缺血性中风急性期辨证论治

缺血性中风急性期辨证论治一、中风病的概述二、中风的西医诊治

（一）指南版本的修订

（二）新旧指南的比较

（三）2014版指南的主要内容三、中风的中医诊治

（一）历史进展

（二）病因病机

（三）辨证分型及存在问题

（四）辨证治疗一、中风病概述中风病是在气血内虚的基础上，遇有气候骤变、劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木为主症；并且具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点；好发于中老年的一种常见病。按病性分为出血中风和缺血中风。“中风是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆而喎僻不遂等为主要的病症，因发病急骤，变化迅速，与自然界里风性善行而数变相似，古人类比风邪如矢石之中人，故曰中风。”

——《中国医学百科全书》中风古代称之“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”相当于西医急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。中风范围：出血性中风：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性中风：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞

二、西医诊治201420102007（一）指南的修订1.第一版：中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年开始组织编写，2005年全国推广，2007年正式出版了中国脑血管病防治指南第一版2.第二版：2012年3.第三版：2015年发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（二）2014版与2010版指南的比较1.14版指南增加了早期康复：表明早期康复在促进卒中病人生活质量中的重要作用2.14版指南增加尽快二级预防的内容：表明对于初发卒中患者再发的重视3.14版的指南在处理并发症章节中推荐脑水肿患者头部抬高40度的建议，以此减轻症状；4.

14版的指南推荐脑出血转化患者在病情稳定，大概一周之后开始抗血小板治疗。5.14版指南对早期静脉溶栓的4条适应症和14条禁忌症、10条相对禁忌症做出详细的阐述。新指南对于血管内治疗也提出了推荐意见。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.pdf中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014.doc（三）2014版指南的主要内容1.院前处理：尽量减少时间延误2.急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备3.卒中单元4.急性期诊断与治疗（住院期间）1.院前处理（FAST）（1）一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。2.急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。3.脑卒中单元（strokeunit）

脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)。4.急性期的诊断与治疗321645并发症处理一般处理推荐意见病因分型

诊断流程关键词特异性治疗三.缺血性中风的中医诊治（一）历史进展

（二）病因病机

（三）辨证分型

（四）辨证治疗历史发展唐宋以前：外风，内虚邪中。《内经》无中风病名，但记述的病证类似

汉张仲景《金匮要略》正式命名中风，设专篇论述汉《华佗中藏经》

隋巢元方《诸病源候论·中风候》

王焘《外台秘要·卒中风方》孙思邈《千金要方·论杂风状》

严用和《济生方·中风论治》

对中风的发病，多以正虚外邪入中立论，治疗多采用疏风祛邪、补益正气，代表方如侯氏黑散、小续命汤

历史发展唐宋以后：内风——病因的重大分水岭。唐宋以后，医家们对中风的病因和治法进行了新的探讨，尤其是金元时代的学术争鸣是中风病因学的重要转折点，充实了中风的病因学说和治疗方法，突出以“内风”立论，但对于引起中风的原因，则各持一端，看法不同。刘河间（主火）：肾水不足，心火暴盛。李东垣（主气）：形盛气衰，本气自病。年龄体质因素有关。朱丹溪（主痰）：湿痰化热生风。地理气候有关。元代·王履：“真中”、“类中”。明·张景岳：“非风”，“内伤积损”。明·李中梓《医宗必读》：闭证、脱证。清·叶天士：肝阳化风。喻嘉言《医门法律》：预后——难治重证。清·王清任：气虚血瘀立论——补阳还五汤治疗中风后遗症。晚晴近代·张山雷、张伯龙、张锡纯：阴阳失调，气血并逆，直冲犯脑。——潜降镇摄。

病因病机病变多为本虚标实，上盛下虚在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑

急性期病机演变迅速，复杂，痰、气、火交织起病24小时内—痰证有关

至发病48小时—痰证和气虚相关

发病72小时后—痰证、气虚和火证相关病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关辨证分型“辨证施治”中医之精华。

历代医家不断探索、实践、完善、发展辨证施治内容，从各院校教科书，到全国通编教材遵循以中医理论为指导的原则，并吸取先进的科研成果，以辨证分型为依据，以证立法，以法处方用药，指导实践，不断完善和发展。

国家、行业为使中医更规范发展和国际接轨，先后制定了行业标准、指导原则，指南等将中医临床医学辨证论治的精髓固定下来，作为指导中医内科各级医师诊断治疗行为的医疗文件，在不同阶段发挥了重要指导作用。辨证分型全国统编教材

从60年代全国高等医药院校教材编写至今已10余个版本。教材内容辨证施治部分，每个版本比较有同有异，但原则、目的基本一致。以2014年版《中医内科》为例。《中医内科学》2014年中经络：风痰入络证；风阳上亢证；阴虚风动证中脏腑：闭证—痰热腑实证；痰火瘀闭证；痰浊瘀闭证脱证（阴竭阳亡）恢复期：风痰瘀阻证；气虚络瘀证；肝肾亏虚证

辨证分型指导原则《中药新药临床研究指导原则》是促进中药新药临床研究的科学化、标准化和规范化，提高中药研制水平，是中药新药临床研究和中药新药审评标准，是对已上市中成药进行临床再评价的重要依据。

中药新药临床研究指导原则，第一辑。是卫生部87年发布（20个病证的中药新药临床研究指导原则（试行）），88年发布29个病证和增写的31个病证内容编辑成第一辑，于1993年3月发布，共收载内、外、妇、儿科76个病证，其中中风中经络5个病证（肝阳暴亢，风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证，气虚血瘀证；阴虚风动证)。中脏腑4个病证（肝火上扰清空证，痰湿蒙塞心神证；痰热内闭心窍证；元气败脱，心神散乱证）。其后卫生部又组织编写第二辑。发布于1995年。收载内科57个病证。第三辑。发布于1997年。收载妇、儿、外、皮、骨、五官、眼科等88个病证。辨证分型指导原则

《中药新药临床研究指导原则（试行）》郑筱萸，2002年5月是由国家药品监督管理局组织全国有关专家依据国家药品监督管理局发布的有关药品注册规章及GCP等要求，对原《中药新药临床研究指导原则》（试行）全面修订，编辑而成，是新时期提高中药新药临床研究的科学性、规范性及标准化具有较指导意义和一定权威性的书。其中中风证候诊断（风痰火亢证，风火上扰证，痰热腑实证，风痰瘀阻证，痰湿蒙神证，气虚血瘀证，阴虚风动证）修订后，删去中脏腑，中经络病类诊断，证候诊断7个证型，少2个证型。辨证分型行业标准1、《中医病证诊断疗效标准》是中华人民共和国中医药行业标准，由国家中医药管理局于1994.6.28发布，1995.1.1实施。其中中风病的证候诊断：中经络：肝阳暴亢；风痰阻络；痰热腑实；气虚血瘀；阴虚风动中脏腑：风火闭窍；痰火闭窍；痰湿蒙窍；元气衰败辨证分型行业标准

2、中医内科常见病诊疗指南中华中医药学会2008年发布中国中医药出版社2008年7月印刷指南是在“中医病证诊断疗效标准”实用的基础上，依据一线医生反馈意见，从现实临床和教学需求出发重新修订。“指南”是国家中医管理局立项，中华中医药学会组织，并由内科分会实施编写的一部指导中医内科各级医师诊断治疗行为的医疗文件，目前为止还没有发现更新的指南。辨证分型行业标准修订后“指南”与“标准”不同处：“标准”：诊断依据，证候诊断，疗效评定。“指南”：修订后内容增加：一、诊断与鉴别诊断

诊断要点：疾病诊断：概念、发病、诱因

病类诊断：中经络、中脏腑病期诊断：急性期：2周内——4周内

恢复期：2周——6个月

后遗症期：6个月以后

证候特征（要素）：风、火、痰、瘀、虚（气、阴）；

临床特征：风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证

鉴别诊断：痈证、厥证、口癖、瘘病诊断辨证分型行业标准二、辨证论治：（病机、治法、方药、处方用药量、加减）1、急性期治疗中经络：风痰阻络证，风火上扰证，痰热腑实证；“标准”：（肝阳暴亢，风痰阻络，痰热腑实、气虚血瘀，阴虚风动）。中脏腑：痰热内闭证：痰蒙清窍证、元气败脱证。“标准”：（风火蒙窍，痰火蔽窍，痰湿蒙窍，元气败脱）。常见变证：呃逆、呕血。2、恢复期治疗气虚血瘀证；阴虚风动证。3、后遗症期治疗音语謇涩或不语。肢体痉挛。吞咽障碍。痴呆（智能障碍，血管性痴呆）。辨证分型行业标准三、其它治疗：针灸（体针、头针）推拿中药熏洗康复训练四、调摄与预防辨证分型临床诊疗方案

22个专业95个病种诊疗方案。国家中医药管理局医政科2010年发布。十一五、十二五国家中医药管理局重点学科建设项目，目标是发展专科。对22个专业95个病种制定临床诊疗方案，打破固有模式，把行之有效的治疗特色不但总结出来，并要规范、标准，每个建设单位几次易稿，专家几次评审，最后达成共识，下发每个建设单位临床实践后汇总，诊断、疗效评判，再形成共识后制定临床路径、推广应用。中风病证候诊断：急性期：中脏腑：痰蒙清窍证；痰热内闭证；元气败脱症中经络：风火上扰证；风痰阻络证；痰热腑实证；阴虚风动证；气虚血瘀证恢复期：风火上扰证；痰瘀阻络证；痰热腑实证；阴虚风动证；气虚血瘀证辨证分型科研成果与著作《中医循证临床实践指南（中医内科）》WHO西太区资助项目

中国中医科学院组织编写：中国中医药出版社2011年1月出版是一部通过国际合作，基于证据的指导中医临床实践的专著。指南的特色引进国际通行的临床实践，制定融合了西太区各国传统医学精华和最新成就，整合和吸引国际中医药临床研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，多学科交叉，形成具有循证医学证据的中医药防治疾病的临床实践指南。中风病证候诊断：中脏腑：痰热内闭证（阳闭）；痰蒙清窍证（阴闭）；元气败脱证（脱证）

中经络：风痰阻络证；痰热腑实证；气虚血瘀；阴虚风动证综上：辨证分型有同有异，治疗亦有同有异。如虚证（气、阴），指南在恢复期、循证指南在急性期中经络。说明对病机的认识有异同。科研按标准、指南执行，临床要熟知标准、指南，临证结合实际辨证施治。总体把握辨证以纲统目。辨证以纲纲虚实为纲统目目虚—气虚、阴虚

实—风、火、痰、瘀、腑实治疗急性期—急则治其标，以祛邪为先恢复期、后遗症期—缓则治其本，以扶正为要代表方药急性期—天麻钩藤饮，涤痰汤，大柴胡汤

恢复期—补阳还五汤，增液承气汤，芪丹化瘀胶囊，首乌益智胶囊缺血性中风辨证治疗1.急性期以祛邪为先：

急性期病因病机错综复杂，以风火上扰和痰热腑实两型最常见

（1）风火上扰证---清热平肝、熄风活血—天麻钩藤饮加减

（2）痰热腑实证---清热化痰、通腑熄风—涤痰汤、大柴胡汤加减天麻钩藤饮《中医内科杂病证治新义》，是50年代中西医结合治疗高血压的方剂。【君药】天麻、钩藤：平肝熄风【臣药】栀子、黄芩：苦寒清热泻火，清肝经热，不致偏亢

石决明：平肝潜阳，除热明目【佐使】杜仲、寄生：补益肝肾以治本益母草：活血利水川牛膝：引血下行，平降肝阳夜交藤、朱茯神：宁心安神定智诸药同用，平肝熄风，清热活血，为补益肝肾、平肝潜阳之剂

大柴胡汤《金匮要略》【君药】柴胡：专入少阳，疏邪透表

【臣药】大黄、枳实：泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结；

黄芩：清泄少阳郁热，与柴胡相伍，和解清热，以解少阳之邪。【佐药】芍药：助柴胡、黄芩以清肝胆

半夏：和胃降浊，以治呕逆不止【使药】生姜、大枣：既助半夏和胃止呕；

又可缓和枳实、大黄泻下伤胃之弊；

并能调和营卫而和诸药。涤痰汤《证治准绳·类方·中风》半夏、陈皮、枳实、竹茹：理气化痰，和胃降逆制南星：祛胶结之顽痰人参、茯苓：健脾益气菖蒲：开窍化浊甘草、生姜：补中和胃临证加桃仁（10-15g）当归（15-20g）丹参（20-30g）

大黄（6g）

2.昏迷者开窍通腑并举：

凡神志不清，中脏腑者给予中西医结合治疗

西医控颅压、降血压，中医以通腑、开窍醒神为主

通腑：大便不干者也需应用，保持1-2次/天

可荡涤肠胃炽热，直折暴逆之肝气，畅通气血，急下存阴

开窍：凉开（常用）：安宫牛黄丸（《温病条辨》）、大黄粉1-2g，继用羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）

温开：苏合香丸（《苏沈良方》引《广济方》）

注：冰片0.03-0.1g（冲），虽性寒凉开窍，但开窍力弱；

麝香0.03-0.1g（冲），开窍力大。但性味辛温，有耗阴伤津之弊

牛黄0.2-0.5g（冲），味苦甘而性凉，既能清心开窍又能化痰息风最适宜

常用中成药制剂：醒脑静注射液、清开灵注射液、安宫牛黄丸等中脏腑需辨闭证与脱证闭证：为邪气内闭清窍，属实证。

阳闭者，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数；治以清热化痰、醒神开窍，方选羚角钩藤汤合温胆汤（《备急千金要方》）加减

阴闭者，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。治以燥湿化痰、醒神开窍，方选涤痰汤加减。脱证：为五脏阳气外脱，属危候。症见昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。治以益气回阳固脱，方选参附汤（《圣济总录》）加减。3.恢复期、后遗症期以扶正为主：

恢复期、后遗症期以气虚血瘀、阴虚血瘀常见

（1）气虚血瘀---神疲乏力，气短声低，疼痛，肿块，舌淡脉虚等

治则：补气化瘀、通络熄风

药物：补阳还五汤（《医林改错》）

加水蛭6g，骨碎补10-15g，鸡血藤15-20g，川芎12g，葛根20g【君药】黄芪(120g)—本方重用黄芪，补益元气，使气旺血行、瘀去络通【臣药】当归尾(6g)—活血通络而不伤血【佐药】赤芍6g、川芎3g、桃仁3g、红花3g、地龙3g—活血祛瘀通络配伍特点：专用黄芪四两，取其量大力专使气充足，能鼓动血行，再者其他活血通络药用量较少，五味药总量仅为黄芪1/5，可知是以补气为主的立法宗旨。（2）阴虚血瘀---五心烦热、潮热盗汗、尿黄便结，舌红少苔，脉细涩等

治则：养血活血、熄风通络药物：增液承气汤（《温病条辨》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减

生地20g，白芍15-30g，当归10-20g，桃仁10g，红花6g，丹参15-30g，

地龙10g，三七粉3g，玄参20g，麦冬10-20g，鸡血藤20-30g

黄芪20-60g，大黄6g，葛根20g4.除上述证治外，缺血性中风恢复期常用

芪丹化瘀胶囊、首乌益智胶囊（医疗机构制剂）（1）芪丹化瘀胶囊：

功能主治—活血益气、化瘀通络。用于脑梗死气虚血瘀证，症见半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身感觉异常、气短乏力等。

药物组成：黄芪、丹参、地龙、当归、骨碎补、黄连、川芎。方义分析君药臣药黄芪补宗气而帅血行，宗气旺，则虚滞者行，血瘀者通。佐药川芎：活血行气，善于行散开郁、通行血脉。能“上行头目，下行血海”，为诸药之舟楫。丹参：活血祛瘀生新，为调理血分之首药地龙：善于通行《本经逢原》：“蚯蚓体虽卑伏，而性善穴窜……通经络”。使药当归：活血养血。骨碎补：破血逐瘀；《开宝本草》谓其“主破血”。黄连：“去心窍恶血”，又可泻心火、清血热、除烦开郁，一药而两用。。全方通补结合，补中寓通，补不壅滞，诸药配合，共奏活血益气、化瘀通络之功。（2）首乌益智胶囊：功能主治—补肾填精、化瘀通窍。用于卒中后血管性痴呆-肾精亏虚，瘀血阻络证，症见智能减退、神情呆滞、性情孤僻、言语不利、愚笨迟钝等。药物组成—何首乌、益智、黄芪、天麻、丹参、地龙、银杏叶提取物、川芎。方义分析君药臣药何首乌补益肝肾、益精生髓。佐药使药川芎：辛温香窜，血中之气药，走而不守，为使药。臣药黄芪：功专补气升阳益智：补肾阳、温肾经天麻：能养液开郁化痰三药合用鼓舞肾气以生精，助阳以化阴，共为臣药。使药佐药丹参、地龙、银杏叶共为佐药，与君药、臣药共达益气活血、化瘀通络、填精益脑、开窍聪智之功。全方配伍共奏补肾填精、化瘀通窍之功能。临证治疗体会（1）急性期强调综合救治：中风之病，病因病机复杂，重者病情危笃，变化迅速，单靠内服药物，实难达到治疗效果。在诊断、辨证明确的前提下，对中风病应早期应用各种手段进行综合救治，充分发挥中西医各自的优势，取二者之长，争取达到最佳的疗效。（2）活血化瘀贯穿始终中风的发病与瘀血有密切关系--《内经》“血苑于上，使人薄厥”活血化瘀药---改善血液微循环，促进血肿吸收和侧枝循环建立，利于功能恢复不论中风急性期、恢复期、后遗症期均可辨证应用活血化瘀药常用活血化瘀中药---水蛭、地龙、三七粉、鸡血藤

丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍等。

（3）适时应用祛痰开窍痰浊是中风病的常见病理因素，临床上以头沉、昏蒙不清、思睡、晕眩、思维迟钝舌苔白腻、脉滑等为主要表现，常采用祛痰开窍之处方及中药；代表方剂：二陈汤（太平惠民和剂局方》）常用中药：石菖蒲、远志、益智、半夏、天南星、浙贝母、天竺黄等。

祛痰处方依据辨证可配伍不同药物配理气药：陈皮、枳实（壳）、香附、木香等配渗湿健脾药：茯苓、白术等配温里祛寒药：干姜、细辛、肉桂、附子等配平肝熄风药：天麻、全蝎、僵蚕等配滋阴养血药：熟地、当归等配开窍药：菖蒲、远志等配消食药：莱菔子、焦山楂、神曲、谷麦芽、三棱等配活血祛瘀药：郁金、丹参、地龙等

（4）正确使用通腑法腑气不通是中风病急性期的重要病机：

中风病大多有不同程度的大便秘结或大便困难

症状：口臭，心烦，面红，大便秘结，舌质红，苔黄腻等通腑法的作用机理：急性期发病是由肝阳化风，气血苑于上，直冲犯脑，蒙蔽清窍。而通腑法作用迅速：

[1]荡涤肠胃炽热，畅通气机，使上逆气血下行，邪有出路；

[2]直折肝气之暴逆，使上壅之风痰随气而化，随火而降，衰其热结之痰火；

[3]畅通气机，使脾胃升降之机复常，血脉畅达，气血散布正常；

[4]釜底抽薪，急下存阴，以防竭脱。通腑法的常用方剂：星蒌承气汤（现代经验方）、大柴胡汤

（生大黄10-15g，后入，水煎服或粉剂1g冲服，分2-3次服用）通腑法的使用指征：三天无大便、发热、肺部感染、

烦躁头痛、腹胀呃逆、昏迷张仲景通腑法在中风急期性的临床应用中风急性期主要表现为腑实、火热、痰湿和瘀血四大标实特征，应用通腑法治疗己是中医界的共识。刘向哲等统计分析了古代和现代医家应用通腑法治疗中风急性期的用药规律发现：他们共同使用了大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、黄芩、石膏、栀子。前四味正好组成了通腑法的祖方——大承气汤，后四味则是清热泻火解毒之剂。古代医家兼以补益气血、祛风，而现代医家则兼以活血化瘀，祛湿化痰。张仲景通腑13法张仲景通腑法总的来讲分寒下温下两法。从通腑泻下功效强度分峻下、缓下、和下、润下、导下；从通腑目的来看则分通腑、清热、除满、消痞、逐水、退黄、攻瘀、破血。根据传统以方类证的归纳法，我们将张仲景通腑泻下法概括为如下13法。1.大承气法代表方为大承气汤，属峻下剂，适用于腑实、热并重者。凡以大承气汤为基础方的通腑泻下剂，将其归属为大承气法（以下类同）。2.小承气法代