血液透析滤过护理技术

演讲人：日期:血液透析滤过护理技术目录CATALOGUE01技术原理与适应症02设备操作规范03操作流程要点04并发症防控05患者监护重点06质量安全控制PART01技术原理与适应症血液透析滤过基本定义弥散与对流双重清除机制高通透性滤器选择置换液的作用血液透析滤过（HDF）结合了血液透析（HD）的弥散原理和血液滤过（HF）的对流原理，通过半透膜高效清除小分子毒素（如尿素、肌酐）和中分子毒素（如β2-微球蛋白）。HDF过程中需补充大量无菌置换液，以维持体液平衡并增强对流清除效果，其成分需严格匹配血浆电解质浓度，避免渗透压紊乱。采用高通量透析器，其膜孔径较大且生物相容性高，可减少凝血风险并提升中分子物质清除率。适用于常规血液透析效果不佳、中分子毒素蓄积导致并发症（如肾性骨病、周围神经病变）的患者。临床适用病症范围慢性肾衰竭终末期（ESRD）HDF可清除炎症介质（如IL-6、TNF-α），改善全身炎症反应综合征（SIRS）患者的预后。急性肾损伤合并多器官衰竭通过对流清除过多钠离子及容量负荷，优于传统HD的容量控制能力。顽固性高血压或液体超负荷如未控制的低血压或心源性休克，因HDF的超滤率较高可能加重血流动力学波动。严重心血管功能不稳定治疗禁忌症筛查抗凝剂使用可能增加出血风险，需评估凝血指标（如INR、APTT）并调整抗凝方案。活动性出血或凝血功能障碍若无法建立足够血流量（通常要求＞300mL/min）的动静脉瘘或中心静脉导管，则无法保证有效治疗。血管通路条件不足PART02设备操作规范滤过机组装与预冲严格按照无菌操作规范连接滤器、管路及透析液通路，确保各接口密封性，避免漏血或空气栓塞风险。组装后需进行完整性测试，包括压力检测和密闭性检查。无菌组装流程使用生理盐水或肝素盐水充分预冲滤器及管路，排除气泡并湿润膜材料，预冲量通常为1000-2000ml。预冲过程中需观察滤器纤维是否均匀充盈，避免凝血或膜材料损伤。预冲技术要点预冲液应加热至接近体温（36-37℃），以减少患者体温波动和血管痉挛风险，同时提升膜材料的生物相容性。预冲液温度控制参数预设（血流/置换量）血流速设定原则根据患者血管通路条件及心功能状态调整，通常初始设置为200-250ml/min，逐步增加至300-400ml/min。高血流速需配合高置换量以提升中分子毒素清除率。跨膜压（TMP）监控预设TMP报警阈值（通常<300mmHg），实时监测滤器前后压力差，防止因过高压力导致破膜或凝血事件。置换量计算标准置换液量一般为血流速的25-30%（如血流速300ml/min时置换量为75-90ml/min），需结合患者干体重、超滤目标及电解质平衡动态调整。肝素抗凝适用场景针对高出血风险患者，单次给药（如依诺肝素0.5-1mg/kg），无需持续监测，但需注意蓄积风险及血小板减少症。低分子肝素替代方案无抗凝技术用于活动性出血或术后患者，采用高血流速（>300ml/min）、定期生理盐水冲洗（每30分钟100-200ml）及前稀释模式减少凝血风险。适用于无出血倾向患者，首剂负荷量10-20IU/kg，维持量5-10IU/(kg·h)，每30-60分钟监测ACT（活化凝血时间）调整剂量。抗凝方案选择标准PART03操作流程要点血管通路评估与准备评估血管通路功能预冲管路抗凝处理严格无菌操作通过触诊、听诊及超声检查评估动静脉内瘘或中心静脉导管的通畅性，确保血流量≥300ml/min，避免因通路狭窄或血栓导致治疗效率下降。穿刺前使用氯己定或碘伏消毒穿刺部位，覆盖无菌敷料，降低导管相关性感染风险；对于内瘘患者需采用“绳梯法”轮换穿刺点，防止动脉瘤形成。使用肝素盐水充分预冲透析器及管路，排除气泡并检测管路密闭性，根据患者凝血功能调整抗凝剂剂量，防止体外循环凝血。体外循环系统建立参数精准设置依据患者体重、残余肾功能设定超滤率（通常为体重的1-2%）、透析液流量（500-800ml/min）及置换液量（15-25L/次），平衡对流与弥散清除效率。血流动力学稳定控制初始血泵速度从100ml/min逐步提升至目标流量（200-400ml/min），避免血压骤降；同步监测静脉压、跨膜压，及时调整容量平衡。置换液质量监控选择超纯碳酸氢盐置换液，细菌内毒素检测需<0.03EU/ml，防止致热原反应；在线生成置换液时需定期校准电导度及温度传感器。实时生命体征观察监测尿素清除指数（Kt/V≥1.2）、β2-微球蛋白下降率（>60%），通过定期采血验证中分子毒素清除效果。溶质清除效率评估凝血及溶血风险防控每小时检查管路有无纤维蛋白沉积或血浆分离现象，发现异常立即调整抗凝方案；避免过高血流剪切力导致红细胞机械性损伤。每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，警惕低血压、肌肉痉挛等急性并发症，必要时降低超滤率或暂停超滤。治疗过程动态监测PART04并发症防控抗凝剂合理应用根据患者个体化差异（如体重、凝血功能）调整肝素或低分子肝素剂量，必要时采用无肝素透析方案，并监测APTT值以评估抗凝效果。血流动力学监测保持血流量≥250ml/min，避免管路扭曲或抽吸现象，定期检查透析器及管路有无纤维蛋白沉积或颜色加深等早期凝血征象。预冲技术优化严格执行生理盐水预冲流程，确保透析器充分湿化并排除气泡，对于高危患者可追加预冲量至1000ml以上以减少凝血风险。凝血事件预防措施低血压应急处置流程排查是否因干体重设置过低、超滤速率过快或心肌功能不全导致，通过血容量监测（BVM）技术动态调整脱水量，建议采用钠梯度或低温透析模式以稳定血压。病因分析与调整立即降低超滤率至50ml/h以下，调整体位为头低足高位，快速输注生理盐水100-200ml或高渗葡萄糖溶液，必要时暂停超滤并给予氧气支持。即刻干预措施指导患者控制透析间期体重增长（＜3%干体重），优化降压药使用时间，补充左卡尼汀改善心肌能量代谢。长期管理策略早期症状监测重点关注头痛、恶心、定向力障碍等神经系统表现，尤其易发生于首次透析、尿素氮极高或快速透析患者，需每小时评估GCS评分。失衡综合征识别干预干预方案分层轻症者降低血流量至180ml/min并静脉输注甘露醇；重症者立即终止透析，给予20%甘露醇125ml静推联合糖皮质激素治疗，必要时行颅脑CT排除其他病变。预防性措施初始透析采用低效短时方案（如2小时，血流量150ml/min），逐步过渡至常规透析，联合可调钠透析（钠浓度由150mmol/L梯度降至140mmol/L）减少渗透压波动。PART05患者监护重点生命体征监测频率每小时监测血压、心率血液透析滤过过程中易出现血流动力学波动，需密切监测患者血压及心率变化，尤其关注低血压倾向患者，防止心血管事件发生。02040301持续血氧饱和度监测因液体清除和电解质变化可能影响呼吸功能，需实时监测SpO₂，及时发现低氧血症并调整超滤率。每30分钟评估体温体外循环可能导致体温丢失，需定期测量并采取保温措施，避免低温引发的凝血功能障碍或寒战。透析前后体重对比精确记录治疗前后体重差值，计算净超滤量，为调整干体重提供依据，避免容量负荷过重或脱水过量。液体平衡精准管理超滤率个体化设定根据患者心功能、残余尿量及临床耐受性，动态调整每小时超滤量，通常控制在体重0.5%-1%范围内，避免容量急剧变化。置换液温度与速率调控维持置换液温度在36-37℃以减少血管痉挛风险，流速需与血流速匹配（通常为血流速25%-30%），确保对流清除效率。实时电解质监测每60分钟检测血钾、钠、钙水平，防止因大量液体交换导致的电解质紊乱，尤其警惕高钾血症或低钙性抽搐。抗凝方案优化根据APTT或ACT值调整肝素剂量，对于高危出血患者可采用局部枸橼酸抗凝，平衡凝血风险与滤器寿命。关注下肢腓肠肌痉挛先兆（如局部抽搐），立即降低超滤率并补充高渗盐水（10%NaCl5-10ml），同时评估钠离子浓度。若出现头痛、恶心或意识改变，需减缓毒素清除速度，静脉输注甘露醇或提高透析液钠浓度，预防脑水肿进展。对AN69膜或透析液成分过敏者可能出现荨麻疹或呼吸困难，立即暂停治疗并给予肾上腺素、糖皮质激素干预。观察滤器纤维蛋白沉积或静脉压升高，提示抗凝不足；相反，穿刺点渗血延长则需减少抗凝剂剂量，必要时检测D-二聚体。不良症状早期识别肌肉痉挛预警处理透析失衡综合征识别过敏反应快速应对凝血异常监测PART06质量安全控制院感防控操作规范医护人员需执行“两前三后”手卫生原则（接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后），使用含酒精速干手消毒剂或流动水洗手，降低交叉感染风险。严格手卫生管理无菌物品管理环境消毒监测透析管路、穿刺针等一次性耗材必须严格检查包装完整性及有效期，开启后需标注时间并在4小时内使用，避免污染导致的导管相关血流感染（CRBSI）。治疗区域每日紫外线空气消毒1小时，物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭；每月进行空气培养及物表细菌学检测，菌落数需符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）。123设备消毒维护标准透析机热消毒程序每日治疗结束后执行90℃热化学消毒，包括内部管路及透析液通路，消毒时间≥30分钟，并记录消毒参数（温度、时间、电导率）以备追溯。水处理系统维护反渗水菌落数需<100CFU/mL，内毒素<0.25EU/mL；每月更换前置过滤器，每季度检测化学污染物（铅、镉等）含量，符合YY0572-2015标准。体外循环管路预冲规范使用生理盐水1000mL+肝素20mg进行密闭式预冲，排尽管路气泡后维持循环15分钟，确保膜生物相容性并减少凝血风险。动态生命体征记录治疗中每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，出现低血压（收缩压下降>20mmHg