医疗机构感染控制规范

医疗机构感染控制规范一、概述

医疗机构感染控制是保障患者和医务人员安全、防止交叉感染的关键环节。本规范旨在建立科学、系统、有效的感染控制体系，通过标准化操作流程和严格管理措施，降低感染风险，提升医疗质量。规范涵盖感染源识别、传播途径阻断、防护措施实施、环境清洁消毒等方面，适用于各级各类医疗机构。

二、感染控制基本原则

（一）预防为主

1.建立主动监测机制，定期评估感染风险。

2.加强员工培训，提升手卫生依从性。

3.推行标准预防措施，覆盖所有诊疗活动。

（二）标准预防措施

1.手卫生：

-接触患者前后、无菌操作前必须洗手或使用含酒精手消毒剂。

-使用抗菌皂液和流动水，遵循“六步洗手法”。

2.个人防护装备（PPE）使用：

-根据暴露风险选择手套、口罩、护目镜、防护服等。

-使用后及时清洗或丢弃，避免交叉污染。

3.患者隔离：

-对疑似或确诊感染患者实施单间隔离或同类患者集中安置。

-遵循“接触隔离”“飞沫隔离”“空气隔离”分类管理。

（三）环境与设备管理

1.清洁消毒：

-疫区表面每日至少清洁消毒2次，高频接触物（如门把手、床栏）增加频次。

-使用符合标准的消毒剂，按说明配比和作用时间。

2.医疗废物处理：

-分类收集感染性废物，如手套、纱布等，装入专用包装袋。

-确保包装袋外观完好，标识清晰，封口严密。

三、重点环节感染控制

（一）诊疗操作规范

1.无菌操作：

-手术、穿刺等操作前30分钟停止室内活动，减少污染。

-灭菌器械需定期检测灭菌效果，记录监测数据。

2.呼吸系统防护：

-诊疗呼吸道疾病时，双方均需佩戴医用外科口罩或N95口罩。

-病房通风每日至少3次，每次不少于30分钟。

（二）患者转运管理

1.转运前准备：

-确认患者感染状态，准备相应的防护用具。

-使用负压救护车或加装防护隔断的转运工具。

2.转运中措施：

-限制人员陪同，避免无关人员暴露。

-转运后立即对车辆内外进行终末消毒。

（三）员工健康监测

1.入职筛查：

-新员工需进行传染病史和过敏史调查。

-每季度开展职业暴露风险评估。

2.疫情期间管理：

-每日监测员工体温及呼吸道症状，异常者立即隔离排查。

-提供免费流感疫苗接种，降低职业感染率。

四、监测与改进

（一）感染监测指标

1.每日统计感染发生率：如手术部位感染率（<1/1000手术例）、导尿管相关尿路感染（<3/1000导管日）。

2.定期分析数据，识别高风险科室或环节。

（二）持续改进机制

1.每季度召开感染控制委员会会议，评估措施效果。

2.对超标科室实施专项培训，如手卫生考核不合格者强制复训。

3.引入信息化管理系统，自动记录消毒剂余量、器械使用情况等数据。

五、培训与责任

（一）培训内容

1.新员工必修课：感染控制基本知识、标准预防操作。

2.高危岗位强化培训：如ICU、手术室人员需每年考核。

（二）责任划分

1.院长为感染控制第一责任人，分管领导每周巡查。

2.感染控制科负责制定制度、指导执行，对违规行为提出整改意见。

3.临床科室主任对本部门感染指标负责，如超标需公开说明原因。

本规范需根据国家最新指南及机构实际情况动态修订，确保感染防控体系持续有效运行。

三、重点环节感染控制（续）

（一）诊疗操作规范（续）

1.无菌操作：

(1)术前准备：

1.手术室空气洁净度需符合要求（如洁净手术部洁净度应达到百级或千级标准），术前30分钟关闭门窗、减少人员走动、开启空气净化设备，维持室内压力差。

2.手术团队成员进入洁净区前需更换洁净手术衣、戴好口罩和帽子，并进行规范手卫生。

3.对手术部位进行严格消毒：先用清洁剂彻底清洁皮肤，再用合适的消毒剂（如碘伏、氯己定等）进行消毒，遵循由内向外、由清洁区向污染区的原则，确保消毒范围足够大（例如，至少覆盖手术区域周围15cm），并等待消毒剂作用足够时间（通常需1-3分钟）。

4.消毒后可使用无菌屏障保护（如无菌巾单覆盖）。

(2)灭菌器械管理：

1.可重复使用器械需在清洁基础上进行高水平消毒或灭菌。热力灭菌（如压力蒸汽灭菌）是最常用方法，需确保参数符合规程（如温度121°C，压力15psi，作用时间根据器械类型和包装材质确定，如布类包裹器械通常需10-15分钟，金属器械可能需20-30分钟）。

2.灭菌过程需使用专用灭菌监测系统，包括物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（指示卡/带，显示是否达到灭菌条件）和生物监测（定期使用嗜热脂肪芽孢菌进行验证，确保灭菌效果能杀灭最难杀灭的微生物）。

3.灭菌包外需清晰标识灭菌日期、有效期、操作人员等信息，并按日期顺序存放在清洁、干燥、通风的环境中。

4.使用时检查包内外指示物是否正常，如发现异常立即停止使用。

(3)职业暴露后处理：

1.发生针刺伤或黏膜暴露时，立即用流动水和肥皂（或专用清洗剂）冲洗伤口至少15分钟，黏膜暴露需用生理盐水反复冲洗。

2.被污染的衣物应小心脱下，避免污染其他部位或他人，置于防水袋中送洗。

3.及时到指定的职业健康部门进行评估，记录暴露详情，并根据风险评估结果决定是否需要暴露后预防用药（如抗病毒药物）。

2.呼吸系统防护：

(1)适用场景：

1.接触疑似或确诊呼吸道传染病的患者时（如流感、COVID-19等）。

2.进行可能产生气溶胶的诊疗操作时（如吸痰、气管插管、支气管镜检查等）。

3.对免疫力低下患者进行操作时。

(2)防护等级与选择：

1.标准防护：至少佩戴医用外科口罩。

2.加强防护：佩戴医用防护口罩（N95或同等级别），配合护目镜或面屏，必要时佩戴防护面罩。

3.严密防护：在加强防护基础上，对飞沫传播风险极高的操作（如气管切开），需在负压隔离病房内进行，并考虑佩戴正压呼吸防护服。

(3)使用规范：

1.佩戴前检查口罩/防护面罩是否完好、有无污损，系带是否松紧适宜。

2.佩戴后避免触摸口罩外侧，不要调整耳带或头带。

3.口罩潮湿或污染后（如呼吸阻力明显增加）应立即更换。

4.取下口罩时，注意避免污染面部和手部，从耳后或头部取下，放入指定医疗废物袋中。

5.使用后的护目镜、面屏需使用合适的消毒剂进行清洁消毒，或视为一次性用品处理。

（二）患者转运管理（续）

1.转运前准备：

(1)评估与计划：

1.接到转运需求时，接收科室需告知转运科目的患者病情、感染状态（如是否发热、咳嗽、疑似/确诊传染病等）、所需特殊设备（如呼吸机、心电监护仪）。

2.转运团队需根据患者风险等级准备相应的防护用品清单（见下文清单示例），并确认转运工具已配备必要的消毒设施或防护装置。

3.如患者可能产生气溶胶，优先选择负压救护车；若无负压车，则使用普通救护车，但需加装可重复使用的防护隔断（如透明一次性隔断），并确保通风良好。

(2)防护用品清单（示例）：

转运人员（根据风险等级佩戴相应PPE）：

医用外科口罩/医防护口罩（N95）

医护人员手套（一次性）

护目镜/面屏

防护服/医用一次性防护服

帽子

患者用品：

口罩（根据病情选择医用外科或医用防护）

氧气装置（如需）

监护仪连接线

环境防护：

一次性床单/防护垫

医用垃圾袋

消毒剂（如500mg/L含氯消毒液或符合标准的消毒湿巾）

护目镜/面屏（供患者或家属在必要时使用）

防护口罩（供陪同家属在必要时使用，需提前告知并指导佩戴）

(3)人员安排：

1.至少安排2名工作人员进行转运，其中至少1名具备临床监护能力。

2.确认患者已知晓转运计划，并尽量安排病情相对稳定的时段进行。

2.转运中措施：

(1)环境控制：

1.转运过程中尽量减少人员走动，关闭非必要的门窗。

2.如使用负压救护车，需确保负压系统正常运行，维持病房内相对负压。

3.如使用普通救护车加隔断，需确保隔断密封良好。

(2)患者监护与护理：

1.密切监测患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）。

2.保持患者呼吸道通畅，必要时进行吸痰。

3.严格执行手卫生，接触患者前后、处理污染物后必须洗手或使用手消毒剂。

(3)防护用品使用：

1.所有转运人员必须按规定佩戴和使用防护用品。

2.转运过程中避免与患者近距离接触，避免触摸患者口鼻眼等黏膜部位。

3.如需进行非必要操作（如测量体温、更换液体），需在最大程度防护下进行，并操作后立即更换手套、消毒双手。

(4)呕吐/分泌物处理：

1.如患者发生呕吐或分泌物泄漏，立即用吸水性好的材料（如一次性床单、布块）覆盖污染物，避免直接接触。

2.用适量消毒剂（如500mg/L含氯消毒液）喷洒在覆盖物上，作用30分钟后，小心移除覆盖物，放入双层医疗废物袋中封口。

3.对污染区域进行彻底消毒，包括地面和墙壁表面。

3.转运后处理：

(1)转运工具消毒：

1.转运结束后，立即对救护车内部进行消毒。优先使用紫外线消毒灯照射（距离消毒物1-1.5米，照射时间不少于30分钟），或使用消毒湿巾/喷雾器对高频接触表面（门把手、车窗把手、监护仪按钮、座椅等）进行擦拭消毒（使用有效浓度消毒剂，作用时间按说明）。

2.对患者接触过的床单、衣物等一次性物品，按规定分类收集并丢弃。

3.空气消毒：对负压救护车，需等空气压力恢复正常后关闭负压系统；对普通救护车，可考虑使用空气净化器或开窗通风一段时间。

(2)人员处理：

1.转运人员脱去防护用品，按规范流程进行手卫生。

2.脱掉外层衣物和手套后，再次进行手卫生。

3.如有体液污染，需及时清洗。

4.对防护用品进行分类处理，一次性用品直接丢弃；可重复使用的物品（如护目镜、面屏）需先清洁，再用消毒剂消毒，晾干备用。

(3)记录与报告：

1.完善转运记录，包括转运时间、路线、患者情况、防护措施执行情况、消毒情况等。

2.如转运过程中发生意外情况（如患者病情加重、防护用品损坏），需立即报告并记录。

（三）员工健康监测（续）

1.入职筛查：

(1)健康档案建立：新员工入职时，需提供健康证明，并建立个人健康档案，内容包括基础病史、过敏史、传染病疫苗接种史等。

(2)体检要求：进行岗前体检，项目应涵盖血常规、肝肾功能、胸部X光等，重点排查可能影响职业暴露风险评估的疾病（如活动性结核病、病毒性肝炎等）。体检标准参照行业通用标准执行。

(3)职业风险评估：根据员工岗位（如是否接触血液、体液、分泌物，是否频繁进行侵入性操作等），进行职业暴露风险评估，并向员工说明风险等级及相应的防护要求。

2.疫情期间管理：

(1)日常监测：建立每日晨检制度，员工需自述有无发热（体温≥37.3°C）、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、嗅觉/味觉减退等呼吸道症状。如有异常，应主动报告并按指引就医或隔离。

(2)症状追踪与隔离：一旦出现疑似症状，立即启动应急预案。人力资源部门与合作科室协作，追踪员工接触史，对确诊或高度疑似感染员工，根据病情严重程度，安排居家隔离或医院隔离治疗。期间不得返回工作岗位。

(3)抗原/核酸检测：根据机构政策或社区要求，对有症状员工或密切接触者进行抗原或核酸检测。结果阳性者按传染病管理流程处理。

(4)心理支持：关注员工心理健康，提供心理咨询热线或EAP（员工援助计划）服务，缓解疫情带来的焦虑和压力。

(5)疫苗接种推动：在符合规定的前提下，鼓励员工接种流感、肺炎等疫苗，提升个体免疫力，降低感染风险。可定期组织疫苗接种信息宣讲或提供便利接种服务。

四、监测与改进（续）

（一）感染监测指标（续）

1.核心指标（示例）：

手术部位感染（SSI）：如手术切口感染率（按清洁/清洁-污染/污染/感染风险分类计算，如清洁手术<1/1000手术例）、导管相关血流感染（CRABSI）发生率（如中心静脉导管相关血流感染<3/1000导管日）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（如导管留置>1天患者CAUTI<3/1000导管日）、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率（如机械通气>48小时患者VAP<5/1000机械通气日）。

多重耐药菌（MDRO）感染/定植监测：如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等的检出率和感染率。

医院获得性感染（HAI）总发生率：按照国家或行业标准定义的HAI诊断标准进行统计。

院感发生率：全院所有住院患者感染的发生率。

手卫生依从性：通过现场观察、暗访等方式监测医务人员手卫生执行情况。

2.监测频率与方式：

每日/每周监测手卫生依从性、环境消毒记录等。

每月/每季度统计分析SSI、HAI等数据。

每半年/年度进行MDRO监测总结和趋势分析。

定期（如每季度）开展目标性监测，如对特定科室（如ICU、手术室）或特定操作（如导管插入）进行深入分析。

（二）持续改进机制（续）

1.数据分析与反馈：

感染控制委员会（或类似机构）定期（如每月）召开会议，听取各科室汇报感染监测数据，分析超标的趋势和原因。

使用图表（如趋势图、柱状图）直观展示数据变化，识别高风险环节或科室。

将分析结果向科室负责人和全体员工反馈，明确改进方向。

2.针对性干预措施：

针对手卫生依从性低：在科室门口、治疗车旁、手卫生设施旁张贴醒目提示牌；开展短期手卫生竞赛或知识竞赛；增加手卫生设施的可用性和便利性（如增加速干手消毒剂配备点）；对依从性持续低下的科室进行专项指导和督导。

针对特定部位感染高发：如手术部位感染率升高，需回顾手术流程、无菌技术执行情况、术前准备、缝合技术等，查找薄弱环节并组织专项培训和改进。如CRABSI高发，需强化导管插入时的无菌操作（如使用最大无菌屏障）、导管维护、非必要尽早拔管等。

针对MDRO传播：对MDRO感染/定植患者实施接触隔离；加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面；对相关科室人员进行MDRO传播途径和隔离措施再培训；开展环境中的MDRO监测。

3.质量改进工具应用：

鼓励或要求科室应用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环、根本原因分析（RCA）、五why分析法等质量管理工具来解决感染控制问题。

开展案例分享会，让成功改进的科室分享经验。

4.信息系统支持：

逐步完善感染监测信息系统，实现数据的自动采集、统计和分析，提高效率和准确性。

建立电子化台账，记录手卫生监测、消毒灭菌监测、职业暴露登记等信息，便于追溯和审核。

五、培训与责任（续）

（一）培训内容（续）

1.入职培训：新入职员工（包括医生、护士、技师、行政人员等）必须接受基础的感染控制知识和技能培训，内容包括：标准预防原则、手卫生方法、个人防护用品（PPE）的选择和使用、消毒灭菌基本知识、医疗废物分类与处理、职业暴露应急处理流程等。考核合格后方可上岗。

2.在岗培训：

年度培训：每年对所有员工进行更新培训，重点讲解最新的感染控制指南、政策、本机构制度的修订内容。形式可包括讲座、视频学习、在线测试等。

专项培训：针对高风险岗位或新开展的技术操作，进行专项培训。例如：

手术室人员：手术部位感染预防、无菌技术强化、PPE穿脱规范等。

气管插管团队：困难气道处理、呼吸机相关性肺炎预防（VAP预防）策略等。

消毒供应中心人员：器械清洗消毒灭菌流程、灭菌监测、职业暴露防护等。

新员工/实习生：岗前强化培训，强调手卫生、PPE等基本要求。

3.培训效果评估：

通过笔试、操作考核、现场观察等方式评估培训效果。

收集员工培训反馈，不断优化培训内容和形式。

将培训考核结果纳入员工绩效评估或继续教育学分管理。

（二）责任划分（续）

1.院级领导责任：

院长为感染控制工作的第一责任人，对全院的感染防控工作负总责。

院长需定期听取感染控制委员会的工作汇报，审批感染控制相关预算（如防护用品、消毒剂、培训等）。

督促各部门落实感染控制规章制度，对重大感染事件负领导责任。

2.感染控制部门（科/专职人员）职责：

负责制定、修订和解释本机构的感染控制规章制度、操作规程。

负责感染指标的监测、分析和反馈，评估防控措施效果。

负责组织开展全员感染控制培训、指导和考核。

负责对医疗废物进行管理和指导。

负责职业暴露的预防、登记、处理和咨询。

负责对科室感染控制工作进行督导、检查和现场指导。

负责参与感染暴发或重大疫情的调查和控制工作。

负责与外部机构（如公共卫生部门）就感染控制工作进行沟通协调。

3.科室负责人（主任/护士长）职责：

为本科室感染控制工作第一责任人，对本科室感染防控工作负全面责任。

负责组织本科室人员学习并执行感染控制规章制度。

负责本科室感染指标的监测和上报，分析本科室感染问题，并组织实施改进措施。

负责本科室手卫生、消毒隔离、职业暴露等工作的日常管理和监督。

负责本科室员工感染控制相关培训的组织和实施。

负责及时上报本科室发生的感染事件或疑似感染暴发。

负责合理使用防护用品和消毒剂，确保护理安全。

4.全体员工责任：

每位员工都有遵守感染控制规章制度、执行标准预防措施的义务。

必须按要求参加感染控制培训，掌握相关知识和技能。

在工作中必须严格遵守手卫生、消毒隔离、个人防护等要求。

有责任及时报告工作中发现的感染控制隐患或问题。

发生职业暴露后，有责任及时报告并采取补救措施。

有责任参与感染控制相关的持续改进活动。

本规范的实施需要全院员工的共同努力和持续监督，通过不断完善管理体系和操作流程，最大限度地降低医院感染风险，保障医疗安全。

一、概述

医疗机构感染控制是保障患者和医务人员安全、防止交叉感染的关键环节。本规范旨在建立科学、系统、有效的感染控制体系，通过标准化操作流程和严格管理措施，降低感染风险，提升医疗质量。规范涵盖感染源识别、传播途径阻断、防护措施实施、环境清洁消毒等方面，适用于各级各类医疗机构。

二、感染控制基本原则

（一）预防为主

1.建立主动监测机制，定期评估感染风险。

2.加强员工培训，提升手卫生依从性。

3.推行标准预防措施，覆盖所有诊疗活动。

（二）标准预防措施

1.手卫生：

-接触患者前后、无菌操作前必须洗手或使用含酒精手消毒剂。

-使用抗菌皂液和流动水，遵循“六步洗手法”。

2.个人防护装备（PPE）使用：

-根据暴露风险选择手套、口罩、护目镜、防护服等。

-使用后及时清洗或丢弃，避免交叉污染。

3.患者隔离：

-对疑似或确诊感染患者实施单间隔离或同类患者集中安置。

-遵循“接触隔离”“飞沫隔离”“空气隔离”分类管理。

（三）环境与设备管理

1.清洁消毒：

-疫区表面每日至少清洁消毒2次，高频接触物（如门把手、床栏）增加频次。

-使用符合标准的消毒剂，按说明配比和作用时间。

2.医疗废物处理：

-分类收集感染性废物，如手套、纱布等，装入专用包装袋。

-确保包装袋外观完好，标识清晰，封口严密。

三、重点环节感染控制

（一）诊疗操作规范

1.无菌操作：

-手术、穿刺等操作前30分钟停止室内活动，减少污染。

-灭菌器械需定期检测灭菌效果，记录监测数据。

2.呼吸系统防护：

-诊疗呼吸道疾病时，双方均需佩戴医用外科口罩或N95口罩。

-病房通风每日至少3次，每次不少于30分钟。

（二）患者转运管理

1.转运前准备：

-确认患者感染状态，准备相应的防护用具。

-使用负压救护车或加装防护隔断的转运工具。

2.转运中措施：

-限制人员陪同，避免无关人员暴露。

-转运后立即对车辆内外进行终末消毒。

（三）员工健康监测

1.入职筛查：

-新员工需进行传染病史和过敏史调查。

-每季度开展职业暴露风险评估。

2.疫情期间管理：

-每日监测员工体温及呼吸道症状，异常者立即隔离排查。

-提供免费流感疫苗接种，降低职业感染率。

四、监测与改进

（一）感染监测指标

1.每日统计感染发生率：如手术部位感染率（<1/1000手术例）、导尿管相关尿路感染（<3/1000导管日）。

2.定期分析数据，识别高风险科室或环节。

（二）持续改进机制

1.每季度召开感染控制委员会会议，评估措施效果。

2.对超标科室实施专项培训，如手卫生考核不合格者强制复训。

3.引入信息化管理系统，自动记录消毒剂余量、器械使用情况等数据。

五、培训与责任

（一）培训内容

1.新员工必修课：感染控制基本知识、标准预防操作。

2.高危岗位强化培训：如ICU、手术室人员需每年考核。

（二）责任划分

1.院长为感染控制第一责任人，分管领导每周巡查。

2.感染控制科负责制定制度、指导执行，对违规行为提出整改意见。

3.临床科室主任对本部门感染指标负责，如超标需公开说明原因。

本规范需根据国家最新指南及机构实际情况动态修订，确保感染防控体系持续有效运行。

三、重点环节感染控制（续）

（一）诊疗操作规范（续）

1.无菌操作：

(1)术前准备：

1.手术室空气洁净度需符合要求（如洁净手术部洁净度应达到百级或千级标准），术前30分钟关闭门窗、减少人员走动、开启空气净化设备，维持室内压力差。

2.手术团队成员进入洁净区前需更换洁净手术衣、戴好口罩和帽子，并进行规范手卫生。

3.对手术部位进行严格消毒：先用清洁剂彻底清洁皮肤，再用合适的消毒剂（如碘伏、氯己定等）进行消毒，遵循由内向外、由清洁区向污染区的原则，确保消毒范围足够大（例如，至少覆盖手术区域周围15cm），并等待消毒剂作用足够时间（通常需1-3分钟）。

4.消毒后可使用无菌屏障保护（如无菌巾单覆盖）。

(2)灭菌器械管理：

1.可重复使用器械需在清洁基础上进行高水平消毒或灭菌。热力灭菌（如压力蒸汽灭菌）是最常用方法，需确保参数符合规程（如温度121°C，压力15psi，作用时间根据器械类型和包装材质确定，如布类包裹器械通常需10-15分钟，金属器械可能需20-30分钟）。

2.灭菌过程需使用专用灭菌监测系统，包括物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（指示卡/带，显示是否达到灭菌条件）和生物监测（定期使用嗜热脂肪芽孢菌进行验证，确保灭菌效果能杀灭最难杀灭的微生物）。

3.灭菌包外需清晰标识灭菌日期、有效期、操作人员等信息，并按日期顺序存放在清洁、干燥、通风的环境中。

4.使用时检查包内外指示物是否正常，如发现异常立即停止使用。

(3)职业暴露后处理：

1.发生针刺伤或黏膜暴露时，立即用流动水和肥皂（或专用清洗剂）冲洗伤口至少15分钟，黏膜暴露需用生理盐水反复冲洗。

2.被污染的衣物应小心脱下，避免污染其他部位或他人，置于防水袋中送洗。

3.及时到指定的职业健康部门进行评估，记录暴露详情，并根据风险评估结果决定是否需要暴露后预防用药（如抗病毒药物）。

2.呼吸系统防护：

(1)适用场景：

1.接触疑似或确诊呼吸道传染病的患者时（如流感、COVID-19等）。

2.进行可能产生气溶胶的诊疗操作时（如吸痰、气管插管、支气管镜检查等）。

3.对免疫力低下患者进行操作时。

(2)防护等级与选择：

1.标准防护：至少佩戴医用外科口罩。

2.加强防护：佩戴医用防护口罩（N95或同等级别），配合护目镜或面屏，必要时佩戴防护面罩。

3.严密防护：在加强防护基础上，对飞沫传播风险极高的操作（如气管切开），需在负压隔离病房内进行，并考虑佩戴正压呼吸防护服。

(3)使用规范：

1.佩戴前检查口罩/防护面罩是否完好、有无污损，系带是否松紧适宜。

2.佩戴后避免触摸口罩外侧，不要调整耳带或头带。

3.口罩潮湿或污染后（如呼吸阻力明显增加）应立即更换。

4.取下口罩时，注意避免污染面部和手部，从耳后或头部取下，放入指定医疗废物袋中。

5.使用后的护目镜、面屏需使用合适的消毒剂进行清洁消毒，或视为一次性用品处理。

（二）患者转运管理（续）

1.转运前准备：

(1)评估与计划：

1.接到转运需求时，接收科室需告知转运科目的患者病情、感染状态（如是否发热、咳嗽、疑似/确诊传染病等）、所需特殊设备（如呼吸机、心电监护仪）。

2.转运团队需根据患者风险等级准备相应的防护用品清单（见下文清单示例），并确认转运工具已配备必要的消毒设施或防护装置。

3.如患者可能产生气溶胶，优先选择负压救护车；若无负压车，则使用普通救护车，但需加装可重复使用的防护隔断（如透明一次性隔断），并确保通风良好。

(2)防护用品清单（示例）：

转运人员（根据风险等级佩戴相应PPE）：

医用外科口罩/医防护口罩（N95）

医护人员手套（一次性）

护目镜/面屏

防护服/医用一次性防护服

帽子

患者用品：

口罩（根据病情选择医用外科或医用防护）

氧气装置（如需）

监护仪连接线

环境防护：

一次性床单/防护垫

医用垃圾袋

消毒剂（如500mg/L含氯消毒液或符合标准的消毒湿巾）

护目镜/面屏（供患者或家属在必要时使用）

防护口罩（供陪同家属在必要时使用，需提前告知并指导佩戴）

(3)人员安排：

1.至少安排2名工作人员进行转运，其中至少1名具备临床监护能力。

2.确认患者已知晓转运计划，并尽量安排病情相对稳定的时段进行。

2.转运中措施：

(1)环境控制：

1.转运过程中尽量减少人员走动，关闭非必要的门窗。

2.如使用负压救护车，需确保负压系统正常运行，维持病房内相对负压。

3.如使用普通救护车加隔断，需确保隔断密封良好。

(2)患者监护与护理：

1.密切监测患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）。

2.保持患者呼吸道通畅，必要时进行吸痰。

3.严格执行手卫生，接触患者前后、处理污染物后必须洗手或使用手消毒剂。

(3)防护用品使用：

1.所有转运人员必须按规定佩戴和使用防护用品。

2.转运过程中避免与患者近距离接触，避免触摸患者口鼻眼等黏膜部位。

3.如需进行非必要操作（如测量体温、更换液体），需在最大程度防护下进行，并操作后立即更换手套、消毒双手。

(4)呕吐/分泌物处理：

1.如患者发生呕吐或分泌物泄漏，立即用吸水性好的材料（如一次性床单、布块）覆盖污染物，避免直接接触。

2.用适量消毒剂（如500mg/L含氯消毒液）喷洒在覆盖物上，作用30分钟后，小心移除覆盖物，放入双层医疗废物袋中封口。

3.对污染区域进行彻底消毒，包括地面和墙壁表面。

3.转运后处理：

(1)转运工具消毒：

1.转运结束后，立即对救护车内部进行消毒。优先使用紫外线消毒灯照射（距离消毒物1-1.5米，照射时间不少于30分钟），或使用消毒湿巾/喷雾器对高频接触表面（门把手、车窗把手、监护仪按钮、座椅等）进行擦拭消毒（使用有效浓度消毒剂，作用时间按说明）。

2.对患者接触过的床单、衣物等一次性物品，按规定分类收集并丢弃。

3.空气消毒：对负压救护车，需等空气压力恢复正常后关闭负压系统；对普通救护车，可考虑使用空气净化器或开窗通风一段时间。

(2)人员处理：

1.转运人员脱去防护用品，按规范流程进行手卫生。

2.脱掉外层衣物和手套后，再次进行手卫生。

3.如有体液污染，需及时清洗。

4.对防护用品进行分类处理，一次性用品直接丢弃；可重复使用的物品（如护目镜、面屏）需先清洁，再用消毒剂消毒，晾干备用。

(3)记录与报告：

1.完善转运记录，包括转运时间、路线、患者情况、防护措施执行情况、消毒情况等。

2.如转运过程中发生意外情况（如患者病情加重、防护用品损坏），需立即报告并记录。

（三）员工健康监测（续）

1.入职筛查：

(1)健康档案建立：新员工入职时，需提供健康证明，并建立个人健康档案，内容包括基础病史、过敏史、传染病疫苗接种史等。

(2)体检要求：进行岗前体检，项目应涵盖血常规、肝肾功能、胸部X光等，重点排查可能影响职业暴露风险评估的疾病（如活动性结核病、病毒性肝炎等）。体检标准参照行业通用标准执行。

(3)职业风险评估：根据员工岗位（如是否接触血液、体液、分泌物，是否频繁进行侵入性操作等），进行职业暴露风险评估，并向员工说明风险等级及相应的防护要求。

2.疫情期间管理：

(1)日常监测：建立每日晨检制度，员工需自述有无发热（体温≥37.3°C）、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、嗅觉/味觉减退等呼吸道症状。如有异常，应主动报告并按指引就医或隔离。

(2)症状追踪与隔离：一旦出现疑似症状，立即启动应急预案。人力资源部门与合作科室协作，追踪员工接触史，对确诊或高度疑似感染员工，根据病情严重程度，安排居家隔离或医院隔离治疗。期间不得返回工作岗位。

(3)抗原/核酸检测：根据机构政策或社区要求，对有症状员工或密切接触者进行抗原或核酸检测。结果阳性者按传染病管理流程处理。

(4)心理支持：关注员工心理健康，提供心理咨询热线或EAP（员工援助计划）服务，缓解疫情带来的焦虑和压力。

(5)疫苗接种推动：在符合规定的前提下，鼓励员工接种流感、肺炎等疫苗，提升个体免疫力，降低感染风险。可定期组织疫苗接种信息宣讲或提供便利接种服务。

四、监测与改进（续）

（一）感染监测指标（续）

1.核心指标（示例）：

手术部位感染（SSI）：如手术切口感染率（按清洁/清洁-污染/污染/感染风险分类计算，如清洁手术<1/1000手术例）、导管相关血流感染（CRABSI）发生率（如中心静脉导管相关血流感染<3/1000导管日）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（如导管留置>1天患者CAUTI<3/1000导管日）、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率（如机械通气>48小时患者VAP<5/1000机械通气日）。

多重耐药菌（MDRO）感染/定植监测：如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等的检出率和感染率。

医院获得性感染（HAI）总发生率：按照国家或行业标准定义的HAI诊断标准进行统计。

院感发生率：全院所有住院患者感染的发生率。

手卫生依从性：通过现场观察、暗访等方式监测医务人员手卫生执行情况。

2.监测频率与方式：

每日/每周监测手卫生依从性、环境消毒记录等。

每月/每季度统计分析SSI、HAI等数据。

每半年/年度进行MDRO监测总结和趋势分析。

定期（如每季度）开展目标性监测，如对特定科室（如ICU、手术室）或特定操作（如导管插入）进行深入分析。

（二）持续改进机制（续）

1.数据分析与反馈：

感染控制委员会（或类似机构）定期（如每月）召开会议，听取各科室汇报感染监测数据，分析超标的趋势和原因。

使用图表（如趋势图、柱状图）直观展示数据变化，识别高风险环节或科室。

将分析结果向科室负责人和全体员工反馈，明确改进方向。

2.针对性干预措施：

针对手卫生依从性低：在科室门口、治疗车旁、手卫生设施旁张贴醒目提示牌；开展短期手卫生竞赛或知识竞赛；增加手卫生设施的可用性和便利性（如增加速干手消毒剂配备点）；对依从性持续低下的科室进行专项指导和督导。

针对特定部位感染高发：如手术部位感染率升高，需回顾手术流程、无菌技术执行情况、术前准备、缝合技术等，查找薄弱环节并组织专项培训和改进。如CRABSI高发，需强化导管插入时的无菌操作（如使用最大无菌屏障）、导管维护、非必要尽早拔管等。

针对MDRO传播：对MDRO感染/定植患者实施接触隔离；加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面；对相关科室人员进行MDRO传播途径和隔离措施再培训；开展环境中的MDRO监测。

3.质量改进工具应用：

鼓励或要求科室应用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环、根本原因分析（RCA）、五why分析法等质量管理工