皮肤性病学十三五教材第二十三章嗜中性皮肤病

作者：单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院第二十三章嗜中性皮肤病嗜中性皮肤病（neutrophilicdermatoses）是一组以中性粒细胞异常活化为特征的皮肤病，皮肤表现多样，组织病理学上表现为皮肤大量中性粒细胞浸润，但没有感染的证据。嗜中性皮肤病重点难点熟悉了解掌握白塞病、急性发热性嗜中性皮病和坏疽性脓皮病的临床表现、组织病理、诊断和治疗白塞病、急性发热性嗜中性皮病和坏疽性脓皮病的实验室检查、鉴别诊断白塞病、急性发热性嗜中性皮病和坏疽性脓皮病的病因、发病机制第一节白塞病第二节急性发热性嗜中性皮病第三节坏疽性脓皮病白塞病第一节（一）病因1.尚不明确。2.可能与遗传有关。3.环境因素，如日本是白塞病的高发地区，但居住在美国的日本裔却很少患病、感染。（二）发病机制尚未阐明。一、病因和发病机制二、临床表现多见于“丝绸之路“1.好发人群中青年，重症者多为男性。2.好发部位口腔、生殖器、皮肤和眼。白塞病A：口腔溃疡；B：生殖器溃疡；C：毛囊炎样损害（一）口腔溃疡1.发生率98%，多为首发症状，是诊断的必要条件。2.好发于唇、舌、牙龈、颊黏膜等处。3.自觉疼痛，溃疡为自限性，1～2周愈合，多数愈后不留瘢痕，但发作，每年至少发作3次以上。1.发生率约80%。2.较口腔溃疡深而大，数目少，反复发作次数也显著少于口腔溃疡。3.疼痛剧烈，愈合较慢。（二）生殖器溃疡发生率60%～80%，皮损类型多样，常见有：1.结节性红斑样与结节性红斑不同之处是持续时间长，新皮损不断出现，此起彼伏，同一患者可见不同期的损害。2.毛囊炎样好发于胸背、下肢，皮损为无菌性脓疱、丘疹，周围红晕，数量不一，反复出现。3.针刺反应阳性用生理盐水皮内注射、无菌针头皮内刺入及静脉穿刺等均可在受刺部位于24～48小时后出现直径2mm以上的红色丘疹或脓疱，有诊断意义。（三）皮肤损害1.发生率约50%，男性，且症状重、预后差。2.24岁以前发病者累及眼部的危险性高，35岁以后眼部严重累及的明显减少。3.眼球各部位均可受累，其中葡萄膜炎最常见。（四）眼损害三、组织病理和实验室检查（一）组织病理病理变化：1.基本病变为血管炎，大小血管均可累及。2.早期类似白细胞破碎性血管炎，晚期为以淋巴细胞浸润为主的血管炎。（二）实验室检查可有贫血、白细胞数增多、血沉加快、γ-球蛋白增加，C反应蛋白及类风湿因子阳性。（一）诊断标准国际白塞病协作组提出的诊断标准为：必要条件：复发性口腔溃疡，每年至少发作3次。次要条件：①复发性生殖器溃疡；②眼部损害；③皮肤损害；④针刺反应阳性。必要条件，加上次要条件中的至少2条即可诊断为白塞病。四、诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断本病应与口腔单纯疱疹、天疱疮、炎症性肠病等进行鉴别。四、诊断和鉴别诊断口腔与外阴溃疡和皮肤损害可选用沙利度胺、羟氯喹或氨苯砜。眼部损害需系统或联合局部给予糖皮质激素。重要脏器损害需给予较大剂量糖皮质激素，联合沙利度胺及细胞毒药物如环磷酰胺等效果更佳。五、治疗急性发热性嗜中性皮病第二节急性发热性嗜中性皮病（acutefebrileneutrophilicdermatosis）又称Sweet病，以四肢、颈面部突然出现疼痛性红色结节或斑块伴发热和外周血中性粒细胞增多为临床特征。急性发热性嗜中性皮病一、病因和发病机制（一）病因1.感染

多数患者发病前有上呼吸道感染史。2.炎症性肠病和妊娠3.肿瘤（白血病）4.药物（粒细胞集落刺激因子等）可诱发本病（二）发病机制尚未阐明，可能是机体对细菌等抗原物质产生的超敏反应。二、临床表现1.好发人群中年女性。2.好发部位好发于四肢和颈面部。Sweet病3.典型皮损（1）皮损初起为红色浸润性斑块或结节，渐扩大增多，颜色变深，隆起成边缘清楚的环状，表面可形似水疱。（2）口腔黏膜损害表现为浅糜烂和溃疡，自觉疼痛和触痛。（3）部分可出现发热、关节痛、眼结合膜炎及肾脏损害表现。4.预后皮损经1～2个月后可自行消退，但。二、临床表现Sweet病三、组织病理和实验室检查（一）组织病理病理变化：真皮浅层显著水肿，血管周围或真皮浅层有较致密中性粒细胞为主的浸润，可见核破碎；晚期皮损的浸润细胞中掺杂淋巴细胞及组织细胞。（二）实验室检查外周血白细胞增多，中性粒细胞比例升高；血沉加快。（一）诊断标准主要标准：1.急性发作的疼痛性红色斑块或结节。2.组织病理学表现为致密的嗜中性粒细胞浸润，但无白细胞破碎性血管炎证据。四、诊断和鉴别诊断次要标准：1.发热＞38℃。2.伴有潜在的血液系统或内脏肿瘤、炎症性疾病、妊娠、上呼吸道和胃肠道感染或疫苗接种史。3.对系统糖皮质激素或碘化钾治疗反应好。4.发病初有以下3项条实验室检查异常血沉＞20mm/h，CRP升高，白细胞总数＞8.0×109/L，嗜中性粒细胞比例＞70%。符合2项主要标准加上2项次要标准可以诊断。四、诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断1.多形红斑2.荨麻疹3.结节性红斑4.白塞病四、诊断和鉴别诊断（一）去除诱因如感染、肿瘤、药物等。（二）糖皮质激素（首选药物）如泼尼松0.5mg/（kg·d），以有效控制发热为剂量标准。（三）其他治疗可联合给予氨苯砜。碘化钾和秋水仙碱也有效。五、治疗坏疽性脓皮病第三节坏疽性脓皮病（pyodermagangrenosum，PG）是一个以皮肤炎症和溃疡为主要表现的非感染性嗜中性皮病，常伴有系统疾病。坏疽性脓皮病一、病因和发病机制（一）病因病因不明，约50%的PG伴有系统性疾病。其中炎症性肠病最多，约占20%～30%的PG患者；其次是关节炎，约占10%；骨髓源性肿瘤约占5%；其他肿瘤占5%。（二）发病机制中性粒细胞功能异常、遗传因素和天然免疫系统异常是PG发病的重要因素。二、临床表现PG分为4个亚型：（1）溃疡型(最常见，被称为经典型)（2）大疱型（3）脓疱型（4）增殖型共同的临床特征是：（1）从初发的炎性丘疹、脓疱、水疱和结节，迅速进展为大片糜烂和溃疡，疼痛剧烈。（2）皮疹常伤诱发。（2）可伴或不伴发热。坏疽性脓皮病1.溃疡型

最常见，下肢和躯干最常受累，初起为炎性丘疹、脓疱和水疱。随后向四周扩展,中心坏死,形成溃疡。溃疡边缘皮肤呈潜行性。溃疡的基底化脓坏死，常深达皮下脂肪层。溃疡愈合后常形成萎缩性筛状瘢痕。2.大疱型

相对少见，患者多为高龄，常伴发于骨髓增生性疾病。上肢和面部最。表现为快速发生的大疱和血疱,很快破溃形成浅表性溃疡。3.脓疱型

常伴发于炎症性肠病。好发于四肢伸侧，表现为快速进展的疼痛性脓疱，周围绕以红斑。4.增殖型

又名浅表肉芽肿性脓皮病，好发于躯干，多为单发、缓慢进展的结节、疣状增生的斑块和溃疡。此型较少伴随系统疾病，一般对治疗反应较好。二、临床表现三、组织病理和实验室检查（一）组织病理病理变化：总体来说缺乏特异性，活检的目的常常不是为了确诊，而是为了排除引起皮肤溃疡的其他疾病，比如鳞状细胞癌、血管炎、感染等。（二）实验室检查外周血白细胞增多，中性粒细胞比例升高；血沉加快。

诊断标准2004年Mayoclinic溃疡型PG的诊断标准：主要标准(必须同时满足)：1.迅速进展的疼痛性、坏死松解性皮肤溃疡，具有不规则、紫红色、潜行性扩展的边缘（每日扩展1～2cm或1个月内扩大50%）。2.已排除皮肤溃疡的其他病因（有皮肤病理和实验室检查依据）。四、诊断和鉴别诊断次要标准(必须具备2项)：1.病史中有同形反应或临床发现筛状瘢痕2.与PG有关的系统性疾病3.组织病理学(无菌性皮肤中性粒细胞浸润、混合型炎症、淋巴细胞性血管炎)4.疗效（系统性糖皮质激素治疗后迅速缓解）*注意：排他性诊断！本病应与缺血性溃疡、血管炎、感染、肿瘤、外伤等进行鉴别。四、诊断和鉴别诊断（一）支持治疗创面护理、镇痛，由于PG微外伤诱发，因此尽量避免清创手术。（二）外用强效激素皮疹严重，系统糖皮质激素和环孢素