心血管疾病防控方案

心血管疾病防控方案一、概述

心血管疾病（CVD）是指影响心脏和血管系统的疾病，包括但不限于冠心病、脑卒中、心力衰竭等。其防控是一个系统性工程，涉及生活方式干预、早期筛查、药物治疗和二级预防等多个方面。本方案旨在通过科学的方法，降低心血管疾病发病率、死亡率和致残率，提高患者生活质量。

二、防控策略

（一）生活方式干预

1.健康饮食

(1)低盐饮食：每日食盐摄入量不超过5克，减少腌制食品和加工食品的摄入。

(2)限制脂肪摄入：减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，如油炸食品、动物内脏等，增加不饱和脂肪酸摄入（如鱼类、坚果）。

(3)增加膳食纤维：每日摄入25-35克膳食纤维，多吃全谷物、蔬菜和水果。

2.适量运动

(1)规律运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），或75分钟高强度有氧运动。

(2)力量训练：每周进行2-3次抗阻力训练，如举重、弹力带练习。

3.戒烟限酒

(1)禁烟：完全戒烟，避免二手烟暴露。

(2)限制饮酒：男性每日酒精摄入不超过25克，女性不超过15克，或每周饮酒不超过2次。

4.控制体重

(1)体质指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m²。

(2)腰围：男性<90cm，女性<85cm。

（二）早期筛查与评估

1.高危人群筛查

(1)年龄：45岁以上男性，55岁以上女性。

(2)血脂异常：总胆固醇>6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.4mmol/L。

(3)既往病史：糖尿病、高血压、冠心病家族史。

2.常规检查项目

(1)血压检测：每年至少1次，血压≥140/90mmHg为高血压。

(2)血脂检测：每年1次，总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平评估。

(3)糖尿病筛查：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。

（三）药物治疗与二级预防

1.高血压管理

(1)生活方式干预无效时，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂（CCB）。

(2)联合用药：单一药物血压控制不佳时，可联合使用不同作用机制的降压药。

2.高脂血症治疗

(1)基础治疗：首选他汀类药物（如阿托伐他汀，每日10-20mg），根据血脂水平调整剂量。

(2)危高危人群：可联合依折麦布或贝特类药物。

3.糖尿病合并症预防

(1)控制血糖：HbA1c<7.0%，优先选择二甲双胍。

(2)严格控制血压和血脂，预防肾病和视网膜病变。

（四）健康教育与社区管理

1.宣传普及

(1)定期开展心血管疾病防治知识讲座，提高公众认知。

(2)制作宣传手册、视频等，强调预防重要性。

2.社区监测

(1)建立居民健康档案，动态跟踪高危人群。

(2)组织免费体检，筛查早期病变。

三、效果评估

1.定期随访

(1)患者每3-6个月复诊，评估用药依从性和病情变化。

(2)记录心血管事件发生率（如心绞痛、脑卒中），分析防控效果。

2.数据分析

(1)收集区域心血管疾病发病率、死亡率等数据，绘制趋势图。

(2)对比干预前后指标变化，优化防控方案。

二、防控策略

（一）生活方式干预

1.健康饮食

(1)低盐饮食：

具体做法：使用限盐勺控制烹饪用盐；避免腌制食品（如咸菜、腊肉）；减少酱料（如酱油、蚝油）和含盐零食（如薯片、话梅）的摄入；选择低钠或无钠调味品；阅读食品标签，关注钠含量。

目标：每日食盐摄入量严格控制在5克以下，理想目标为3克以下。

(2)限制脂肪摄入：

具体做法：烹饪方式改为蒸、煮、炖、拌，减少煎、炸、烤；优先选择植物油（如橄榄油、菜籽油），每日烹调油摄入量不超过25克；减少肥肉、动物内脏、黄油等饱和脂肪来源；避免或少吃加工食品（如糕点、饼干、方便面）中的反式脂肪；增加鱼类（尤其是富含Omega-3脂肪酸的深海鱼，如三文鱼、鲭鱼）摄入，每周2-3次。

替代选择：用坚果（如核桃、杏仁，每日一小把）替代部分动物性脂肪。

(3)增加膳食纤维：

具体做法：每日摄入至少400克蔬菜（深色蔬菜占一半以上），包括叶菜类、瓜茄类、根茎类；水果种类多样化，每日摄入200-350克（避免高糖分水果如荔枝、龙眼过量）；选择全谷物（如糙米、燕麦、全麦面包）替代精制米面（如白米饭、白面包）；适量摄入豆类（如黄豆、黑豆、扁豆）。

注意事项：增加纤维摄入需循序渐进，同时增加饮水，防止便秘。

(4)控制能量摄入：

具体做法：计算每日所需能量（可根据年龄、性别、身高、体重、活动水平估算），保持能量平衡；识别高能量密度食物（如油炸食品、含糖饮料），减少摄入频率；学会估算食物份量，使用小号餐具辅助控制。

2.适量运动

(1)规律运动：

具体做法：

有氧运动：选择自己喜爱的运动方式，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳操等；根据体能情况，从每周3次、每次30分钟开始，逐步增加至每周5次、每次60分钟；运动强度以中等为宜，即运动时心率达到最大心率的60%-75%（最大心率约等于220-年龄）。

运动前准备：进行5-10分钟热身（如动态拉伸、慢走），运动后进行5-10分钟整理活动（如静态拉伸）。

(2)力量训练：

具体做法：每周进行2-3次，每次包含8-10个动作，每个动作3组，每组10-15次；动作选择应涵盖主要肌群（如腿部、胸部、背部、肩部、手臂、核心）；可使用哑铃、杠铃、弹力带或自身体重（如俯卧撑、仰卧起坐）；建议在专业指导下开始。

(3)弹性活动：

具体做法：每日进行10-15分钟，如瑜伽、太极拳或简单的关节活动练习，特别是针对脊柱、肩关节、髋关节和脚踝；有助于改善柔韧性，减少肌肉紧张。

3.戒烟限酒

(1)禁烟：

具体做法：

停止吸烟：设定戒烟日期，逐步减少吸烟量，或使用尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）辅助；避免吸烟环境，通知家人朋友支持；学习应对烟瘾诱因的方法（如嚼无糖口香糖、喝воды）。

避免二手烟：进入室内场所时要求不吸烟，远离吸烟人群。

(2)限制饮酒：

具体做法：

定义标准饮品：啤酒（250ml）、葡萄酒（100ml）、烈酒（30ml）各含约10克纯酒精。

限制频率：男性每周饮酒不超过2次，女性不超过1次；每次饮酒控制在1-2个标准饮品内；避免连续饮酒或“一口闷”。

替代选择：用无酒精饮料（如茶、水、苏打水）替代酒精饮品。

特别注意：服药期间、患有某些疾病（如肝病、胰腺炎）、驾驶或操作机器前均应避免饮酒。

4.控制体重

(1)体重管理：

具体做法：

设定目标：BMI维持在18.5-23.9kg/m²；腰围男性<90cm，女性<85cm。

记录与追踪：每周固定时间测量体重和腰围，绘制变化趋势图。

结合饮食与运动：通过减少每日300-500千卡能量摄入（结合饮食控制和运动消耗）实现每周0.5-1公斤的稳步减重（或维持）。

(2)体脂率关注：

具体做法：使用体脂秤或专业设备定期监测体脂率，理想范围通常为男性15%-20%，女性20%-25%；降低内脏脂肪尤为重要，可通过有氧运动和力量训练结合来实现。

(三）早期筛查与评估

1.高危人群筛查：

具体做法：

建立档案：社区或单位对符合以下任一条件的个体建立重点关注档案：

(1)年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。

(2)血脂异常史：曾确诊高胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L）或高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L），或LDL-C≥3.4mmol/L。

(3)既往病史：确诊冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、糖尿病（空腹血糖≥6.1mmol/L或HbA1c≥6.5%）、慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m²）。

(4)严重肥胖：BMI≥30kg/m²。

(5)吸烟史。

(6)长期处于精神压力状态，或缺乏规律运动。

定期提醒：通过社区通知、健康体检等方式，提醒高危人群按建议进行筛查。

2.常规检查项目：

(1)血压检测：

具体做法：

方法：使用合格的电子血压计，在安静状态下休息5分钟后，坐位测量右上臂血压，重复测量2-3次，取平均值。

标准：收缩压（SBP）<120mmHg且舒张压（DBP）<80mmHg为理想水平；120-139mmHg/SBP80-89mmHg/DBP为正常高值；≥140mmHg/SBP或≥90mmHg/DBP为高血压。

频率：非高血压人群每年检查1次，高血压患者遵医嘱增加频率（如每1-3个月）。

(2)血脂检测：

具体做法：

指标：空腹抽血检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

参考范围（示例）：TC<5.2mmol/L；TG<1.7mmol/L；LDL-C<3.4mmol/L（极高危人群<2.6mmol/L）；HDL-C>1.0mmol/L（男性）或>1.3mmol/L（女性）。

频率：建议每年检查1次，血脂异常者遵医嘱增加频率。

(3)糖尿病筛查：

具体做法：

方法：空腹血糖检测（FPG）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖。

标准：FPG<6.1mmol/L为正常；6.1-6.9mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；≥7.0mmol/L为糖尿病。OGTT2小时血糖≥7.8mmol/L为糖尿病。

频率：建议40岁以上人群开始每年筛查1次，糖尿病前期人群（IFG或IGT）更需密切监测。

(4)其他评估：

心电图（ECG）：每年检查1次，评估心脏电活动，筛查心律失常和心肌缺血。

颈动脉超声：对于有中风风险的高危人群，可考虑定期检查，评估颈动脉狭窄情况。

（四）药物治疗与二级预防

1.高血压管理：

(1)生活方式干预无效时，药物治疗：

具体做法：

药物选择：首选ACEI类（如依那普利、贝那普利）或ARB类（如缬沙坦、氯沙坦）用于合并糖尿病、心衰或蛋白尿的患者；或首选CCB类（如氨氯地平、硝苯地平）用于单纯收缩期高血压或需要快速降压的情况。其他可选药物包括利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）。

起始剂量：采用小剂量起始原则，根据血压水平和个体耐受性逐渐调整。

联合用药：多数高血压患者需联合用药才能达到目标血压（通常<130/80mmHg），常采用“固定复方制剂”简化治疗。

(2)药物监测：

具体做法：

定期复诊：遵医嘱按时复诊，监测血压变化及药物不良反应（如咳嗽、头晕、水肿、心悸等）。

家庭自测：学会正确自测血压，每日早晚各测1次，记录数据，有助于评估药物疗效和调整方案。

注意事项：避免突然停药，以免引发“反跳性高血压”；调整生活方式（如减重、限盐）有助于增强降压效果，可能减少药物剂量。

2.高脂血症治疗：

(1)基础治疗：

具体做法：

生活方式核心：严格坚持健康饮食（低脂、低胆固醇）、规律运动、控制体重。

药物首选：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）是降LDL-C的一线药物；根据患者LDL-C目标水平和基线水平，选择合适的剂量（如起始10-20mg，根据疗效和耐受性调整）。

(2)危高危人群强化治疗：

具体做法：

强化目标：LDL-C需降至<1.8mmol/L或较基线降低50%以上。

联合治疗：若他汀单药治疗效果不佳，可加用依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）；对于极高危患者（如急性冠脉综合征后），可考虑联合使用贝特类药物（如非诺贝特）或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗，需医生评估）。

监测重点：定期复查血脂（每3-6个月），监测肝功能（转氨酶）、肌酶（CK、CK-MB），尤其是开始治疗初期和调整剂量后。

3.糖尿病合并症预防：

(1)控制血糖：

具体做法：

目标设定：HbA1c通常控制在<7.0%（个体化目标可调整）；空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L。

药物选择：二甲双胍是首选药物，除非有禁忌症；根据血糖水平、体重、肾功能等选择其他药物（如磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、胰岛素）。

生活方式配合：饮食控制和运动对血糖控制至关重要。

(2)严格控制血压和血脂：

具体做法：

血压目标：<130/80mmHg。

血脂目标：LDL-C<2.6mmol/L（极高危），<3.4mmol/L（高危）。

药物应用：糖尿病患者常需联合使用降压药（如ACEI/ARB优先）和降脂药（他汀类）。

(3)眼底、肾脏、神经病变筛查与管理：

具体做法：

定期检查：糖尿病患者每年至少进行1次眼底检查；每年检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），评估肾脏损伤；每年进行足部检查（感觉、血管、皮肤），评估神经病变风险。

早期干预：一旦发现并发症迹象，立即进行针对性治疗（如激光治疗、肾脏病管理、神经病变药物治疗）。

（五）健康教育与社区管理

1.宣传普及：

(1)内容设计：

核心信息：传播“预防为主”理念，强调“知晓率-治疗率-控制率”提升的重要性。

形式多样：制作图文并茂的宣传折页、短视频（介绍健康生活方式要点、药物知识）、动画（模拟疾病进展及干预效果）。

重点人群：针对高危人群及其家属，开展个性化健康教育。

(2)实施途径：

社区活动：在社区中心、公园等人流密集场所举办健康讲座、义诊咨询活动；组织健康知识竞赛、绘画比赛等。

线上平台：利用社区网站、公众号、APP等推送健康资讯、科普文章、互动问答。

合作推广：与超市、餐馆合作，推广低盐、低脂食品，设置健康饮食标识。

2.社区监测：

(1)建立数据库：

具体做法：为辖区居民建立电子健康档案，动态录入筛查结果、诊疗记录、生活方式评估等信息，实现信息共享和追踪管理。

(2)高危人群管理：

具体做法：

分级管理：根据风险因素严重程度，将高危人群分为不同等级（如很高危、高危），实施差异化干预策略和随访频率。

定期随访：社区护士或健康管理师定期上门或电话随访，督促检查、指导用药、评估依从性，及时解决问题。

效果评估：定期统计社区心血管疾病发病率、死亡率、患者知晓率、治疗率和控制率，分析防控措施效果，持续改进方案。

(3)资源整合：

具体做法：协调社区卫生服务中心、医院、药店等资源，形成联动服务网络；为行动不便者提供上门服务或绿色就医通道。

三、效果评估

1.定期随访：

(1)患者管理：

具体做法：

随访频率：根据患者病情稳定程度，设定随访周期（如病情稳定者每3个月，不稳定或药物调整期每1-2个月）。

随访内容：询问症状变化、药物服用情况（是否漏服、有无不良反应）、生活方式改善情况（饮食、运动）、血压、血糖、血脂等指标控制情况。

记录与反馈：详细记录随访信息，对未达标指标及时调整治疗方案，并给予患者积极反馈和指导。

(2)数据收集：

具体做法：通过电子病历系统或随访表收集患者信息，确保数据完整、准确。

2.数据分析：

(1)指标监测：

具体做法：

核心指标：收集并分析区域年度心血管疾病发病率（每10万人年发病率）、死亡率（粗率、年龄标化率）、住院率、死亡率变化趋势。

过程指标：分析高危人群筛查率、干预覆盖率、治疗依从性、控制达标率（血压、血糖、血脂）。

(2)效果评价：

具体做法：

对比分析：将干预前后的各项指标进行对比，评估防控策略的有效性。

影响因素分析：结合干预措施执行情况、社会经济因素等，分析影响防控效果的关键环节。

持续改进：根据评估结果，识别防控工作中的不足，优化干预措施，调整资源配置，形成闭环管理。

一、概述

心血管疾病（CVD）是指影响心脏和血管系统的疾病，包括但不限于冠心病、脑卒中、心力衰竭等。其防控是一个系统性工程，涉及生活方式干预、早期筛查、药物治疗和二级预防等多个方面。本方案旨在通过科学的方法，降低心血管疾病发病率、死亡率和致残率，提高患者生活质量。

二、防控策略

（一）生活方式干预

1.健康饮食

(1)低盐饮食：每日食盐摄入量不超过5克，减少腌制食品和加工食品的摄入。

(2)限制脂肪摄入：减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，如油炸食品、动物内脏等，增加不饱和脂肪酸摄入（如鱼类、坚果）。

(3)增加膳食纤维：每日摄入25-35克膳食纤维，多吃全谷物、蔬菜和水果。

2.适量运动

(1)规律运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），或75分钟高强度有氧运动。

(2)力量训练：每周进行2-3次抗阻力训练，如举重、弹力带练习。

3.戒烟限酒

(1)禁烟：完全戒烟，避免二手烟暴露。

(2)限制饮酒：男性每日酒精摄入不超过25克，女性不超过15克，或每周饮酒不超过2次。

4.控制体重

(1)体质指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m²。

(2)腰围：男性<90cm，女性<85cm。

（二）早期筛查与评估

1.高危人群筛查

(1)年龄：45岁以上男性，55岁以上女性。

(2)血脂异常：总胆固醇>6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.4mmol/L。

(3)既往病史：糖尿病、高血压、冠心病家族史。

2.常规检查项目

(1)血压检测：每年至少1次，血压≥140/90mmHg为高血压。

(2)血脂检测：每年1次，总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平评估。

(3)糖尿病筛查：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。

（三）药物治疗与二级预防

1.高血压管理

(1)生活方式干预无效时，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂（CCB）。

(2)联合用药：单一药物血压控制不佳时，可联合使用不同作用机制的降压药。

2.高脂血症治疗

(1)基础治疗：首选他汀类药物（如阿托伐他汀，每日10-20mg），根据血脂水平调整剂量。

(2)危高危人群：可联合依折麦布或贝特类药物。

3.糖尿病合并症预防

(1)控制血糖：HbA1c<7.0%，优先选择二甲双胍。

(2)严格控制血压和血脂，预防肾病和视网膜病变。

（四）健康教育与社区管理

1.宣传普及

(1)定期开展心血管疾病防治知识讲座，提高公众认知。

(2)制作宣传手册、视频等，强调预防重要性。

2.社区监测

(1)建立居民健康档案，动态跟踪高危人群。

(2)组织免费体检，筛查早期病变。

三、效果评估

1.定期随访

(1)患者每3-6个月复诊，评估用药依从性和病情变化。

(2)记录心血管事件发生率（如心绞痛、脑卒中），分析防控效果。

2.数据分析

(1)收集区域心血管疾病发病率、死亡率等数据，绘制趋势图。

(2)对比干预前后指标变化，优化防控方案。

二、防控策略

（一）生活方式干预

1.健康饮食

(1)低盐饮食：

具体做法：使用限盐勺控制烹饪用盐；避免腌制食品（如咸菜、腊肉）；减少酱料（如酱油、蚝油）和含盐零食（如薯片、话梅）的摄入；选择低钠或无钠调味品；阅读食品标签，关注钠含量。

目标：每日食盐摄入量严格控制在5克以下，理想目标为3克以下。

(2)限制脂肪摄入：

具体做法：烹饪方式改为蒸、煮、炖、拌，减少煎、炸、烤；优先选择植物油（如橄榄油、菜籽油），每日烹调油摄入量不超过25克；减少肥肉、动物内脏、黄油等饱和脂肪来源；避免或少吃加工食品（如糕点、饼干、方便面）中的反式脂肪；增加鱼类（尤其是富含Omega-3脂肪酸的深海鱼，如三文鱼、鲭鱼）摄入，每周2-3次。

替代选择：用坚果（如核桃、杏仁，每日一小把）替代部分动物性脂肪。

(3)增加膳食纤维：

具体做法：每日摄入至少400克蔬菜（深色蔬菜占一半以上），包括叶菜类、瓜茄类、根茎类；水果种类多样化，每日摄入200-350克（避免高糖分水果如荔枝、龙眼过量）；选择全谷物（如糙米、燕麦、全麦面包）替代精制米面（如白米饭、白面包）；适量摄入豆类（如黄豆、黑豆、扁豆）。

注意事项：增加纤维摄入需循序渐进，同时增加饮水，防止便秘。

(4)控制能量摄入：

具体做法：计算每日所需能量（可根据年龄、性别、身高、体重、活动水平估算），保持能量平衡；识别高能量密度食物（如油炸食品、含糖饮料），减少摄入频率；学会估算食物份量，使用小号餐具辅助控制。

2.适量运动

(1)规律运动：

具体做法：

有氧运动：选择自己喜爱的运动方式，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳操等；根据体能情况，从每周3次、每次30分钟开始，逐步增加至每周5次、每次60分钟；运动强度以中等为宜，即运动时心率达到最大心率的60%-75%（最大心率约等于220-年龄）。

运动前准备：进行5-10分钟热身（如动态拉伸、慢走），运动后进行5-10分钟整理活动（如静态拉伸）。

(2)力量训练：

具体做法：每周进行2-3次，每次包含8-10个动作，每个动作3组，每组10-15次；动作选择应涵盖主要肌群（如腿部、胸部、背部、肩部、手臂、核心）；可使用哑铃、杠铃、弹力带或自身体重（如俯卧撑、仰卧起坐）；建议在专业指导下开始。

(3)弹性活动：

具体做法：每日进行10-15分钟，如瑜伽、太极拳或简单的关节活动练习，特别是针对脊柱、肩关节、髋关节和脚踝；有助于改善柔韧性，减少肌肉紧张。

3.戒烟限酒

(1)禁烟：

具体做法：

停止吸烟：设定戒烟日期，逐步减少吸烟量，或使用尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）辅助；避免吸烟环境，通知家人朋友支持；学习应对烟瘾诱因的方法（如嚼无糖口香糖、喝воды）。

避免二手烟：进入室内场所时要求不吸烟，远离吸烟人群。

(2)限制饮酒：

具体做法：

定义标准饮品：啤酒（250ml）、葡萄酒（100ml）、烈酒（30ml）各含约10克纯酒精。

限制频率：男性每周饮酒不超过2次，女性不超过1次；每次饮酒控制在1-2个标准饮品内；避免连续饮酒或“一口闷”。

替代选择：用无酒精饮料（如茶、水、苏打水）替代酒精饮品。

特别注意：服药期间、患有某些疾病（如肝病、胰腺炎）、驾驶或操作机器前均应避免饮酒。

4.控制体重

(1)体重管理：

具体做法：

设定目标：BMI维持在18.5-23.9kg/m²；腰围男性<90cm，女性<85cm。

记录与追踪：每周固定时间测量体重和腰围，绘制变化趋势图。

结合饮食与运动：通过减少每日300-500千卡能量摄入（结合饮食控制和运动消耗）实现每周0.5-1公斤的稳步减重（或维持）。

(2)体脂率关注：

具体做法：使用体脂秤或专业设备定期监测体脂率，理想范围通常为男性15%-20%，女性20%-25%；降低内脏脂肪尤为重要，可通过有氧运动和力量训练结合来实现。

(三）早期筛查与评估

1.高危人群筛查：

具体做法：

建立档案：社区或单位对符合以下任一条件的个体建立重点关注档案：

(1)年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。

(2)血脂异常史：曾确诊高胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L）或高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L），或LDL-C≥3.4mmol/L。

(3)既往病史：确诊冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、糖尿病（空腹血糖≥6.1mmol/L或HbA1c≥6.5%）、慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m²）。

(4)严重肥胖：BMI≥30kg/m²。

(5)吸烟史。

(6)长期处于精神压力状态，或缺乏规律运动。

定期提醒：通过社区通知、健康体检等方式，提醒高危人群按建议进行筛查。

2.常规检查项目：

(1)血压检测：

具体做法：

方法：使用合格的电子血压计，在安静状态下休息5分钟后，坐位测量右上臂血压，重复测量2-3次，取平均值。

标准：收缩压（SBP）<120mmHg且舒张压（DBP）<80mmHg为理想水平；120-139mmHg/SBP80-89mmHg/DBP为正常高值；≥140mmHg/SBP或≥90mmHg/DBP为高血压。

频率：非高血压人群每年检查1次，高血压患者遵医嘱增加频率（如每1-3个月）。

(2)血脂检测：

具体做法：

指标：空腹抽血检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

参考范围（示例）：TC<5.2mmol/L；TG<1.7mmol/L；LDL-C<3.4mmol/L（极高危人群<2.6mmol/L）；HDL-C>1.0mmol/L（男性）或>1.3mmol/L（女性）。

频率：建议每年检查1次，血脂异常者遵医嘱增加频率。

(3)糖尿病筛查：

具体做法：

方法：空腹血糖检测（FPG）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖。

标准：FPG<6.1mmol/L为正常；6.1-6.9mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；≥7.0mmol/L为糖尿病。OGTT2小时血糖≥7.8mmol/L为糖尿病。

频率：建议40岁以上人群开始每年筛查1次，糖尿病前期人群（IFG或IGT）更需密切监测。

(4)其他评估：

心电图（ECG）：每年检查1次，评估心脏电活动，筛查心律失常和心肌缺血。

颈动脉超声：对于有中风风险的高危人群，可考虑定期检查，评估颈动脉狭窄情况。

（四）药物治疗与二级预防

1.高血压管理：

(1)生活方式干预无效时，药物治疗：

具体做法：

药物选择：首选ACEI类（如依那普利、贝那普利）或ARB类（如缬沙坦、氯沙坦）用于合并糖尿病、心衰或蛋白尿的患者；或首选CCB类（如氨氯地平、硝苯地平）用于单纯收缩期高血压或需要快速降压的情况。其他可选药物包括利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）。

起始剂量：采用小剂量起始原则，根据血压水平和个体耐受性逐渐调整。

联合用药：多数高血压患者需联合用药才能达到目标血压（通常<130/80mmHg），常采用“固定复方制剂”简化治疗。

(2)药物监测：

具体做法：

定期复诊：遵医嘱按时复诊，监测血压变化及药物不良反应（如咳嗽、头晕、水肿、心悸等）。

家庭自测：学会正确自测血压，每日早晚各测1次，记录数据，有助于评估药物疗效和调整方案。

注意事项：避免突然停药，以免引发“反跳性高血压”；调整生活方式（如减重、限盐）有助于增强降压效果，可能减少药物剂量。

2.高脂血症治疗：

(1)基础治疗：

具体做法：

生活方式核心：严格坚持健康饮食（低脂、低胆固醇）、规律运动、控制体重。

药物首选：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）是降LDL-C的一线药物；根据患者LDL-C目标水平和基线水平，选择合适的剂量（如起始10-20mg，根据疗效和耐受性调整）。

(2)危高危人群强化治疗：

具体做法：

强化目标：LDL-C需降至<1.8mmol/L或较基线降低50%以上。

联合治疗：若他汀单药治疗效果不佳，可加用依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）；对于极高危患者（如急性冠脉综合征后），可考虑联合使用贝特类药物（如非诺贝特）或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗，需医生评估）。

监测重点：定期复查血脂（每3-6个月），监测肝功能（转氨酶）、肌酶（CK、CK-MB），尤其是开始治疗初期和调整剂量后。

3.糖尿病合并症预防：

(1)控制血糖：

具体做法：

目标设定：HbA1c通常控制在<7.0%（个体化目标可调整）；空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L。

药物选择：二甲双胍是首选药物，除非有禁忌症；根据血糖水平、体重、肾功能等选择其他药物（如磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、胰岛素）。

生活方式配合：饮食控制和运动对血糖控制至关重要。

(2)严格控制血压和血脂：

具体做法：

血压目标：<130/80mmHg。

血脂目标：LDL-C<2.6mmol/L（极高危），<3.4mmol/L（高危）。

药物应用：糖尿病患者常需联合使用降压药（如ACEI/ARB优先）和降脂药（他汀类）