2025 皮肤科大疱性表皮坏死松解症查房观察烦躁课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤科大疱性表皮坏死松解症查房观察烦躁课件01前言前言站在病房门口，我习惯性地深吸一口气——今天要查的是4床的小周，23岁的大疱性表皮坏死松解症（TEN）患者。记得三天前她被推进来的时候，全身80%的皮肤像被烫过的薄纸，轻轻一碰就大片剥脱，整个人蜷缩在担架上，眼睛因为疼痛和恐惧瞪得通红，嘴里反复呢喃“疼……我是不是要死了”。那场景至今让我胸口发闷——TEN，这个被称为“皮肤的海啸”的重症，不仅摧毁患者的体表屏障，更让身心都陷入绝境。而这三天里，最让我揪心的不是创面渗出的渗液，而是她越来越明显的烦躁：从最初攥着被单小声啜泣，到现在频繁挣扎着要拔输液管，甚至用未破损的手背拍打床栏。作为从业8年的皮肤科护士，我太清楚TEN患者的烦躁意味着什么——它可能是疼痛的“报警器”，是恐惧的“外显器”，更可能是病情恶化的“信号灯”。今天的查房，我们不仅要关注创面愈合，更要像剥洋葱一样，层层剥开“烦躁”背后的真相。02病例介绍病例介绍小周是上周三入院的。主因“全身红斑水疱伴疼痛5天，加重2天”就诊。追问病史，她10天前因感冒自行服用“复方氨酚烷胺片”，3天后胸背部出现散在红斑，当时以为是过敏，停药并口服氯雷他定，但皮疹2天内迅速扩散至四肢、头面，伴高热（39.2℃），水疱破溃后“皮肤像被揭下来一层”。入院时查体：体温38.7℃，心率120次/分（基线75次/分），呼吸26次/分（基线18次/分），血压95/60mmHg（基线110/70mmHg）；全身皮肤可见弥漫性红斑，表皮剥脱面积约82%（TBSA），以躯干、四肢伸侧为重，尼氏征（+），口腔、眼结膜、外阴黏膜均见糜烂渗液；创面渗液呈淡血性，局部可见黄色分泌物附着；患者意识清楚，但持续呻吟，频繁翻身，双手交替抓握床栏和护士手腕，诉“伤口火烧火燎地疼，心里像有蚂蚁爬”。病例介绍实验室检查：白细胞14.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞85%（↑），C反应蛋白89mg/L（↑）；白蛋白28g/L（↓）；电解质示血钾3.2mmol/L（↓）；肝肾功能未见明显异常。皮肤病理活检提示“表皮全层坏死，表皮下水疱形成”，符合TEN诊断。03护理评估护理评估要解决小周的烦躁，首先得“拆”开她的状态。我们从身体、心理、社会三个维度做了系统评估：身体评估——疼痛与不适的“风暴眼”皮肤完整性：82%体表面积剥脱，创面基底潮红，部分区域可见真皮层暴露，触之渗血；颈部、肘窝等褶皱部位因汗液浸渍，渗液量明显多于其他部位（每2小时渗液量约50ml）。疼痛评分：采用面部表情量表（FPS-R）评估，静息状态下评分6分（“很疼”），换药或移动时飙升至9分（“疼得厉害”）；患者描述“像被泼了辣椒水，又像有人用指甲抓肉”。生命体征：心率、呼吸持续高于基线，与疼痛程度呈正相关；血压偏低，考虑与创面渗液导致的血容量不足有关。黏膜受累：口腔黏膜糜烂覆盖白色假膜，进食时疼痛加剧（自述“喝口水都像吞玻璃渣”）；眼结膜充血，晨起分泌物黏连眼睑，睁眼困难。心理评估——恐惧与失控的“漩涡”情绪状态：入院时焦虑自评量表（GAD-7）评分18分（中重度焦虑），主诉“害怕创面好不了”“担心留疤”“怕拖累家人”；对治疗操作（如换药、抽血）存在条件反射性抗拒，表现为身体后缩、尖叫“别碰我”。认知偏差：因疼痛和信息缺失，错误认为“烦躁是病情恶化的表现”“医生护士没办法了”，导致情绪进一步紧张。社会支持——家属的“焦虑传导”小周母亲全程陪护，反复询问“会不会留后遗症”“大概要花多少钱”，说话时手指不停绞着衣角，甚至在护士站掉眼泪。这种“家属焦虑”反过来影响患者——有次换床单时，母亲脱口而出“这得多久才能好啊”，小周当场情绪崩溃，挣扎着要坐起来，导致创面摩擦出血。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出核心护理诊断：急性疼痛：与表皮剥脱、神经末梢暴露及黏膜损伤有关（依据：疼痛评分6-9分，烦躁、呻吟、生命体征波动）。皮肤完整性受损：与表皮坏死、水疱破溃有关（依据：82%体表面积剥脱，尼氏征阳性，创面渗液）。有感染的危险：与皮肤屏障破坏、低白蛋白血症及侵入性操作有关（依据：WBC、CRP升高，白蛋白28g/L，创面可见黄色分泌物）。焦虑：与疼痛、病情危重及对预后的不确定感有关（依据：GAD-7评分18分，情绪激动、抗拒治疗）。护理诊断潜在并发症：水电解质紊乱/低血容量性休克：与创面大量渗液、摄入不足有关（依据：血钾3.2mmol/L，血压95/60mmHg）。而所有问题的“显性出口”，正是患者的烦躁——它像一盏闪烁的警示灯，提示我们需同步处理生理痛苦与心理压力。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：72小时内将疼痛评分控制在4分以下（静息状态），烦躁频次减少50%；1周内创面渗液量减少，无新增感染灶；2周内焦虑评分降至10分以下（轻度焦虑）。具体措施紧扣“生理-心理-社会”三维，像织一张细密的网，托住小周的脆弱。镇痛与舒适管理——给烦躁“踩刹车”疼痛评估动态化：每2小时用FPS-R评估一次，记录疼痛与活动、换药、进食的时间关联；发现小周夜间12点后疼痛最剧烈（可能与迷走神经兴奋、痛阈降低有关），调整镇痛泵给药时间，夜间增加一次口服加巴喷丁（100mg）。01换药操作“温柔化”：提前30分钟予口服羟考酮（5mg），换药室温度调至28℃（避免冷刺激加重疼痛）；使用无菌生理盐水（37℃）冲洗创面（代替碘伏，减少化学刺激），采用“湿性愈合”理念，覆盖含银离子的藻酸盐敷料（吸收渗液同时抗菌），关节部位用硅胶泡沫敷料（减少摩擦）。02环境干预细节化：病床加用气垫床（压力35mmHg），每2小时轴线翻身（避免拖、拉动作）；用无菌纱布包裹床栏（防止抓握时擦伤）；播放小周喜欢的轻音乐（她入院时提过爱听周杰伦），音量控制在40分贝以下。03皮肤护理——为修复“搭支架”创面分区管理：躯干等大面积剥脱区用生物敷料（猪皮异种移植物）覆盖（减少暴露，促进肉芽生长）；褶皱部位（腋窝、腹股沟）用无菌纱布条隔开（避免渗液浸渍），每4小时检查一次湿度，渗液多时更换为含超吸收纤维的敷料。黏膜护理精细化：口腔用生理盐水+利多卡因（1:1）含漱（进食前10分钟），餐后用康复新液涂抹；眼结膜用生理盐水冲洗后涂红霉素眼膏（防止黏连）；外阴部用温水（38℃）棉球轻拭，保持干燥。营养支持强化：与营养科协作制定高蛋白饮食（每日1.5g/kg蛋白质），小周因口腔疼痛拒食，改为鼻饲（瑞代营养液50ml/h持续泵入），同时静脉补充人血白蛋白（10gqod），监测前白蛋白（目标≥150mg/L）。心理干预——帮情绪“找出口”建立“信任账户”：固定责任护士（就是我），每次操作前用“小周，我现在要给你换右上肢的敷料，会有点凉，但我动作很快，结束后给你擦下嘴唇好吗？”提前告知；她烦躁时不强行约束，而是握住她未破损的左手（虎口处还有小块完整皮肤），说“我知道你疼，我陪着你，我们数10个数，慢慢来”。认知行为干预：用图示法解释TEN的病程（“现在是急性期，就像台风天，但台风会过去，你的皮肤会像种子一样慢慢长出来”）；教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），烦躁时引导练习。家属同步辅导：单独和小周母亲沟通，教她“非语言支持”——比如用湿棉签湿润小周嘴唇、轻拍未受伤的肩膀，避免说“别闹了”“忍忍就好”，而是说“我知道你特别难受，我们一起加油”；母亲学会后，小周有次换药时主动说“妈，你握着我的手”，烦躁程度明显减轻。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TEN患者的烦躁可能是并发症的“先声”，我们像守夜人一样盯着这些“危险信号”：感染——烦躁的“隐形推手”观察要点：体温＞39℃或持续＞38.5℃超过48小时；创面分泌物变稠、呈黄绿色；外周血WBC＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L；小周曾有一天突然烦躁加剧，伴寒战，测体温39.5℃，查看创面发现右大腿敷料有脓性渗液（之前是淡血性），立即取分泌物培养（结果为金黄色葡萄球菌），调整抗生素为万古霉素（0.5gq8h）。护理对策：严格手卫生（接触患者前后用氯己定消毒液擦拭）；换药时遵循“从清洁区到感染区”顺序；限制探视（每日仅1名家属），家属需穿隔离衣、戴口罩帽子。低蛋白血症/电解质紊乱——烦躁的“能量缺口”观察要点：水肿（尤其是眼睑、下肢）、乏力加重；血钾＜3.5mmol/L时可出现肌无力、心律失常（小周曾因低钾出现室性早搏，表现为突然烦躁、说“心里发慌”）；血钠＜130mmol/L时可出现意识模糊（但小周意识清楚，以烦躁为主）。护理对策：每日监测电解质（前3天q12h，稳定后qd）；鼻饲液中添加钾镁制剂（如氯化钾缓释片1gtid）；静脉补钾时控制速度（＜1g/h），并告知患者“可能有点血管胀，是正常的”。低血容量性休克——烦躁的“终极警报”观察要点：血压＜90/60mmHg持续2小时；尿量＜0.5ml/kg/h；皮肤湿冷、花斑；小周入院第2天曾出现血压85/55mmHg，心率135次/分，烦躁到试图坐起，我们立即加快补液（乳酸林格液500ml/h），同时输注血浆200ml，3小时后血压回升至100/65mmHg，烦躁缓解。07健康教育健康教育随着小周病情逐渐稳定（入院第7天，创面渗液减少，新表皮开始从四肢远端“爬”出来），健康教育从“保命”转向“康复”，我们分阶段和她及家属“拉家常”：急性期（住院1-2周）：重点是“减少刺激，配合治疗”。告诉小周：“现在你的皮肤像刚发芽的嫩苗，不能碰水、不能摩擦，换药时虽然疼，但忍一忍，敷料就像小被子，保护苗苗长大。”教家属：“观察她的烦躁，如果突然更厉害，或者出现寒战、尿少，一定要马上叫护士。”恢复期（住院2周后）：重点是“促进修复，预防后遗症”。皮肤护理：“新长的皮肤很薄，像纸一样，穿纯棉宽松衣服（我们示范如何‘套头’避免摩擦）；洗澡用37℃温水，不用肥皂，轻轻拍干。”健康教育用药指导：“绝对不能再吃之前的感冒药（复方氨酚烷胺片），出院后还要记‘药物日记’，记录每次用的药和反应。”心理调适：“可能会留疤，但现在医学很发达，后期可以做激光修复；你这么年轻，恢复力强，我们科有个患者和你情况差不多，现在已经正常上班了。”出院前：给她一张“随访卡”，写着：“每周三上午找王主任复查（查血常规、肝肾功能、皮肤恢复情况）；如果出现皮疹、发热，立即来院；我的手机号也在上面，有问题随时发消息。”小周接过卡片时，手指轻轻摩挲上面的字，说：“谢谢你们，我现在没那么害怕了。”08总结总结站在今天的查房现场，小周靠在床头，右手背已经长出淡粉色的新生皮肤，正用左手轻轻摸着——这是她入院以来第一次主动触碰自己的身体。她的烦躁频率从每小时3-4次，降到了每天1-2次（主要