医院护理质量管理规程

医院护理质量管理规程第一章总则第一条目的与依据为规范医院护理质量管理，确保护理服务的安全性、有效性与优质性，提升患者就医体验，保障医疗安全，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本规程。本规程旨在建立健全护理质量控制体系，持续改进护理服务水平，促进护理学科的健康发展。第二条适用范围本规程适用于本院所有从事临床护理工作的科室及护理人员，涵盖护理活动的全过程与各环节。第三条基本原则护理质量管理遵循以下原则：1.患者至上原则：以保障患者安全和促进康复为核心，将患者需求放在首位。2.质量第一原则：树立全员质量意识，将质量要求融入护理工作的每一个细节。3.标准引领原则：建立和完善护理质量标准体系，以标准化促进规范化。4.过程控制原则：加强对护理工作全过程的监控与管理，及时发现并纠正偏差。5.持续改进原则：运用科学方法，定期评估，分析问题，落实整改，实现护理质量的螺旋式上升。6.全员参与原则：明确各级各类人员职责，鼓励全体护理人员积极参与质量管理。第二章护理质量管理组织体系第四条组织架构医院护理质量管理实行院、科两级管理体系。1.医院护理质量管理委员会：由分管院长、护理部主任、科护士长及相关职能科室负责人组成。负责制定全院护理质量方针、目标和管理制度；审批护理质量标准；组织、协调、监督全院护理质量管理工作；定期召开会议，分析护理质量现状，研究改进措施。2.科室护理质量控制小组：由科室护士长、教学组长及骨干护士组成。负责本科室护理质量标准的具体实施；开展日常质量监控、数据收集与分析；组织科内质量自查、整改与持续改进活动。第五条职责分工1.护理部：作为护理质量管理委员会的常设办事机构，负责全院护理质量管理的日常组织、指导、监督、检查与评价；收集、汇总、分析护理质量数据；组织护理质量培训与考核；推广质量管理新方法、新技术。2.科室护士长：是本科室护理质量的第一责任人，负责组织落实各项质量管理制度和标准；制定本科室质量控制计划；带领质控小组开展工作；对本科室发生的护理质量问题进行调查、分析、报告，并落实改进措施。3.各级护理人员：严格执行各项护理规章制度、技术操作规程和质量标准，认真履行岗位职责，主动参与质量控制与改进，对本人执业行为的护理质量负责。第三章护理质量管理内容与要求第六条护理质量标准体系建设护理部应组织制定和完善覆盖各项护理工作的质量标准体系，包括但不限于：1.基础护理质量标准：如患者清洁、舒适、安全、营养支持等方面的标准。2.专科护理质量标准：针对不同专科疾病特点制定的专项护理标准。3.护理文书书写质量标准：包括体温单、医嘱执行单、护理记录单等的书写规范与要求。4.护理操作技术质量标准：各项基础及专科护理操作的流程、要点与评价标准。5.院内感染控制质量标准：手卫生、无菌技术、消毒隔离等相关规定。6.药品管理与使用质量标准：包括药品储存、领取、核对、发放、使用及不良反应监测等。7.危急重症患者护理质量标准：如急救设备完好率、应急预案演练、抢救配合等。8.护理安全管理标准：如跌倒、坠床、压疮、导管滑脱等不良事件的预防与处理规范。第七条临床护理过程质量管理1.事前控制：*明确护理人员资质与能力要求，合理排班，保证人力资源配置。*开展新入职护士、进修护士、实习护士的岗前培训与考核。*对新开展的护理技术、新项目进行准入评估与培训。2.事中控制：*患者评估：入院时及病情变化时，及时、全面、准确评估患者，为制定护理计划提供依据。*护理计划：根据患者评估结果，制定个体化的护理计划，并根据病情变化动态调整。*护理实施：严格按照护理计划和操作规程提供护理服务，确保措施落实到位。加强查对制度的执行，杜绝差错事故。*病情观察与记录：密切观察患者病情变化，及时准确记录，发现问题及时报告医生并处理。*健康教育：根据患者需求提供个性化的健康教育，包括疾病知识、用药指导、康复锻炼、出院指导等。3.事后控制：*患者出院（或转归）时进行护理质量评价与总结。*对护理过程中出现的问题进行回顾性分析，总结经验教训。第八条护理安全管理1.建立健全护理不良事件上报制度，鼓励主动上报，对上报者予以保护，对隐瞒不报者予以处理。2.对发生的护理不良事件，应按照“根本原因分析”（RCA）等方法进行调查，找出系统漏洞，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。3.加强患者身份识别、用药安全、输血安全、防跌倒、防坠床、防压疮、防导管滑脱等重点环节的管理。4.定期组织护理应急预案演练，提高护士应急处置能力。5.保障护理设备、设施处于完好备用状态，定期检查与维护。第九条患者服务与体验1.树立“以患者为中心”的服务理念，尊重患者权利，保护患者隐私。2.提供优质、高效、便捷的护理服务，优化服务流程，改善服务态度。3.建立患者意见征集与反馈机制，定期开展患者满意度调查，对反映的问题及时整改。4.加强医患沟通技巧培训，提升护士沟通能力，构建和谐护患关系。第十条护理质量持续改进1.建立护理质量指标监测体系，定期收集、统计、分析各项质量指标数据。2.定期召开护理质量分析会，通报质量现状，剖析存在问题，提出改进措施，追踪改进效果。3.鼓励开展品管圈（QCC）、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具的应用，促进质量持续改进。4.积极引进和推广先进的护理理念、技术和管理方法，提升整体护理质量水平。第四章护理质量监测与评价第十一条监测方法1.定期检查：护理部每月、科室每周组织综合性或专项质量检查。2.不定期抽查：护理部及科室可根据工作重点进行随机抽查。3.日常巡查：护士长及质控小组成员对本科室护理工作进行每日巡查。4.重点监控：对高风险环节、薄弱时段、新入职人员等进行重点监控。5.数据监测：通过信息系统等途径收集护理质量相关数据。6.满意度调查：定期开展患者、医生对护理工作的满意度调查。第十二条评价方式1.定性评价：结合检查情况、患者反馈、同行评议等进行综合定性分析。2.定量评价：依据设定的质量指标和评分标准进行量化打分。3.过程评价与结果评价相结合：既关注护理过程的规范性，也重视护理结局的有效性。第十三条结果运用1.护理质量评价结果应与科室及个人绩效考核、评优评先、职称晋升等挂钩。2.对质量管理成效显著的科室和个人予以表彰奖励；对存在严重质量问题或整改不力的科室和个人进行通报批评，并督促其限期整改。3.定期发布护理质量报告，为医院管理决策提供依据。第五章护理质量改进措施第十四条问题整改对监测与评价中发现的护理质量问题，应明确责任科室和责任人，制定切实可行的整改计划，规定完成时限，并跟踪检查整改落实情况，确保问题得到有效解决。第十五条持续改进机制1.建立护理质量问题台账，实行销号管理。2.针对共性问题和反复出现的问题，组织专题研讨，从制度、流程、培训等层面进行系统改进。3.定期对改进措施的有效性进行评估，固化成功经验，形成标准化流程。第六章保障措施第十六条组织保障医院应加强对护理质量管理工作的领导，明确各部门在护理质量管理中的职责，形成齐抓共管的局面。第十七条制度保障不断完善护理质量管理相关的规章制度和操作流程，为质量管理提供制度依据。第十八条人力资源保障合理配置护理人员，保障护士福利待遇，稳定护理队伍，为提高护理质量提供人力支持。加强护理人员的继续教育和培训，提升其专业素质和质量管理能力。第十九条信息化保障积极推进护理信息化建设，利用信息技术优化护理流程，提高质量监测与数据收集分析的效率和准确性。第二十条教育培训定期组织全院护理人员进行质量管理知识、法律法规、标准规范及相关技能的培训，增强全员质量意识和参与质量管理的