《烧伤创面处理与感染防控规范》

《烧伤创面处理与感染防控规范》一、引言烧伤是由热力（如火焰、热水、蒸汽）、化学物质（如强酸、强碱）、电流、放射线等所致的组织损伤，创面处理与感染防控是烧伤治疗的关键环节。烧伤创面不仅直接影响患者的愈合进程和生活质量，而且是细菌入侵的主要门户，易引发感染，严重时可导致脓毒症、感染性休克甚至死亡。本规范基于国内外最新指南（如美国烧伤协会（ABA）、国际烧伤协会（ISBI）及我国《烧伤治疗指南》），结合临床实践经验，对烧伤创面处理原则、不同阶段创面处理方法、感染防控策略及全程管理进行系统阐述，旨在实现“精准创面修复、有效感染控制、促进患者康复”的目标。二、烧伤创面处理的基本原则（一）早期评估与分类1.烧伤深度评估（三度四分法）：Ⅰ度烧伤（红斑性）：仅伤及表皮浅层，生发层健在，表现为皮肤红斑、干燥、烧灼感，3-7天自愈，不留瘢痕。浅Ⅱ度烧伤（水疱性）：伤及表皮生发层和真皮乳头层，局部红肿明显，有大小不一的水疱，疱壁薄，创面基底潮红、湿润、疼痛剧烈，1-2周愈合，一般不留瘢痕，可能有色素沉着。深Ⅱ度烧伤（真皮深层）：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，水疱较小或无水疱，创面基底红白相间或苍白，痛觉迟钝，3-4周愈合，常有瘢痕增生。Ⅲ度烧伤（焦痂性）：全层皮肤烧伤，可深达肌肉、骨骼、内脏器官等，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，需手术植皮修复，愈合后遗留明显瘢痕和功能障碍。2.烧伤面积计算：常用“中国新九分法”和“手掌法”。新九分法将人体体表面积划分为11个9%和1个1%（头颈部9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢46%、会阴1%）；手掌法为患者本人手掌面积（五指并拢）约占体表面积的1%，用于小面积烧伤估算。（二）处理核心目标短期目标：快速封闭创面（减少体液丢失、预防感染）、缓解疼痛、维持内环境稳定；长期目标：促进创面愈合（减少瘢痕形成、恢复功能）、降低残疾率和死亡率。三、烧伤创面的分期处理规范（一）急救与早期处理（伤后0-24小时）1.现场急救：迅速脱离致伤源（如火焰中逃生、移除化学物质、切断电源），用清洁的冷水（15-25℃）冲洗创面15-30分钟（降低局部温度、减轻疼痛和损伤），保护创面（避免强行撕脱粘连的衣物或水疱皮）。2.转运与初步处理：尽快转运至有烧伤救治能力的医院，途中注意保暖（避免低体温）、补液（口服淡盐水或静脉补液，预防休克）。入院后立即评估生命体征（心率、血压、呼吸、尿量）、烧伤面积和深度，建立静脉通道，快速补液（遵循“烧伤休克期补液公式”：成人每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充胶体液和电解质液共1.5-2.0mL，第一个24小时总量的一半在伤后8小时内输入）。（二）创面初期处理（伤后24-72小时）1.清创：在生命体征稳定后进行，目的是去除污垢、异物、坏死组织，减少细菌定植。方法：Ⅰ度烧伤无需特殊清创；浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤采用“简单清创”，用生理盐水或1:1000苯扎溴铵溶液轻轻冲洗创面，去除表面污垢和疏松的坏死表皮，保留完整的水疱皮（水疱皮是天然的生物敷料，可保护创面、减少水分蒸发和疼痛）；Ⅲ度烧伤需彻底清创，剪除坏死焦痂，暴露健康组织。注意事项：清创时动作轻柔，避免损伤正常组织和加深创面；疼痛明显者可给予局部麻醉（如利多卡因喷雾）或静脉镇痛。2.创面覆盖：清创后根据烧伤深度选择合适的覆盖方式。Ⅰ度烧伤：无需特殊覆盖，保持创面清洁干燥，可涂抹少量烫伤膏（如湿润烧伤膏）缓解疼痛。浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤：优先采用“生物敷料”或“合成敷料”覆盖（如凡士林油纱布、磺胺嘧啶银霜纱布、水胶体敷料），保护水疱皮（若水疱皮已破，用无菌纱布吸干渗液后覆盖敷料）；也可选择“自体皮移植”（适用于深Ⅱ度烧伤创面愈合不良或预期瘢痕增生明显的患者）。Ⅲ度烧伤：需早期手术切痂（切除坏死焦痂至健康组织）或削痂（削除坏死组织至出血的活性组织），然后进行自体皮移植（如邮票状皮片、大张皮片、微粒皮移植）或异体皮/异种皮临时覆盖（为自体皮移植创造条件）。（三）创面修复期处理（伤后3-21天）1.浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤：若未手术干预，需定期换药（每1-2天1次），观察创面愈合情况（如水疱皮脱落、基底肉芽组织生长）。若创面出现感染迹象（红肿加重、渗液增多、异味、发热），需加强抗感染治疗并调整敷料（如改用含银离子的抗菌敷料）。2.Ⅲ度烧伤及大面积烧伤：术后需密切监测移植皮片的成活情况（如皮片颜色、有无渗血或液化），定期换药（每2-3天1次），保持创面清洁。若皮片部分坏死，需及时清创并补充植皮。（四）后期处理（伤后21天以上）1.瘢痕防治：深度烧伤创面愈合后易形成瘢痕，需早期干预（伤后1个月内开始）。方法包括：压力治疗：穿戴弹力套或弹力衣（压力20-30mmHg），持续6-12个月，抑制瘢痕增生；药物治疗：外用硅酮凝胶、积雪苷霜等（软化瘢痕、减轻瘙痒）；物理治疗：激光治疗（改善瘢痕色泽和质地）、瘢痕内注射糖皮质激素（如曲安奈德，抑制胶原合成）；手术治疗：对于严重瘢痕挛缩影响功能者，需行瘢痕松解植皮或皮瓣转移术。

2.功能康复：指导患者进行关节活动度训练、肌肉力量训练（如烧伤累及四肢时），预防关节僵硬和肌肉萎缩；心理支持（烧伤后患者常伴焦虑、抑郁，需心理疏导）。四、烧伤创面感染防控规范（一）感染风险评估烧伤创面感染的高危因素包括：

-烧伤深度：Ⅲ度烧伤（全层皮肤破坏，屏障功能完全丧失）感染风险最高；

-烧伤面积：大面积烧伤（＞30%总面积）患者免疫功能抑制、体液丢失多，易发生全身感染；

-创面污染程度：化学烧伤（如强酸、强碱）、热液烫伤合并污物（如泥土、污水）污染者；

-患者基础状态：老年人、婴幼儿、糖尿病患者、免疫功能低下者（如长期使用糖皮质激素）；

-治疗因素：延迟清创、换药不规范、手术植皮延迟等。（二）感染防控措施1.创面局部处理清洁与消毒：每日或隔日换药时，用生理盐水轻柔冲洗创面（避免用力擦拭损伤新生组织），清除分泌物和坏死组织；浅Ⅱ度烧伤可使用碘伏（0.5%）或聚维酮碘（1%）消毒创周皮肤；深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面可局部应用抗菌药物（如磺胺嘧啶银霜、莫匹罗星软膏），但需避免大面积涂抹（防止药物吸收中毒）。敷料选择：优先选用具有抗菌性能的敷料（如含银离子敷料、纳米银敷料、含碘敷料），抑制细菌生长；对于渗液较多的创面，使用高吸收性敷料（如泡沫敷料）保持创面干燥；对于清洁愈合中的创面，可使用水胶体敷料或凡士林纱布保护。手术干预：对于深Ⅱ度烧伤创面经保守治疗不愈合（＞3周）或Ⅲ度烧伤创面，需早期手术切痂/削痂+自体皮移植，彻底清除坏死组织（感染源）。2.全身抗感染治疗预防性用药：一般不推荐常规预防性使用抗生素（避免耐药菌产生），但对于大面积烧伤（＞30%总面积）、Ⅲ度烧伤或存在高危因素（如吸入性损伤、开放性骨折）的患者，可在伤后早期（伤后24-48小时）经验性使用广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑，覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），待血培养或创面分泌物培养结果明确后调整。目标性治疗：若创面出现感染迹象（如发热、白细胞升高、创面有脓性分泌物、异味）或已确诊败血症（血培养阳性），需根据药敏试验结果选择敏感抗生素（如金黄色葡萄球菌感染选用万古霉素或利奈唑胺，铜绿假单胞菌感染选用头孢他啶或美罗培南），疗程一般为7-14天（根据感染控制情况调整）。3.环境与人员管理病房环境：烧伤病房需严格消毒（每日紫外线照射30分钟，地面和物体表面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭）；保持空气流通（温度28-32℃，湿度40%-60%），减少探视人员（限制探视时间，探视者需穿隔离衣、戴口罩和手套）。医护人员操作：接触创面前严格洗手（遵循七步洗手法）并戴无菌手套，换药器械需“一人一用一灭菌”（高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌）；避免交叉感染（不同患者创面换药顺序从清洁创面到污染创面）。4.营养支持：烧伤患者处于高代谢状态（蛋白质分解加速、免疫功能下降），需加强营养支持（高热量、高蛋白、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜），必要时通过肠内营养（鼻饲）或肠外营养（静脉输注）补充，维持正氮平衡，增强机体抵抗力（降低感染风险）。五、全程管理与随访1.多学科协作：烧伤治疗需由烧伤科医生牵头，联合重症医学科（休克期管理）、营养科（营养支持）、康复科（功能锻炼）、心理科（心理干预）等多学科团队（MDT），制定个体化方案。2.定期随访：出院后1周、1个月、3个月门诊随访，观察创面愈合情况、瘢痕增生程度及功能恢复状态；对于瘢痕增生明显或功能受限者，及时调整康复方案（如加强压力治疗或手术干预）。3.患者教育：指导患者及家属正确护理创面（保持清洁、避免摩擦和搔抓）、识别感染迹象（如红肿热痛加剧、发热），强调按时复诊