 4374-2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南

ICS03.080

CCSA12

37

山东省地方标准

DB37/T4374—2021

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指

南

Guidetoserviceperformanceevaluationofthirdpartymedicalinsuranceservice

institutions

2021-05-10发布2021-06-10实施

山东省市场监督管理局发布

DB37/T4374—2021

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4评价原则...........................................................................1

5评价对象...........................................................................1

6评价主体...........................................................................1

7评价指标...........................................................................1

7.1指标设置.......................................................................1

7.2指标运用.......................................................................3

8评价流程...........................................................................4

8.1确定绩效评价指标...............................................................4

8.2编制绩效评价工作计划...........................................................4

8.3自查...........................................................................4

8.4复查...........................................................................4

8.5结果反馈.......................................................................4

9评价方法...........................................................................4

10评价结果应用......................................................................5

附录A（规范性）通用绩效评价指标.....................................................6

附录B（规范性）专项绩效评价指标.....................................................8

附录C（资料性）加分项指标..........................................................14

I

DB37/T4374—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。

本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、

赵红红、原静、岳静宜。

II

DB37/T4374—2021

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南

1范围

本文件提供了医疗保障第三方服务机构（以下简称“第三方服务机构”）服务绩效评价的评价原则、

评价对象、评价主体、评价指标、评价流程、评价方法、评价结果应用等的指导。

本文件适用于山东省医疗保障部门开展第三方服务机构服务绩效评价工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

第三方服务机构thirdpartyserviceinstitutions

与医保部门签订服务协议或服务合同，承办居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助、长期护

理保险、意外伤害保险等保险服务及委托管理服务的商业保险机构。

4评价原则

第三方服务机构服务绩效评价宜遵循客观、公正、科学的原则。

5评价对象

第三方服务机构。

6评价主体

各设区的市医疗保障部门为第三方服务机构服务绩效评价的主体。

7评价指标

7.1指标设置

7.1.1评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。

通用绩效评价指标的设置宜符合附录A的规定，专项绩效评价指标的设置宜符合附录B的规定，加分项

目指标的设置参见附录C。

7.1.2通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办

服务事项的指标，分为居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标、长期护理保险

1

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服务绩效评价指标、意外伤害保险服务绩效评价指标、委托管理类服务绩效评价指标等。评价指标关系

图见图1。

注：专项绩效评价指标的种类可随着第三方服务机构承办保险种类的增加而增加。

第通用绩效评价指标

三

方大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标

服基础项目

务

机

构长期护理保险服务绩效评价指标

服

务专项绩效评价指标

绩

意外伤害保险服务绩效评价指标

效

评

价

指委托管理类服务绩效评价指标

标加分项目

注：本图仅展示各类指标之间的关系，非指标体系图。

图1第三方服务机构服务绩效评价指标关系图

7.1.3通用绩效评价指标包括：

——机构设置；

——人员配备：

人员派驻；

业务培训。

——内部管理：

制度建设；

内部监督；

协调联系；

档案管理。

——信息报送；

——服务监督与评价：

投诉处理；

群众满意度。

7.1.4居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包括：

——信息网络建设；

——医疗费用结算与赔付：

即时结算；

资金拨付结算；

手工报销。

——医保基金（资金）管理：

账户设立；

医保费用监控；

2

DB37/T4374—2021

数据统计分析。

——专业人员配备；

——定点医疗机构业务培训。

7.1.5长期护理保险服务绩效评价指标包括：

——信息网络建设；

——医疗费用结算与赔付：

内控制度；

资金拨付结算。

——医保基金（资金）管理：

账户设立；

医护费用监控；

数据统计分析。

——专业人员配备；

——定点医护机构业务培训；

——失能（失智）评定。

7.1.6意外伤害保险服务绩效评价指标包括：

——信息化监管：

——质量效率：

核查流程；

核查率；

特例控制；

核查及时性。

——医保基金（资金）管理与拨付：

账户设立；

资金拨付结算；

医保费用监控；

数据统计分析。

——专业人员配备；

——定点医疗机构业务培训。

7.1.7委托管理类服务绩效评价指标包括：

——委托经办：

经办流程；

经办质量。

——委托调查：

定点医药机构稽查；

参保人核查。

——其他辅助工作。

7.1.8加分项指标包括：

——奖励表彰；

——创新模式：

经验推广；

媒体宣传。

7.2指标运用

3

DB37/T4374—2021

根据第三方服务机构承办的不同服务类型，评价主体可从7.1规定的指标中选取适用的指标对不同

第三方服务机构的不同服务内容进行绩效评价。其中：

——通用绩效评价指标为必选指标；

——专项绩效评价指标可根据第三方服务机构实际承办的服务内容进行选择使用；

——加分项指标为选用指标，评价主体可根据需要决定是否采用。

8评价流程

8.1确定绩效评价指标

评价主体宜按照第7章的要求确定绩效评价指标及具体得分要求。

8.2编制绩效评价工作计划

评价主体宜编制绩效评价工作计划，工作计划包括但不限于以下内容：

——评价人员及分工；

——评价日程安排；

——评价管理及控制措施等。

8.3自查

第三方服务机构根据确定的评价指标及评分标准，进行自查评估，形成自查报告，并在规定时间内

提交给评价主体。

8.4复查

8.4.1在自查的基础上，医疗保障部门可自行组织或委托第三方评价机构对第三方服务机构进行进一

步的复查评价，评价工作宜按照以下流程进行：

a)召开座谈会，听取第三方服务机构汇报；

b)实地察看；

c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表等相关证明材料；

d)评价打分；

e)编制绩效评价报告。

8.4.2评价报告宜明确以下内容：

——评价目的；

——评价时间；

——评价人员的基本情况；

——评价指标和方法；

——各评价指标分析及得分情况；

——评价人员的指导意见及建议；

——评价结果等。

8.5结果反馈

最终绩效评价结果宜及时向第三方服务机构反馈。

9评价方法

4

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9.1第三方服务机构服务绩效评价每年至少开展1次。

9.2通用绩效评价指标、专项绩效评价指标、加分项指标的满分分值分别为40分、60分、10分。绩

效评价仅采用基础项目时，满分为100分；采用基础项目和加分项目时，满分为110分。

9.3绩效评价等级可划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，根据绩效评价得分，等级划分标准

如下：

——得分90分（含）以上的为“优秀”等次；

——得分80（含）～90分的为“良好”等次；

——得分70（含）～80分的为“合格”等次；

——得分低于70分的为“不合格”等次。

9.4出现以下情况的，宜直接确定为“不合格”等次：

——在经办服务中出现重大责任事故的；

——出现信访事件、重大舆情，造成不良社会影响的；

——拒不配合基金收支情况审核的；

——工作人员套取医保基金（资金）的；

——发现挤占挪用医保基金（资金）的；

——泄露参保人个人信息或者违规用于其他用途的；

——泄露其他保密信息或者违规用于其他用途的；

——被吊销《营业执照》；

——其他造成严重后果或重大影响的违约违法行为。

10评价结果应用

10.1绩效评价结果宜作为运营成本和盈利拨付，以及第三方服务机构承办医疗保障服务的重要依据。

10.2根据实际工作要求，绩效评价结果也可作为管理费支付、服务片区划分等的重要依据。

10.3第三方服务机构服务绩效评价宜作为合同管理的一项重要内容，绩效评价结果的应用宜列入合同

条款或协议条款中。

5

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A

A

附录A

（规范性）

通用绩效评价指标

通用绩效评价指标见表A.1。

表A.1通用绩效评价指标

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

1）未设置分支机构或经办网点的，不得分。

在承办保险经办服务的市及所辖县（市、区）均设置实地检查分支机构或

机构设置2）有以下情形的，给予相应扣分：

--分支机构或经办网点，拥有固定营业办公场所。提供经办网点的营业情况

（4分）——设置分支机构或经办网点但没有固定营业办公场所的；

必要的办公设备、服务车辆和办公场所。以及证件信息等。

——办公场所、办公设备、服务车辆不能满足办公需要的。

有以下情形的，给予相应扣分：

市、县两级派驻与医保经办机构的合署办公人员，服——配备合署办公工作人员不足合同约定的；查看人员配置情况、人

人员派驻

从所属医保部门工作安排，在确保工作质量的同时，——工作人员在签订合同后规定时间内未按时到位的；员劳动合同及日常考

人员配备（4分）

高效完成各项工作。——合署办公人员出现违法违纪或影响经办机构声誉、形象的行为；核记录等。

（6分）

——合署办公人员从事与委托业务无关的活动或违反工作纪律。

业务培训查看培训计划、培训记

定期对相关工作人员进行业务培训。不按培训计划对工作人员进行业务培训的，不得分。

（2分）录、培训总结等信息。

第三方服务机构应建立相关工作制度，包括咨询服务

制度建设制度、结算补偿制度、公示制度、回访制度、投诉受查阅第三方服务机构

相关制度全部建立的得满分，有1项制度未建立的给予相应扣分。

（5分）理制度、档案管理制度、数据信息安全保密制度、工内部下发的制度文件。

内部管理作总结制度、信息反馈制度、信息报送制度等。

（12分）查阅第三方服务机构

有以下情形的，给予相应扣分：

内部监督制定相应的内部考核措施和稽核制度，定期对医保业内部下发的制度文件，

——未制定内部考核措施和稽核制度的；

（2分）务工作进行监督检查。以及监督检查和业务

——对医保业务工作未做到定期监督检查和业务稽核的。

稽核工作记录。

6

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表A.1通用绩效评价指标（续）

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

协调联系与市及所辖统筹地区医保管理部门建立协调与当地医保管理部门联系密切，工作协调顺畅的，得满分。否则，查看会议纪要、会议签到表等会议文

（2分）机制，定期召开相关会议。酌情扣分。件。

有以下情形的，给予相应扣分：

内部管理

指定专人负责档案管理工作，装订并保存医疗——未指定专人负责档案管理工作的；

（12分）档案管理

保险待遇支付基础信息、相关业务票据等资——未按规定保存医疗保险支付基础信息、相关业务票据等查看相关档案资料。

（3分）

料。资料；

——待遇支付资料不齐全，不能完整体现支付情况的。

1）报送资料齐全且内容准确全面的，得满分。

2）未报送信息资料的，不得分。

信息报送按当地医保部门的要求，对承办业务情况、运查看保险公司的报送资料；查看数据

--3）有以下情形的，给予相应扣分：

（4分）行分析报告（运营建议）等材料进行报送。汇报情况是否及时、准确。

——报送资料不齐、内容不全面、有错误的；

——未按规定时限报送的。

投诉处理及时受理参保人员投诉，对投诉问题认真调查1）回复时效超期的，给予相应扣分。查看是否有过投诉案件及投诉处理记

（6分）处理，及时反馈。2）投诉处理率没有达到100%的，不得分。录。

服务监督与实地抽查走访或电话回访补偿过的参

群众满意度定期通过电话或实地走访等形式对补偿过的满意率在95%以上的，得满分。每降低1个百分点，扣1分，扣

评价保人员，随机访问比例不低于5%。询

（6分）参保人员进行回访，开展满意度调查。完为止。

（14分）问补偿过程，了解满意程度。

满意度校验采取暗访调查、流程体验、交叉互评或委托第反校验结果与满意度测评一致的，得满分；反校验结果与满意度按照虚假率乘以满意度测评得分对满

（2分）三方评估等方式，抽取一定样本进行反校验。测评不一致的，不得分。意度测评得分进行扣减修正。

注1：可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。

注2：每个项目的分值扣完为止。

7

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B

B

附录B

（规范性）

专项绩效评价指标

居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标见表B.1。

表B.1居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

信息网络实地查看保险公司信息平台，测

建立健全保险信息网络，实现与基本医保信息系统1）未建立保险信息网络的，不得分。

建设--试系统是否可以满足省市县联

的有效衔接。2）与基本医保信息系统有效衔接的，得满分。

（8分）动，以及实地查看网络连接情况。

实地查看即时结算开展情况，包

即时结算（8在能够实现即时结算的定点医疗机构实现即时结计算统筹地区实现即时结算的定点医疗机构占应即时结算定点医

括医保中心网络设置以及医院端

分）算。疗机构的比例，按照比例计算得分。

系统设置。

有以下情形的，给予相应扣分：

医疗费用

资金拨付结按协议要求严格执行资金拨付结算制度，及时进行——拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的；

结算与赔查看资金拨付及结算记录。

算（8分）费用结算。——拨付与结算额度不准确的；

付

——拨付结果错误的。

（24分）

有以下情形的，给予相应扣分：

手工报销（8对无法实现即时结算的，第三方服务机构应在服务——未在规定时间内完成参保患者资料审核，赔付不及时的；

查看手工报销记录。

分）网点受理参保人的理赔申请，快速审核，及时赔付。——开展调查过程繁琐，未能在规定时间审核报销工作，延

误参保人员享受医疗保险待遇的。

按照现行财务制度的要求进行专账管理，独立核算。

医保基金账户设立（4其中，居民大病保险还应遵循“收支两条线”的原1）居民大病保险业务资金未设立收入和支出账户的，不得分。查看账户设置情况以及理赔费用

（资金）分）则，设立独立的保费收入账户和赔付支出账户，严2）不能实行专账管理、单独核算的，不得分。支出情况。

管理格按照账户用途和类型划拨和使用基金。

（16分）医保费用监严格审核患者的合规医疗费用，防止不合理医疗保每发现1例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完为按协议约定抽查保险理赔案件信

控（8分）险费用支出，并加强对医疗机构医保费用的监控。止。息，核对数据准确性。

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表B.1居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标（续）

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

医保基金（资金）建立专门的报表制度，充分利用数据分析和精算技术手有以下情形的，给予相应扣分：

数据统计分

管理段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门——未建立相应的报表制度；查看相关的报表和分析报告

析（4分）

（16分）通报。——未定期进行数据分析并向医保部门通报；

有以下情形的，给予相应扣分：

专业人员配备按合同约定配备一定数量的专职工作人员及医学专业人

———配备人员数量不足的；查看人员配置情况。

（6分）员。有人员变动时，及时报医保部门备案。

——专职工作人员发生变动，未及时报告的。

定点医疗机构业有以下情形的，给予相应扣分：

定期组织对定点医疗机构（定点医护机构）和医护人员

务培训———未按要求组织培训的；查看业务培训工作记录。

的医保政策培训，提升服务水平。

（6分）——培训未达到规定人数的。

注1：可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。

注2：每个项目的分值扣完为止。

长期护理保险服务绩效评价指标见表B.2。

表B.2长期护理保险服务绩效评价指标

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

信息网络按要求开发、参与建设、使用护理保险信实地查看保险公司信息系统建设情况，

1）未按要求开发、参与建设、使用护理保险系统的，不得分。

建设—息系统，实现对定点医护机构、护理服务测试系统是否可以满足信息管理需要，

2）不按规定使用护理保险相关系统权限和密码的，给与相应扣分。

（8分）人员、参保人信息化管理。并查看权限和密码管理情况。

内控制度建立护理保险资金拨付内控制度，设置相1）未按要求建立内控制度和设置审核岗位的，不得分。

查看相应的制度文件和岗位设置情况。

医疗费用（8分）应岗位和审核流程。2）未建立清晰、严谨的审核流程的不得分。

结算与赔有以下情形的，给予相应扣分：

资金拨付

付按协议要求严格执行护理保险资金拨付结——拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的；

结算查看资金拨付及结算记录。

（16分）算制度，及时进行费用结算。——拨付与结算额度不准确的；

（8分）

——拨付结果错误的。

9

DB37/T4374—2021

表B.2长期护理保险服务绩效评价指标（续）

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

遵循“收支两条线”的原则，设立独立

账户设立的保费收入账户和赔付支出账户，严格1）未设立收入和支出账户的，相应扣分。查看账户设置情况以及理赔

（4分）按照账户用途和类型划拨和使用基金，2）不能实行专账管理、单独核算的，相应扣分。费用支出情况。

实行专账管理，独立核算。

医保基金（资

严格审核患者的合规医护费用，防止不

金）管理医护费用监控按协议约定抽查保险理赔案

合理护理保险费用支出，并加强对医护每发现1例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完为止。

（16分）（8分）件信息，核对数据准确性。

机构医护费用的监控。

建立专门的报表制度，充分利用数据分有以下情形的，给予相应扣分：

数据统计分析

析和精算技术手段，定期对制度运行、——未建立相应的报表制度；查看相关的报表和分析报告

（4分）

赔付情况开展分析并向医保部门通报。——未定期进行数据分析并向医保部门通报；

专业人员配按合同约定配备一定数量的长护专职工有以下情形的，给予相应扣分：

备--作人员及医学专业人员。有人员变动时，——配备人员数量不足的；查看人员配置情况。

（6分）及时报医保部门备案。——专职工作人员发生变动，未及时报告的。

定点医护机有以下情形的，给予相应扣分：

定期组织对定点医护机构和护理员的医

构业务培训———未按要求组织培训的；