皮肤性病学十三五教材第二十二章血管炎与脂膜炎

作者：单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院第二十二章血管炎与脂膜炎皮肤血管炎（cutaneousvasculitis）是指原发于皮肤血管壁的炎症，其临床表现复杂多样，它既可单独发生于皮肤，也可为系统性（全身性）血管炎的一部分，特征性组织病理学表现为血管壁纤维蛋白样变性、血管壁炎症细胞浸润。皮肤血管炎脂膜炎（panniculitis）是指累及皮下脂肪的炎症性疾病，一般根据累及小叶间隔为主还是小叶为主，分为间隔性脂膜炎和小叶性脂膜炎。脂膜炎第一节过敏性紫癜第二节皮肤小血管炎第三节青斑性血管病第四节结节性红斑重点难点熟悉了解掌握血管炎、脂膜炎的临床表现、组织病理和免疫病理、诊断和治疗血管炎、脂膜炎的实验室检查、鉴别诊断血管炎、脂膜炎的病因、发病机制过敏性紫癜第一节过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）又称亨-（Henoch-Schönleinpurpura）、IgA血管炎，是一种IgA1抗体介导的超敏反应性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变。过敏性紫癜一、病因和发病机制（一）病因1.尚不明确。2.常发生于上呼吸道感染之后，特别是链球菌。（二）发病机制Ⅲ型变态反应，抗原与抗体（主要为IgA型）结合形成的循环免疫复合物在血管壁沉积，激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症，从而产生各种临床表现。二、临床表现（一）皮肤表现多累及儿童和青少年。好发于下肢，以小腿伸侧为主，重者可波及上肢、躯干。发病前常有上呼吸道感染、低热、全身不适等前驱症状，继而出现红斑、风团、红色丘疹，一般在24小时内发展为针尖至黄豆大小、可触及的紫癜、出血性丘疹，部分有融合倾向，常分批出现。病程长短不一，可持续数月或1～2年，。过敏性紫癜二、临床表现（二）关节损害部分患者出现关节疼痛、肿胀，下肢大关节如膝、踝关节受累多见，较少累及肘、腕、指等上肢关节。关节损害通常是一过性的，不导致慢性损害和畸形。（三）消化道损害约有50%的患者会出现腹痛，表现为脐周和下腹部疼痛、恶心、呕吐等；20%～30%的患者会出现消化道出血，严重者可出现便血甚至肠套叠、肠穿孔。二、临床表现（四）肾脏损害20%～50%的患者会出现肾脏损害，主要表现为血尿，其次为蛋白尿及管型；1%～3%进展为肾功能不全；成年人的肾脏损害常比儿童严重。（一）组织病理病理变化：真皮浅层毛细血管和细小血管的内皮细胞肿胀，管壁有纤维蛋白沉积、变性和坏死，血管及其周围有中性粒细胞浸润，有核尘、水肿及红细胞外渗。严重者还可出现管腔闭塞。三、组织病理、免疫病理和实验室检查过敏性紫癜组织病理三、组织病理和免疫病理、实验室检查（二）免疫病理皮损及其周围皮肤的直接免疫荧光检查见血管壁IgA、补体和纤维蛋白沉积；IgA在血管壁的沉积是区分过敏性紫癜和其他血管炎的重要依据。（三）实验室检查血小板数量、形态和功能都在正常范围，出凝血功能亦正常。累及肾脏时出现血尿、蛋白尿，累及胃肠道可粪隐血试验阳性。（一）诊断标准必要条件：多发于下肢的可触及的皮肤紫癜，无血小板减少和出凝血异常。次要条件：①弥散性腹痛；②组织学检查示伴IgA沉积的皮肤白细胞碎裂性血管炎，或伴IgA沉积的增生性肾小球肾炎；③急性关节炎或关节痛；④肾脏受累：蛋白尿＞0.3g/24h或血尿、红细胞管型。*其中皮肤紫癜为必要条件，仅有皮肤紫癜时为“单纯型”，伴有次要条件中的1条即可诊断为“腹型”“关节型”“肾型”，次要条件中有2个或2个以上时为“混合型”过敏性紫癜。四、诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断1.单纯型与特发性血小板减少性紫癜鉴别，后者血小板减少，有出血倾向，皮损表现为不可触及的紫癜，瘀斑明显。2.腹型消化道表现应与外科急腹症进行鉴别。3.肾脏和多系统损害者应与系统性红斑狼疮和系统性血管炎进行鉴别。四、诊断和鉴别诊断五、治疗（一）去除诱因积极寻找致病因素，如防治上呼吸道感染、去除感染病灶（如扁桃体炎、龋齿等）、避免服用可疑药物及食物等。（二）支持治疗多数过敏性紫癜具有自限性，给予充足的液体、休息和镇痛等支持治疗即可。（三）系统药物严重的消化道表现，需系统给予糖皮质激素。激素和细胞毒药物（如环磷酰胺）对于肾脏损害的作用尚有争议。（四）其他治疗人血丙种免疫球蛋白、免疫吸附、血浆置换。皮肤小血管炎第二节皮肤小血管炎（cutaneoussmallvesselvasculitis）指单纯累及真皮小血管的血管炎。曾用名包括：过敏性血管炎、白细胞碎裂性血管炎、变应性血管炎。皮肤小血管炎是一个排他性诊断，需排除系统累及后才能诊断。皮肤小血管炎一、病因和发病机制（一）病因1.尚不明确2.可能的致病因子有感染、药物、肿瘤、化学物质（二）发病机制与小血管壁的免疫复合物沉积有关。二、临床表现好发于下肢和臀部，尤以小腿为多，亦可见于上肢和躯干，常对称分布。皮损呈多形性，可表现为红斑、丘疹、紫癜、水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏死和表浅小结节等，但以紫癜、溃疡、坏死和结节为主要特征，皮损消退处留有色素沉着或萎缩性瘢痕。自觉轻度瘙痒或烧灼感，部分有疼痛。可伴有低至中度发热、倦怠和关节酸痛等全身症状。皮肤小血管炎三、组织病理、免疫病理和实验室检查（一）组织病理病理变化：与过敏性紫癜相似，但有血栓形成特别是中性粒细胞浸润和核尘的程度更明显。（二）免疫病理直接免疫荧光显示早期皮损处血管壁有IgG、IgM和C3沉积。（三）实验室检查发病初期可有嗜酸性粒细胞增多、血小板轻度减少、血沉增快，部分患者有类风湿因子低滴度阳性和补体水平降低，严重者还可有贫血。根据临床表现结合组织病理可以确诊。本病应与过敏性紫癜鉴别，后者皮损形态相对单一，主要为紫癜，直接免疫荧光为血管壁IgA沉积。四、诊断和鉴别诊断五、治疗寻找并祛除可能的致病原因。大部分皮肤小血管炎具有自限性，仅需支持治疗。症状较重者给予短期糖皮质激素治疗；糖皮质激素反应不佳者可以加用秋水仙碱或氨苯砜；顽固疾病，可考虑环磷酰胺等免疫抑制剂。青斑性血管病第三节青斑性血管病（livedoidvasculopathy）又称白色萎缩（atrophieblanche）、节段透明性血管炎（segmentalhyalinizingvasculitis），是病因不明的血管病，主要累及双小腿特别是踝关节周围皮肤，表现为复发性疼痛性溃疡伴有网状青斑，反复发作后遗留白色萎缩性瘢痕。青斑性血管病病因未明，可能与出凝血异常相关，包括抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S活性异常等均有报道。一、病因和发病机制二、临床表现好发于中青年女性。多对称性发生于小腿，特别是踝关节周围，表现为慢性疼痛性穿凿性溃疡，周围可伴有网状青斑，也可伴有紫癜。这个阶段常被称为青斑性血管病。溃疡愈合后形成瓷白色萎缩性瘢痕，周围毛细血管扩张，此阶段被称为白色萎缩。真皮浅层小血管管壁纤维素样坏死，管腔内血栓形成，可伴有红细胞外渗。血管周围炎症常不显著。三、组织病理根据临床表现结合组织病理可以确诊。本病应与皮肤型结节性多动脉炎鉴别，后者可以出现十分类似于青斑性血管病的临床和病理改变，主要区别在于皮肤型结节性多动脉炎除了浅层血管病变以外，还能在真皮深层和脂肪间隔看到中等大小的血管炎。此外，皮肤型结节性多动脉炎常有外周神经损害，而青斑性血管病没有。四、诊断和鉴别诊断五、治疗以抗血小板、抗凝和纤溶治疗为主，如阿司匹林、达那唑。如果伴有红斑狼疮和抗磷脂抗体综合征，可使用抗疟药。亦有报道补骨脂素联合使用A波段紫外线暴露疗法、前列腺素、氨苯砜治疗有效。结节性红斑第四节结节性红斑（erythemanodosum）是主要发生于皮下脂肪小叶间隔的炎症性疾病，典型表现为小腿伸侧的疼痛性红色结节和斑块。结节性红斑病因未明，可能与出凝血异常相关，包括抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S活性异常等均有报道。一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病因1.与感染密切相关，特别是溶血性链球菌。2.药物如溴剂、碘剂、磺胺类及口服避孕药也可能与本病有关。3.某些系统性疾病如白塞病、炎症性肠病、结节病等或肿瘤可伴有结节性红斑。（二）发病机制可能是对致病微生物、药物等变应原的迟发性变态反应。二、临床表现中青年好发，女性多见。发疹前数天可出现上呼吸道感染，伴低至中度发热、关节肌肉疼痛、乏力。多发生于小腿前侧，亦可发生于大腿与上肢伸侧甚至面部。皮损为红色结节，直径1～5cm，数个至数十个，对称性散在分布，不融合。皮，疼痛，数天后皮损变平，呈青色，这个临床经过对诊断有特征性。皮损一般经3～6周自行消退，不留痕迹，但可再发。结节性红斑间隔性脂膜炎为其特征。脂肪小叶间隔内水肿，红细胞外渗，血管周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润；晚期还可见到由噬脂细胞和异物巨细胞构成的肉芽肿。一般不伴有血管炎。三、组织病理结节性红斑组织病理根据典型临床表现、发病前有感染史或服药史，结合组织病理可确诊。本病应与硬红斑鉴别，硬红斑好发于小腿后侧与外侧，可出现溃疡，部分患者与结核杆菌感染有关，PPD试验强阳性。四、诊断和鉴别诊断五、治疗1.祛除病因，如有链球菌等感染者应选用敏感抗生素。2.急性期卧床休息。疼痛明显者可加用非激素类解热镇痛药，重症可予糖皮质激素（泼尼松15～30mg/d）。过敏性紫癜是由IgA抗体介导的小血