脑梗死急性期护理要点

演讲人：日期:脑梗死急性期护理要点目录CATALOGUE01病情监测与评估02呼吸道管理03肢体功能维护04并发症预防05用药监护06营养与沟通支持PART01病情监测与评估通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统量化患者睁眼、语言及运动反应，动态监测意识障碍程度变化，为治疗调整提供依据。意识水平评估瞳孔反射观察肢体活动能力跟踪定期检查双侧瞳孔大小、对光反射灵敏度，异常提示可能脑疝或脑干损伤，需紧急干预。评估肌力分级（0-5级）及对称性，单侧肌力下降可能反映梗死灶扩大或新发缺血事件。神经功能状态监测（GCS评分）生命体征动态观察血压调控策略维持血压在目标范围（如既往高血压患者收缩压控制在140-180mmHg），避免过低导致灌注不足或过高诱发脑水肿。心电监护必要性通过鼻导管或面罩吸氧保持SpO₂≥95%，低氧血症可加重脑细胞损伤，必要时考虑机械通气支持。持续监测心率、心律变化，房颤等心律失常可能引发心源性栓塞，需及时抗凝治疗。血氧饱和度管理并发症早期预警识别采用洼田饮水试验评估误吸风险，床边备吸引装置，预防吸入性肺炎发生。吞咽功能障碍筛查观察下肢肿胀、皮温升高及Homans征，结合间歇充气加压装置和低分子肝素预防性抗凝。深静脉血栓预防监测头痛加剧、呕吐及意识恶化，CT显示中线移位需甘露醇脱水或去骨瓣减压术干预。脑水肿进展迹象PART02呼吸道管理将患者头部偏向一侧或抬高床头30°，防止舌后坠或呕吐物阻塞气道；定期使用吸痰设备清除口腔及呼吸道分泌物，保持气道湿润。体位调整与分泌物清理对严重呼吸困难者及时行气管插管或气管切开，动态监测血氧饱和度及呼吸频率，评估气道通畅度。人工气道建立与监测通过加湿器或雾化器给予生理盐水或支气管扩张剂，稀释痰液并减少黏膜刺激，降低气道痉挛风险。呼吸道湿化与雾化治疗气道通畅维护措施氧流量精准调控对轻中度呼吸衰竭患者采用BiPAP或CPAP通气模式，改善肺泡通气量，减少插管需求。无创通气技术应用机械通气参数优化对需机械通气者设置潮气量6-8ml/kg、呼吸频率12-16次/分，同步监测气道压力及血气指标，防止肺损伤。根据动脉血气分析结果调整氧浓度（通常维持SpO₂在94%-98%），避免高浓度氧导致氧中毒或二氧化碳潴留。氧疗与呼吸支持管理吸入性肺炎预防策略喂养方式与体位管理鼻饲患者采取半卧位（30°-45°），喂养前后30分钟避免翻身；吞咽障碍者需经吞咽造影评估后选择糊状食物。口腔护理与细菌控制每日使用氯己定溶液进行口腔冲洗，减少定植菌下行感染风险；定期更换胃管并检查固定位置。早期活动与呼吸训练在病情稳定后协助患者进行床上翻身、坐起及深呼吸练习，促进肺部分泌物排出，增强膈肌功能。PART03肢体功能维护良肢位摆放规范仰卧位摆放标准头部垫软枕保持中立位，患侧肩关节下方垫小枕防止下沉，上肢外展30°、肘腕关节伸展，髋膝下放置支撑垫避免外旋。01侧卧位调整要点健侧卧位时患侧上肢前伸置于枕上，下肢屈髋屈膝垫高；患侧卧位需确保受压部位减压，躯干与床面呈30°夹角以减少痉挛。02坐位平衡策略使用分指板固定患手，背部倚靠直立支撑，双足平放地面或踏板，保持髋关节90°屈曲以预防深静脉血栓。03每日进行3次、每次10分钟的钟摆运动，由护理人员托住肘部做前屈、外展动作，避免牵拉引发肩痛综合征。肩关节保护性训练从近端到远端依次活动肩、肘、腕、指关节，每个关节完成5-10次全范围屈伸旋转，动作需缓慢匀速以维持软组织弹性。多关节协同训练针对踝关节内翻倾向，在被动背屈时同步施加外翻力，配合足跟保护垫预防足下垂畸形。抗痉挛体位干预关节被动活动方案痉挛分级处理根据Brunnstrom分期选择Rood技术或Bobath手法，通过关键点控制抑制异常运动模式，促进分离运动出现。神经发育疗法药物协同管理对顽固性肌张力增高者，遵医嘱使用巴氯芬或肉毒毒素注射，同步记录肌张力变化曲线以评估疗效。对Ashworth量表1-2级患者采用热敷联合关节挤压，3级以上使用支具固定并实施间歇性冷疗抑制γ运动神经元兴奋性。肌肉张力异常干预PART04并发症预防深静脉血栓物理预防间歇充气加压装置使用通过周期性充气-放气循环模拟肌肉泵作用，改善下肢血流动力学，尤其适用于卧床或活动受限患者，需定时监测肢体末梢循环。梯度压力弹力袜应用根据患者下肢周径选择合适型号，通过渐进式压力促进静脉回流，降低血液淤滞风险，需每日检查皮肤状况及穿戴效果。早期被动关节活动在患者生命体征稳定后，由康复师或护理人员协助进行踝泵运动、膝关节屈伸等被动活动，每日3-4次，每次15-20分钟，以增强血流速度。动态体位调整每2小时协助患者翻身一次，采用30°侧卧位与平卧位交替，使用减压垫分散骨突部位压力，如骶尾部、足跟等高风险区域。皮肤湿度与营养监测支撑面优化压力性损伤风险管理每日评估皮肤完整性，保持清洁干燥，使用pH平衡清洁剂；联合营养科制定高蛋白、维生素C补充方案，促进组织修复能力。配置动态交替压力气垫床或记忆棉床垫，减少剪切力与摩擦力，对已出现红斑区域及时使用透明敷料保护。泌尿系统感染防控留置导尿管规范化管理严格无菌操作下置管，每日进行会阴消毒，采用密闭式引流系统，尽早评估拔管指征以减少导管相关性尿路感染风险。膀胱功能训练对尿潴留患者实施定时夹闭-开放导尿管训练，配合腹部按摩或听流水声刺激排尿反射，促进自主排尿功能恢复。尿液监测与干预定期送检尿常规及培养，发现脓尿或菌尿时及时调整抗生素方案，鼓励患者每日饮水1500-2000ml以机械性冲洗尿道。PART05用药监护溶栓治疗监护要点严格掌握时间窗溶栓治疗需在发病后特定时间内完成，护理人员需密切配合医生评估患者是否符合适应症，确保药物及时准确输注。出血倾向监测溶栓后需持续观察患者皮肤黏膜、消化道、颅内等部位有无出血征象，定期检测凝血功能及血红蛋白水平。神经功能动态评估每小时监测患者意识、瞳孔、肌力及语言功能，记录NIHSS评分变化，及时发现再灌注损伤或症状加重。抗凝药物副作用观察评估患者既往出血史、肝肾功能及合并用药情况，用药期间避免侵入性操作，观察牙龈出血、血尿等轻微出血表现。出血风险分层管理使用肝素类抗凝剂时需监测血小板计数，识别肝素诱导性血小板减少症（HIT）的早期症状如血栓形成或皮肤坏死。血小板减少症筛查注意抗凝药与NSAIDs、抗血小板药物的协同作用，调整剂量避免过度抗凝导致消化道大出血风险。药物相互作用控制血压调控目标管理个体化降压策略根据患者基础血压及梗死类型制定目标值，避免过快降压导致脑灌注不足，合并颅高压者需维持较高平均动脉压。药物选择与滴定优先选用尼卡地平等静脉制剂，小剂量起始逐步调整，避免舌下含服钙拮抗剂引起的血压骤降不良反应。持续血压监测技术采用动脉内测压或动态血压仪，捕捉血压波动规律，尤其关注夜间血压骤降引发的分水岭梗死风险。PART06营养与沟通支持01标准化评估工具应用采用洼田饮水试验、VFSS（电视透视吞咽检查）等工具系统评估患者吞咽功能，明确是否存在误吸风险，为后续护理提供科学依据。吞咽功能筛查实施02多学科协作筛查流程由神经科医师、康复治疗师、营养师共同参与筛查，结合临床表现与影像学结果，制定动态评估计划，确保筛查的全面性与准确性。03早期干预与动态监测对筛查异常患者立即启动禁食或代偿性进食方案，并定期复评吞咽功能，根据恢复情况调整饮食性状（如糊状、泥状食物）。基于患者体重、活动度及代谢状态，通过间接能量测定或Harris-Benedict公式计算每日需求，优先选择高蛋白、高能量密度配方以对抗分解代谢。营养支持方案制定个体化热量与蛋白质计算对吞咽障碍患者采用鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘（PEG）进行肠内营养支持；若胃肠功能不全，则联合静脉营养补充电解质、维生素及微量元素。肠内与肠外营养结合策略添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等免疫调节成分，减少炎症反应；针对高血糖患者选用糖尿病专用配方，维持血糖稳定。特殊营养素强化家属沟通与教育要点风险与预后透明化沟通详细解释吞