2025 骨科查房骨折合并血管损伤查房修复课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨科查房骨折合并血管损伤查房修复课件01前言前言清晨的骨科病房总是带着一丝紧张的生机。我站在治疗室配药时，听到走廊传来急促的脚步声——又一例急诊骨折患者被推了进来。这类患者我见得太多了：工地坠落、车祸碾压、重物砸伤……可每次看到患者因剧痛而扭曲的面容，看到肿胀变形的肢体下若隐若现的苍白皮肤，我仍会心头一紧。因为我知道，骨折合并血管损伤，从来不是“断根骨头”这么简单。数据显示，四肢骨折中血管损伤的发生率约为3%-5%，但在高能量损伤（如车祸、机器绞伤）中，这一比例可能飙升至15%以上。更关键的是，血管损伤若未及时识别和处理，6-8小时即可导致不可逆的组织坏死，最终可能面临截肢甚至危及生命。作为骨科护理团队的一员，我们常说：“骨折是显性的创伤，血管损伤是藏在血肉里的定时炸弹。”从急诊分诊时的初步判断，到围手术期的精细护理，再到康复期的全程跟踪，每一个环节都容不得半点疏忽。前言今天要讨论的病例，是上周三深夜送来的32岁男性患者。他在工地作业时被坍塌的钢架砸中左小腿，外院初步处理后转入我院。这个病例集中体现了骨折合并血管损伤的典型特点，也让我在护理过程中对“多维度评估”“动态观察”有了更深的体会。接下来，我将以第一视角，结合临床实际，和大家一起梳理这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张某，男，32岁，建筑工人，2024年12月18日23:15由外院转入。主诉：“左小腿被重物砸伤后疼痛、肿胀、活动受限5小时”。现病史：患者当日18:00作业时，300kg钢架从2米高处坠落，直接砸中左小腿中下段。伤后即感左小腿剧烈疼痛，无法站立，局部迅速肿胀，左足逐渐发凉、麻木。外院急诊X线示“左胫腓骨中下段粉碎性骨折”，查体发现左足背动脉未触及，皮肤苍白，考虑合并血管损伤，予临时固定后紧急转我院。入院查体：T36.8℃，P112次/分（稍快，与疼痛、失血相关），R20次/分，BP135/85mmHg（血压尚可，提示未出现失代偿性休克）。神清，痛苦面容，左小腿中下段明显肿胀，可见皮肤挫伤（面积约8cm×5cm），局部张力高，可触及骨擦感；左足皮肤苍白，皮温较右足低约3℃，足背动脉及胫后动脉未触及，毛细血管充盈时间＞5秒（正常1-2秒），左足踇趾背伸无力（肌力2级），痛觉减退。病例介绍辅助检查：急诊CTA（CT血管造影）提示“左胫前动脉中段完全断裂，胫后动脉痉挛伴管腔狭窄约50%”；血常规示Hb125g/L（轻度下降，提示少量失血）；凝血功能正常。治疗经过：入院后30分钟急诊在全麻下行“左胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定+胫前动脉端端吻合+胫后动脉解痉探查术”。术中见胫前动脉断裂端挫伤严重（长约1.5cm），予切除后吻合；胫后动脉痉挛段予罂粟碱局部注射后管腔恢复。术后左足背动脉可触及（弱），皮温较前回升，毛细血管充盈时间3秒。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而细”。从接患者入病房的那一刻起，我们的眼睛、手、耳朵都成了“监测仪”。生理评估——抓住“血运”核心术后24-72小时是血管危象的高发期，我们重点关注：肢端血运：每1小时观察1次（前6小时），之后每2小时1次。观察指标包括：皮肤颜色（正常为淡红色，苍白提示动脉缺血，紫绀提示静脉回流障碍）、皮温（用手背触摸对比双足，或用电子皮温计测量，温差＞2℃需警惕）、动脉搏动（足背动脉、胫后动脉，触诊时轻按，避免压迫影响血运）、毛细血管充盈试验（用棉签轻压趾甲，松开后2秒内恢复为正常）。张某术后6小时足背动脉搏动弱但可触及，皮温较健侧低1℃，毛细血管充盈时间3秒，提示血运初步恢复，但仍需密切观察。肿胀与张力：左小腿术区肿胀明显，周径较健侧粗4cm（术前粗6cm），触之韧硬，无“凹陷性水肿”（提示骨筋膜室压力升高可能）。我们用软尺标记肿胀最明显处，每4小时测量1次周径，同时观察是否出现“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）——这是骨筋膜室综合征的典型表现。生理评估——抓住“血运”核心疼痛与活动：患者主诉左小腿“胀痛为主，足背有电击样痛”，NRS（数字疼痛评分）6分。疼痛是血管痉挛的诱因之一，需及时评估并干预。左足踇趾肌力术后2小时恢复至3级，痛觉较前敏感（轻触可感知），提示神经血供改善。心理评估——理解“创伤后焦虑”张某是家里的顶梁柱，上有60岁父母，下有2岁女儿，受伤后反复问：“我还能走路吗？还能回工地吗？”夜间睡眠差，需家属反复安抚。我们发现他对“血管吻合”“截肢风险”非常敏感，甚至拒绝看自己的左腿——这是典型的创伤后应激反应，需要及时进行心理疏导。社会评估——关注“支持系统”家属方面，妻子全程陪同，情绪稳定但对护理知识了解有限；经济方面，患者有工伤保险，但后续康复可能产生额外费用（如支具、理疗），需提前告知费用明细，避免因经济压力影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：01急性疼痛与骨折创伤、手术切口、组织肿胀有关（疼痛会诱发血管痉挛，需优先处理）03焦虑与担心预后、经济压力有关（心理状态影响依从性和恢复）05组织灌注无效（外周）与血管吻合术后痉挛、血栓形成有关（最紧急，直接关系肢体存活）02有皮肤完整性受损的危险与局部肿胀、张力增高、皮肤挫伤有关（小腿皮肤菲薄，易发生压疮或坏死）04潜在并发症：骨筋膜室综合征、血管危象、感染与高能量损伤、手术创伤有关（需重点预防）0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可追踪”，措施则要“具体到操作细节”。目标1：术后72小时内维持左下肢有效血运，表现为皮温≥健侧-2℃，毛细血管充盈时间≤3秒，足背动脉可触及措施：体位管理：抬高患肢15-20（高于心脏水平），避免腘窝下垫枕（防止压迫腘动脉），禁止下垂（下垂会增加静脉回流阻力，诱发肿胀）。张某术后平卧时，我们在他左小腿下垫软枕，足踝部用U型枕支撑，确保肢体处于“放松位”。温度控制：病房温度维持25-28℃（低温会诱发血管痉挛），患肢避免直接吹空调或冰敷（冰敷会导致血管收缩），必要时用烤灯（距离30-40cm，避免烫伤）局部保暖。张某术后第1晚，值班护士发现他因怕冷盖了厚被子，左足被压在被角下，立即调整为轻薄毛毯，并在床尾挂“避免压迫患肢”标识。护理目标与措施药物干预：遵医嘱予低分子肝素抗凝（预防血栓）、罂粟碱静滴解痉（缓解血管痉挛）。用药时注意观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑），并记录用药后1小时的血运变化。张某用罂粟碱后30分钟，足背动脉搏动明显增强，皮温回升0.5℃。目标2：术后48小时内疼痛评分≤4分，患者主诉疼痛可耐受措施：多模式镇痛：予帕瑞昔布钠静注（非甾体抗炎药）联合地佐辛肌注（阿片类），同时指导患者使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、性质及缓解方式。张某术后6小时NRS6分，予地佐辛5mg肌注后30分钟，评分降至4分。非药物镇痛：指导患者听轻音乐（他喜欢民谣）、家属按摩健侧肢体转移注意力，夜间调暗病房灯光（减少刺激）。护理目标与措施目标3：住院期间左下肢皮肤无破损、坏死措施：减压护理：每2小时检查术区敷料（观察有无渗血、渗液，张某术后24小时敷料干燥，无渗液），肿胀明显处用30%硫酸镁湿敷（每次30分钟，每日2次），降低组织间隙渗透压。皮肤观察：用记号笔标记挫伤区边缘，每日对比面积变化（张某挫伤区无扩大，局部皮肤由紫绀转为暗红，提示血运改善）。目标4：患者焦虑评分（GAD-7量表）7日内≤7分（正常≤7分）措施：护理目标与措施信息透明化：每日晨查房时，主刀医生会向张某和家属详细说明恢复情况（如“今天足背动脉搏动比昨天强，说明吻合的血管在逐渐适应”），我们也会用手机拍下患肢对比图（术前苍白vs术后淡红），让他直观看到进步。家属参与：教会妻子如何触摸足背动脉（轻放2-3根手指，感受是否有“轻轻的跳动”），并鼓励她记录“护理日记”（如“1月2日，足温比昨天暖了”），增强家庭支持感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这是护理的“关键防线”，很多时候“早发现10分钟，就能挽救1条腿”。血管危象（最凶险）表现：动脉危象（苍白、皮温骤降、无脉、剧痛）；静脉危象（紫绀、肿胀加重、毛细血管充盈时间缩短）。观察：术后前3天每1小时记录1次血运，之后每2小时1次。张某术后第2天凌晨3点（血管痉挛高发时段），夜班护士发现他左足突然由淡红转为苍白，皮温较前低2℃，立即通知医生。经查是因体位变动导致吻合口受压，调整体位并予罂粟碱静推10分钟后，血运恢复。骨筋膜室综合征表现：剧烈疼痛（与肿胀程度不匹配，被动牵拉趾时疼痛加剧）、筋膜室压力＞30mmHg（需测压仪监测）。护理：避免使用过紧的石膏或弹力绷带（张某用的是可调节的支具），肿胀高峰期（术后3-5天）每4小时测量小腿周径（张某术后第3天周径较前缩小1cm，提示肿胀缓解）。感染表现：术区红肿、渗液、体温＞38.5℃、白细胞升高。措施：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，张某术后共换药3次，敷料均清洁），加强营养支持（鼓励高蛋白饮食，如鸡蛋、鱼肉，张某妻子每天熬鱼汤给他）。07健康教育健康教育康复不是“出了院就结束”，而是一场“持久战”。我们的健康教育分三个阶段：围手术期（术后1-2周）体位：继续抬高患肢，避免久坐（每次不超过30分钟），坐位时将腿放在矮凳上。活动：指导股四头肌等长收缩（“用力绷紧大腿，坚持5秒，放松”，每日3组，每组20次），预防肌肉萎缩；足趾主动屈伸（促进静脉回流）。张某术后第5天已能熟练完成这些动作。2.康复期（术后2周-3个月）负重：术后6周复查X线（提示骨痂形成）后，在助行器辅助下部分负重（从1/4体重开始），避免过早完全负重导致内固定松动。血管保护：戒烟（张某有5年吸烟史，我们反复强调尼古丁会导致血管痉挛，他妻子主动买了戒烟糖）；避免长时间暴露于寒冷环境（冬天外出穿厚棉袜）。远期（3个月后）复诊：术后1、3、6个月复查X线及下肢血管超声（监测吻合血管是否狭窄）。职业指导：建议张某康复后避免重体力劳动（如搬运），可转向工地管理岗（他表示愿意学放线、监工）。08总结总结站在张某的病床前，看他今天（术后14天）已经能扶着助行器在病房里慢慢移动，左足皮肤红润，足背动脉搏动清晰——这是对我们护理工作最好的回报。骨折合并血管损伤的护理，从来不是“照流程做事”，而是“用眼睛观察细节，用脑子分析变化，用温度传递信心”。