2025 骨科查房系统性硬化症合并关节挛缩查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨科查房系统性硬化症合并关节挛缩查房课件01前言前言站在骨科病房的走廊里，看着窗外飘着的初雪，我手里攥着今天要查房的病例——38岁的李女士，系统性硬化症（SSc）病史5年，近1年双手指、腕关节逐渐挛缩，连端碗、握笔都成了奢望。这样的场景在骨科并不罕见，但每一次面对这类患者，我总会想起导师说过的话：“系统性硬化症不是单纯的皮肤问题，它像一根看不见的丝线，串联起皮肤、关节、内脏的病变，而关节挛缩则是这根丝线上最扎手的结。”根据2024年《中国系统性硬化症诊疗指南》数据，我国SSc患病率约为50/10万，其中60%以上患者会出现关节受累，而病程超过5年者，关节挛缩发生率高达42%。这些数字背后，是患者从“拧不开瓶盖”到“握不住家人的手”的无奈，是从“能自己吃饭”到“需要喂饭”的尊严流失。作为骨科护理人员，我们不仅要关注挛缩关节的功能恢复，更要看到疾病对患者生活质量的全面蚕食。今天的查房，我们就以李女士为切入点，系统梳理SSc合并关节挛缩的护理要点。02病例介绍病例介绍李女士，38岁，家庭主妇，2018年因“双手遇冷变白、变紫伴皮肤紧绷感”首次就诊，确诊“局限性系统性硬化症”。初始治疗予甲泼尼龙、环磷酰胺控制病情，皮肤硬化进展一度放缓。但近1年，她自觉“双手越来越僵”：晨起手指无法完全伸直，握拳时指背皮肤像被“胶水粘住”；3个月前出现腕关节屈曲挛缩，右手持筷时碗常掉落；1周前因“右腕部皮肤破溃不愈”收入我科。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/75mmHg；面部皮肤菲薄、纹理消失，鼻端变尖呈“面具脸”；双上肢皮肤硬化至肘上1/3，触之如皮革，皮温低，指端可见3处0.5cm×0.5cm浅溃疡；双手呈“爪形手”，掌指关节（MCP）屈曲约30，近端指间关节（PIP）屈曲约45，腕关节掌屈挛缩30，主动活动度：MCP伸0-屈45，PIP伸0-屈30，腕背伸仅10；双上肢肌力4级，握力测定：左手12kg，右手8kg（正常成年女性约25-30kg）。病例介绍辅助检查：血沉（ESR）32mm/h（正常0-20），C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常0-10）；抗拓扑异构酶Ⅰ抗体（Scl-70）阳性；双手X线：指间关节间隙变窄，腕骨骨质疏松；肌骨超声：腕背侧伸肌腱周围滑膜增厚，血流信号增多。03护理评估护理评估推开李女士病房门时，她正坐在床头，左手费力地扶着右手，试图把汤勺送到嘴边。“护士，我昨天晚上疼醒了，手腕像被绳子勒着。”她抬头时，我注意到她眼角的细纹——不是年龄的痕迹，是长期皱眉的结果。这让我意识到，护理评估不能只盯着“关节角度”，更要“看见”患者的痛苦。身体评估皮肤系统：双上肢皮肤硬化呈“腊肠样”，肘上皮肤捏起困难（改良Rodnan皮肤评分：双上肢12分，面部2分）；指端溃疡渗液少，但周围皮肤发绀，触痛明显；甲周毛细血管扩张（SSc典型体征）。运动系统：关节挛缩累及双手MCP、PIP及腕关节，被动活动时患者诉“像拉紧绷的橡皮筋”；前臂肌肉萎缩（肱桡肌周径：左侧22cm，右侧20cm，较健康时减少约3cm）。其他系统：听诊双肺底少量湿啰音（需警惕肺间质病变）；追问病史，患者近2月有“吞咽哽噎感”（食管受累可能）。心理社会评估李女士丈夫是货车司机，平时靠公婆帮忙照顾6岁儿子。她反复说：“我现在连孩子的书包都背不动，算什么妈妈？”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）评分9分（轻度抑郁）；社会支持评定量表（SSRS）评分28分（支持度较低）。生活质量评估日常生活活动能力（ADL）量表评分55分（中度依赖）：进食、穿衣需部分帮助，如厕、洗漱勉强独立，家务完全不能完成。她指着床头柜上的儿童画说：“这是儿子画的‘妈妈和我’，可现在的我连笔都握不稳。”04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出以下护理诊断（按优先顺序排列）：有皮肤完整性受损的危险（与皮肤硬化、关节挛缩导致局部压迫及循环障碍有关）：依据为指端已出现溃疡，皮肤弹性差，关节屈曲部位（如腕掌侧）皮肤褶皱处潮湿、发红。躯体活动障碍（与关节挛缩、肌肉萎缩及疼痛有关）：表现为腕、指关节活动度降低，ADL评分55分，握力显著下降。慢性疼痛（与关节滑膜炎症、皮肤纤维化牵拉神经末梢有关）：患者主诉“晨起关节僵硬疼痛持续1小时以上”，VAS评分（静息时3分，活动时6分）。焦虑（与疾病预后不确定、生活自理能力下降及家庭角色缺失有关）：GAD-7评分12分，反复表达“怕拖累家人”。知识缺乏（缺乏系统性硬化症合并关节挛缩的自我管理知识）：患者对“为什么皮肤会变硬”“如何避免关节挛缩加重”等问题认知模糊。05护理目标与措施护理目标与措施“王护士，我昨天试着用热水泡手，可越泡越疼，是不是不能碰热水？”李女士的问题提醒我，护理措施必须“个体化”，既要符合指南，又要贴合患者的实际体验。（一）目标1：1周内指端溃疡无扩大，2周内愈合；3个月内皮肤硬化部位无新发破损措施：皮肤护理：指端溃疡用生理盐水清洗后，外敷银离子敷料（控制感染）+水胶体敷料（保持湿润环境）；腕掌侧皮肤褶皱处每日用无菌纱布分隔，涂抹含尿素的保湿霜（软化角质，改善皮肤弹性）；避免使用刺激性肥皂，清洁后立即涂抹凡士林（锁水）。循环改善：指导患者佩戴棉质保暖手套（即使夏季），避免冷水刺激（雷诺现象诱发溃疡）；每天3次温水浸泡（38-40℃，10分钟/次），浸泡后立即按摩手指至皮肤泛红（促进微循环）。护理目标与措施（二）目标2：1个月内腕关节背伸活动度增加10，3个月内握力提高至左手18kg、右手12kg措施：关节活动训练：每日2次主动-被动训练（晨僵缓解后进行）：①手指“分指-并指”训练（用皮筋套住五指，缓慢分开）；②腕关节“背伸-掌屈”训练（手持1kg沙袋，缓慢抬腕）；③握力球训练（从软质球开始，每日3组，每组10次）。训练时密切观察患者表情，VAS＞5分时暂停，予冷敷（15分钟）缓解。物理治疗：联合康复科予蜡疗（腕关节，45℃，20分钟/次）软化僵硬组织；低频电刺激（前臂伸肌群，促进肌肉收缩）。支具使用：定制腕关节背伸支具（维持腕关节0位），白天活动时佩戴4小时，夜间睡眠时持续佩戴（防止挛缩加重）。目标3：1周内静息时VAS评分≤2分，活动时≤4分措施：疼痛管理：记录疼痛日记（时间、诱因、缓解方式），发现患者晨僵疼痛与夜间腕关节屈曲体位有关，指导睡眠时腕下垫软枕保持中立位；非药物镇痛：经皮电神经刺激（TENS，腕关节痛点，20分钟/次）；必要时遵医嘱予塞来昔布（餐后服用，监测胃肠道反应）。目标4：2周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）措施：心理支持：每天留10分钟听她倾诉（“昨天儿子说‘妈妈的手像机器人’，我偷偷哭了”），肯定她的情绪（“换作是我，也会很难过”）；组织SSc患友会，邀请已康复的患者分享“我是如何重新抱孩子的”；与家属沟通，指导丈夫每天视频时说：“今天儿子说‘妈妈泡手的样子像在做游戏’”（强化正向反馈）。目标5：1周内掌握皮肤护理、关节训练的正确方法措施：健康教育：用图文手册+演示的方式讲解“为什么皮肤会变硬”（成纤维细胞异常增殖导致胶原沉积）；示范“温水浸泡-按摩-涂霜”的三步皮肤护理法（患者复述并操作，护士纠正）；发放关节训练视频（慢动作分解），叮嘱“训练后如果关节肿了2小时没消，要暂停并找护士”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理查房时，张医生提到：“SSc是‘系统性’疾病，关节挛缩只是冰山一角。”这句话提醒我们，护理时必须“眼观六路”。肺间质病变（最常见内脏受累）李女士双肺底湿啰音让我们高度警惕。护理中需每日监测：①呼吸频率（＞24次/分提示缺氧）；②血氧饱和度（＜95%需报告医生）；③咳嗽性质（干咳→湿咳可能提示感染）。指导她练习腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇），每天3次，每次10分钟（改善肺功能）。雷诺现象加重李女士入院时仍有“遇冷手指变白-变紫-变红”的三相反应。护理中强调：①环境温度保持22-24℃（避免空调直吹）；②外出时戴厚手套（包括取冰箱物品）；③避免吸烟（尼古丁收缩血管）。若出现手指持续苍白＞30分钟，立即予温水浸泡并通知医生（可能需扩血管药物）。肌肉萎缩与深静脉血栓李女士前臂肌肉萎缩提示废用性改变，而关节挛缩导致活动减少又增加血栓风险。除了关节训练，我们指导她做“踝泵运动”（卧床时双足背伸-跖屈，每小时10次）；每日检查双下肢皮肤温度、肿胀情况（Homans征阳性提示血栓）。07健康教育健康教育出院前一天，李女士举着右手说：“刚才我试着自己梳头发，虽然只能梳到耳朵，但以前根本动不了！”这让我明白，健康教育不是“说教”，而是“赋能”。疾病知识用“比喻法”解释：“您的身体里有个‘过度工作的装修队’（成纤维细胞），本来该修补皮肤，现在却不停堆‘水泥’（胶原），把皮肤和关节都粘住了。我们的治疗就是让这个‘装修队’慢下来。”自我监测发放“SSc自我监测手册”，重点标注：①皮肤：新出现的溃疡、皮肤温度骤降（雷诺加重）；②关节：晨僵时间延长（＞1小时提示活动期）；③全身：活动后气促、吞咽困难（内脏受累信号），出现这些情况立即就诊。康复训练强调“坚持比强度更重要”：每天关节训练3次，每次15分钟（可分拆为早中晚）；支具每天佩戴至少6小时（包括午睡）；避免过度用力（如提重物＞2kg），防止关节损伤。用药指导详细说明免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯）的副作用（脱发、白细胞降低），叮嘱“即使皮肤变软了也不能自行停药”；非甾体抗炎药（NSAIDs）需餐后服用，避免空腹（减少胃黏膜损伤）。心理调适推荐“正念呼吸法”（焦虑时闭眼，专注呼吸10次）；鼓励加入“硬皮病关爱群”，分享日常（“今天我自己系了衬衫第一颗扣子！”）；与家属沟通，建议丈夫每月留1天“家庭日”（如一起拼积木，用李女士能操作的大颗粒）。08总结总结送走李女士时，她儿子举着一幅新画：“妈妈的手像花朵，会打开！”画里的手指张得大大的，腕关节挺直。这让我想起查房时主任说的：“系统性硬化症合并关节挛缩的护理，是一场‘对抗僵硬’的战争——对抗皮肤的僵硬、关节的僵硬，更要对抗患者心里的僵硬。”从评估时的“爪形手”到