神经内科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（脑内出血）

神经内科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告出院前体检发现脑内出血1例死亡近年来随着老百姓生活水平不断提升，“三高”人群增加，自发性脑出血发病率呈逐年增高趋势。早期识别自发性脑出血患者的危险因素，对加强这类患者的诊治具有重要临床意义。下面就围绕1例自发性脑内出血病例，展开我的点滴思考：

1.病历资料

患者陈X，女性，52岁，农民，因“神经根型颈椎病”在我科住院治疗。既往高血压病史5年，平素不规律口服坎地沙坦酯、吲达帕胺片等药物，血压控制一般。入院查体：T:36.5℃,P:74次/分，R:19次/分，BP:140/100/mmhg。神清，精神一般，体型中等，查体合作。头颅大小正常无畸形，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏。颈肩部肌肉紧张，右侧肩背部压痛，C2-7右侧椎旁压痛，右肩关节活动度正常，右臂丛神经牵拉试验阳性。心肺腹检查阴性。NS未见明显异常。诊治经过：入科后完善检查，给予活血通络等药物治疗，配合**、推拿、磁热等对症处理。治疗1周后自觉颈椎病症状基本痊愈，要求出院。患者既往反复头晕，女儿要求母亲出院前检查头颅CT（权当健康体检），患者此时并无头痛、偏身活动不利等神经系统局灶症状，遂查头颅CT示：右侧脑室前角见斑片状高密度影，请结合临床和其他检查，除外脑出血。补充诊断：脑内出血。予沟通病情，调整为一级护理，予营养脑细胞、护胃、脱水降颅压等对症支持处理，5天后复查头颅CT示：1、右侧脑室前角见斑点状略高密度影，请结合临床，与老片比较，血肿大部分吸收好转。右侧基底节腔隙性脑梗死（陈旧性）。期间并未出现进展性加重情况。12天后再次复查头颅CT：右侧脑室前角旁脑出血吸收期改变。右侧基底节区腔隙性脑梗死。患者自觉恢复尚可，生命体征平稳后出院回家休养，随访1月一般情况良好。图片来源：123RF2.思考

2.1临床诊治患者，病史应当询问清楚。对于既往有头昏或头沉感觉者，应当考虑到以下几种常见原因：内科疾病、前庭疾病等。一般我们将头晕分为周围性头晕（包括良性位置性眩晕、梅尼埃病、中耳炎等）、中枢性头晕（包括脑出血、脑梗死、多发性硬化症等）、高血压病以及其他病因。切不可基于传统的病因学观念，错误地将医技检查结果（如颈椎影像等）与头晕（眩晕）的病因相关联。询问病史时注意头晕的伴随症状如呕吐、恶心、尿便感觉或活动异常，以及其他肢体活动或者感觉异常、心悸、胸闷、全身乏力等其伴随症状。询问每例患者既往病史供诊断参考。重视全面体格检查，辅以必要的影像学检查，切不可为了控制医药费，而忽略相关检查。

2.2本例患者治疗颈椎病期间，体检CT时发现脑内出血，患者自身并无明显头晕、头痛，无偏身活动不利等神经系统局灶症状，考虑是由于脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉，所以脑出血患者不出现头痛取决于出血部位。头痛并不是脑出血必有症状，深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙时常会出现头痛。故而对于既往高血压，未规律服药者，一旦出现头晕、头昏、头脑不清感时，切不可掉以轻心，存在侥幸心理，应当全面考虑，积极检查，排除隐患。

2.3自发性脑出血主要见于高血压患者，高血压是自发性脑出血的最主要的病因，因此，加强高血压病健康教育，定期测定血压，对于预防自发性脑出血的作用不可忽视。健康教育核心是教育人们树立健康意识，促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行

为生活方式。重点告知脑出血的相关知识，明确高血压控制对预防脑出血的重要性，做到定期复查、坚持正规服药，提高治疗依从性。

3.总结：临床工作后面临生动的临床病例，才是我们真正学习的开始，完善必要的临床技能和临床知识，增加足够的知识储备相当重要。对于有多重血管病危险因素的患者，一旦出现孤立性头晕症状，即应当即刻行影像学检查，避免