2025 骨科创伤性肱骨骨折查房病例解析与治疗方案课件

2025骨科创伤性肱骨骨折查房病例解析与治疗方案课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为骨科临床一线护士，我常说“上肢无小事”——看似“不致命”的肱骨骨折，若处理不当，可能导致肩关节僵硬、桡神经损伤、骨不连等后遗症，直接影响患者的生活质量。随着老龄化社会加剧和交通事故频发，近年来肱骨骨折的发病率呈上升趋势，尤其是肱骨中段、近端骨折，约占全身骨折的3%-5%。2023年我科统计数据显示，创伤性肱骨骨折患者中，45岁以上占比达62%，多由跌倒或交通伤引起。今天要讨论的这例肱骨中段骨折患者，是典型的高能量损伤合并桡神经刺激症状，治疗过程中涉及手术方案选择、围手术期护理难点及康复关键节点。通过本次查房，我们不仅要梳理诊疗流程，更要从“人”的角度理解患者需求——疼痛管理是否到位？功能锻炼是否科学？心理支持是否及时？这些细节，往往决定了最终的康复效果。02病例介绍病例介绍患者张某某，男，58岁，建筑工人，2024年11月15日因“高处坠落致右上臂肿痛、活动受限4小时”急诊入院。主诉：患者4小时前从2米高处跌落，右手撑地后感右上臂剧烈疼痛，无法抬举，局部迅速肿胀，伴右手背麻木、手指活动无力。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，右上臂中段肿胀明显，可见瘀斑，局部压痛（+++），可及骨擦感，反常活动阳性；右腕背伸肌力3级（正常5级），拇指背伸肌力2级，虎口区（桡神经支配区）浅感觉减退；桡动脉搏动可及，手指末梢血运正常。辅助检查：右上臂正侧位X线示：肱骨中段斜形骨折，断端移位约2cm，成角约30；CT三维重建提示骨折线累及髓腔，无明显粉碎；肌电图提示桡神经传导速度减慢（考虑挫伤）。病例介绍治疗经过：入院后予三角巾悬吊制动，冰敷消肿，甘露醇脱水，塞来昔布镇痛；完善血常规、凝血功能、心电图等检查无手术禁忌，11月17日在臂丛麻醉下行“肱骨中段骨折切开复位锁定钢板内固定术”，术中见骨折端压迫桡神经，予松解并保护神经，钢板固定后C臂透视示复位良好。术后予头孢呋辛预防感染，甲钴胺营养神经，低分子肝素抗凝。03护理评估一般评估患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史；职业为建筑工人，家庭支持良好，妻子全程陪护，但患者因担心“无法工作影响家庭收入”存在焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）；饮食以清淡为主，术后6小时恢复半流质饮食，排便正常（术后第2天解软便1次）。专科评估局部情况：术后第3天，术区敷料干燥，无渗血渗液，局部皮温稍高（37.5℃），无波动感；右上臂肿胀较前消退（周径较术前减少2cm），疼痛VAS评分3分（静息）-5分（活动时）。神经血管功能：右腕背伸肌力4级，拇指背伸肌力3级，虎口区感觉较前恢复（轻触觉存在，痛觉稍迟钝）；桡动脉搏动有力，手指末梢血氧饱和度98%，甲床充盈时间2秒。功能活动：患者可自主完成屈肘（0-90），但不敢主动抬肩，肩关节前屈仅达30。辅助检查动态术后第1天血常规：WBC10.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞78%（正常50-70%），考虑术后应激反应；D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5），提示存在血栓风险；X线示内固定位置良好，骨折对位对线满意。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，整理如下：2急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及神经损伤有关（依据：VAS评分5分，患者主诉“活动时像被电刺”）。3躯体移动障碍：与骨折制动、疼痛及神经功能未完全恢复有关（依据：肩关节前屈仅30，需辅助完成部分生活自理）。4有皮肤完整性受损的危险：与长期悬吊、局部肿胀压迫有关（依据：术区周围皮肤可见压痕，患者肥胖（BMI28.5），皮下组织厚）。5焦虑：与担心预后及经济压力有关（依据：SAS评分52分，反复询问“多久能干活”）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏骨折康复及神经功能锻炼的相关知识（依据：患者表示“不知道怎么动才不会伤着骨头”）。有深静脉血栓形成的危险：与术后制动、血液高凝状态有关（依据：D-二聚体0.5mg/L，年龄＞50岁，活动减少）。05护理目标与措施急性疼痛：24小时内VAS评分≤4分，3天内≤3分措施：①动态评估疼痛：每4小时用数字评分法（VAS）记录，观察疼痛性质（刺痛/胀痛）、诱发因素（活动/体位）；②药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服，疼痛加剧时（VAS＞5分）加用洛芬待因1片；③非药物干预：指导患者使用“冰敷-热敷”交替法（术后48小时内冰敷，每次15分钟，间隔2小时；48小时后热敷促进循环），抬高患肢（高于心脏15），避免下垂加重肿胀；④分散注意力：播放患者喜欢的戏曲，鼓励家属多陪伴聊天。躯体移动障碍：术后1周肩关节前屈达60，2周达90措施：①体位管理：卧床时用软枕垫高患肢，避免腋窝受压（曾遇到1例患者因悬吊带过紧导致腋神经损伤，需特别注意）；坐位时用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节90；②分阶段功能锻炼：术后24小时（麻醉清醒后）开始“手指-腕关节-肘关节”主动活动（握拳-伸指10次/组，3组/日；腕背伸-掌屈10次/组，3组/日；肘屈伸在无痛范围内）；术后3天（肿胀消退后）加入“钟摆运动”（弯腰让患肢自然下垂，做前后左右摆动，5分钟/次，2次/日）；术后1周开始“爬墙训练”（手指沿墙面缓慢上移，标记每日高度，避免暴力牵拉）；③神经功能促进：指导患者做“拇指对掌”“手指分开-并拢”动作，配合针灸（取手三里、合谷穴）促进神经修复。皮肤完整性：住院期间无压疮、皮肤破损措施：①每日检查悬吊部位皮肤（腋窝、腕部），用赛肤润涂抹预防压红；②选择棉质柔软的三角巾，长度调整至吊带不勒入腋窝（以能插入1指为宜）；③术后3天开始协助翻身（每2小时1次），避免患侧长期受压；④保持皮肤清洁干燥（用温水擦拭，避开术区），及时更换汗湿的衣物。焦虑：1周内SAS评分≤45分措施：①建立信任关系：每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得怎么样？”“今天哪里最不舒服？”，耐心倾听患者对经济压力的担忧（他说“家里还有读大学的儿子，停工一天就少300块”）；②提供信息支持：用手机播放类似病例康复视频（术后3个月恢复工作的建筑工人），展示复查X线片说明“骨头长得好，神经也在恢复”；③鼓励家属参与：指导妻子学习简单的按摩（轻揉肩背部），共同制定“康复进度表”（如“第10天能自己吃饭”“第15天能梳头等”），让患者看到每日进步。知识缺乏：3天内掌握正确锻炼方法及注意事项措施：①一对一示范：用模型手臂演示“钟摆运动”的正确姿势（弯腰时背部挺直，患肢放松），纠正患者“用力甩胳膊”的错误动作；②发放图文手册：重点标注“禁止动作”（如提重物、过度外展肩关节），用红色字体强调“疼痛是锻炼的信号灯，超过3分要停止”；③提问式教学：每次宣教后问“如果锻炼时手腕发麻，该怎么办？”，确保患者理解“立即停止并报告护士”。（六）深静脉血栓：住院期间无DVT发生（下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛）措施：①机械预防：术后即穿梯度压力袜，指导做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，10次/组，5组/日）；②药物预防：遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射，观察注射部位有无瘀斑；③评估监测：每日测量双下肢髌骨上15cm、下10cm周径并记录，对比差值；④早期活动：术后24小时协助坐起，术后48小时在床边站立（患肢不负重），逐步增加活动时间。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肱骨骨折术后最易出现的并发症包括骨筋膜室综合征、桡神经损伤加重、深静脉血栓（DVT）、切口感染及肩关节僵硬，需重点监测：骨筋膜室综合征（术后24-72小时）观察要点：①疼痛是否进行性加重（与制动无关）；②患肢是否“胀得像石头”（张力增高）；③手指是否出现“被动牵拉痛”（如被动伸指时剧痛）；④感觉是否减退（如从虎口区麻木发展为整个手背麻木）。护理：一旦怀疑，立即报告医生，松解所有外固定（如悬吊带），避免抬高患肢（高于心脏会降低动脉灌注），准备切开减压。桡神经损伤加重观察要点：术后3天内重点对比腕背伸、拇指背伸肌力是否下降（如从4级降至3级），虎口区痛觉是否消失。护理：本例患者术中已松解桡神经，术后需避免患肢外旋（易牵拉神经），指导患者“握手时用健手辅助患手”，避免过度屈肘压迫神经沟。DVT（术后1-2周）观察要点：双下肢是否不对称肿胀（周径差＞2cm），皮肤是否发红、皮温升高，Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）是否阳性。护理：本例患者术后D-二聚体临界值，已启动“踝泵+药物”双预防，若出现上述症状，立即制动，禁止按摩（防血栓脱落），急查下肢血管超声。切口感染（术后3-7天）观察要点：体温是否持续＞38.5℃，切口是否渗液、红肿（触之有波动感），血常规白细胞是否持续升高（＞12×10⁹/L）。护理：严格无菌换药（本例术后第3天首次换药，可见少量血性渗液，属正常），保持敷料干燥，指导患者“咳嗽时用手护住切口”减少张力。肩关节僵硬（术后4周-3个月）观察要点：是否因怕痛不敢活动，肩关节前屈/外展角度是否停滞（如2周后仍＜60）。护理：本例患者已出现“保护性制动”（不敢抬肩），需重点心理疏导，强调“早期活动是为了后期更好活动”，必要时请康复师制定个性化方案（如CPM机辅助训练）。07健康教育围手术期（住院期间）STEP4STEP3STEP2STEP1饮食：多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高钙（牛奶、豆腐）食物，忌辛辣（患者爱吃辣椒，反复提醒“暂时忍一忍，伤口长好再吃”）；用药：甲钴胺需连续服用1个月（神经修复慢），抗凝药（低分子肝素）用至术后14天，不可自行停药；体位：睡觉尽量平卧，患侧可垫软枕，避免侧睡压到胳膊；报警信号：如出现“手变紫”“剧痛止不住”“腿肿得穿不进袜子”，立即呼叫护士。出院前（术后2周）活动：3个月内禁止提重物（＞2kg）、做“打羽毛球”等剧烈运动；每天锻炼3次（早中晚），每次20分钟，以“微微出汗但不疼痛”为度；01复查：术后1个月、3个月、6个月复查X线（已帮患者预约好时间），若出现“胳膊变形”“手指动不了”随时就诊；02神经康复：继续做“拇指对指”“手腕转圈”动作，用握力球锻炼手部力量（从软球开始，逐渐加硬）；03心理支持：鼓励患者“每天记录进步”（如“今天能自己端碗吃饭了”），家属多肯定“比昨天好多了”。04长期康复（术后3-6个月）回归工作：建筑工人建议术后6个月复查X线显示骨痂生长良好后，从“轻体力活”（如递工具）开始，逐步增加负荷；预防跌倒：家里卫生间装扶手，穿防滑鞋（患者说“以后上工地也得换防滑鞋”）；营养补充：50岁以上男性易缺钙，建议每天喝500ml牛奶，必要时补维生素D（晒太阳15分钟/日）。01030208总结总结回顾这例患者的护理过程，我最深的体会是：肱骨骨折的护理绝非“打石膏、等愈合”这么简单，它需要我们像“拆毛衣”一样，逐层梳理疼痛、功能、心理、并发症等多重问题，更要站在患者的角度理解“不能工作=失去尊严”的焦虑。从入院时患者皱着眉头说“这胳膊废了”，到出院