基层卫生院家庭医生服务计划范文

为贯彻落实《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》等政策要求，夯实基层医疗卫生服务网底，提升辖区居民健康管理水平，结合我院实际，制定本家庭医生服务工作计划。一、工作背景与意义随着居民健康需求多元化发展，基层医疗卫生服务需从“碎片化”向“连续性、综合性”转变。家庭医生签约服务作为构建分级诊疗体系的基础，可通过与居民建立稳定服务关系，提供基本医疗、公共卫生及个性化健康管理服务，有效提升慢性病防控效果、优化医疗资源配置，助力实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。二、服务目标1.签约覆盖：常住居民签约率年度提升至XX%，重点人群（老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、残疾人）签约率达XX%以上。2.服务质量：签约居民健康档案动态更新率≥XX%，慢性病患者规范管理率≥XX%，居民对家庭医生服务满意度≥XX%。3.健康管理：为签约居民提供个性化健康方案，重点人群年度至少开展4次随访，普通人群至少开展2次健康指导。三、服务内容与实施（一）签约对象与团队组建签约对象：辖区常住居民（含流动人口），优先覆盖高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者，失能半失能老人、孕产妇、儿童等重点人群，逐步向全人群延伸。服务团队：以我院全科医师、护士、公卫人员为核心，联合乡村医生（社区卫生服务站人员）组成服务团队，每团队负责≤1500名签约居民，明确团队长（医师）统筹服务安排，护士负责健康随访，公卫人员协助档案管理与公共卫生服务落实。（二）核心服务项目1.基本医疗服务提供常见病、多发病诊疗，合理用药指导，门诊优先就诊及检查预约服务；建立双向转诊绿色通道，与上级医院（如XX县医院）签订转诊协议，为疑难重症患者优先转诊，康复期患者及时转回基层管理。2.公共卫生服务落实国家基本公共卫生服务：为签约居民建立（更新）电子健康档案，开展预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康体检、慢性病随访、严重精神障碍患者管理等服务；针对重点人群制定“一人一策”健康管理方案，如为糖尿病患者提供血糖监测指导、饮食运动建议，为老年人开展跌倒风险评估与干预。3.个性化健康管理开展健康评估：结合体检结果与病史，评估签约居民健康风险（如心脑血管疾病、肿瘤风险），制定干预计划；健康宣教与指导：通过线下讲座、线上公众号推送，普及健康知识；针对签约居民需求，提供膳食、运动、戒烟限酒等个性化指导；家庭病床与上门服务：对失能、高龄等行动不便的签约居民，按需建立家庭病床，提供上门巡诊、护理、康复指导（如每周1-2次上门服务）。（三）实施步骤1.筹备启动（X月X日-X月X日）成立工作小组：由院长任组长，医务科、公卫科、护理部负责人为成员，制定实施方案，明确责任分工；团队组建与培训：完成服务团队分组，开展“家庭医生服务规范、慢性病管理、沟通技巧”等培训，确保团队成员熟悉服务流程。2.宣传动员（X月X日-X月X日）多渠道宣传：通过社区公告栏、微信群、义诊活动（如“家庭医生进社区”活动），宣传签约服务的“便民、惠民”优势（如优先就诊、个性化健康管理）；重点人群动员：联合社区居委会、村委会，针对老年人、慢性病患者等群体开展“一对一”政策解读，提高签约意愿。3.签约与履约（X月X日-全年）签约方式：线下在卫生院、社区卫生服务站设置签约点，线上通过“健康XX”小程序、公众号开展签约；履约服务：服务团队按计划开展随访（电话/入户）、健康指导、诊疗服务，每月汇总服务台账，更新电子健康档案；每季度召开团队会议，总结服务问题并优化方案。4.质量监管（全年）建立“三级监管”机制：团队自查（每月核查服务台账）、科室督查（每季度抽查签约居民满意度）、院级考核（半年评估签约率、履约率）；持续优化：根据监管结果，调整服务流程（如增设夜间门诊满足上班族需求）、补充服务内容（如增加中医适宜技术服务）。四、保障措施（一）组织保障成立家庭医生服务工作领导小组，院长统筹协调，医务科负责医疗服务质量，公卫科负责公共卫生服务落实，财务科保障经费（如签约服务补助、团队培训经费），确保人、财、物向签约服务倾斜。（二）人才保障定期培训：每季度组织团队成员参加“全科医学新进展”“慢性病规范管理”等培训，每年选派2-3名骨干参加上级医院进修；激励机制：将家庭医生服务纳入职称评审、评优评先指标，对签约率、满意度排名靠前的团队给予绩效奖励（如团队绩效上浮XX%）。（三）信息化支撑完善电子健康档案系统：实现签约信息、诊疗记录、随访数据的实时更新与共享，方便团队成员查阅居民健康信息；智慧服务应用：开发“家庭医生服务”小程序，提供在线咨询、随访提醒、健康宣教推送等功能，提升服务效率。五、预期成效通过本计划实施，力争实现：居民健康素养提升，慢性病控制率提高XX%；基层诊疗量占比提升至XX%，分级诊疗格局初